Anda di halaman 1dari 7

PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

dr. Claudia Vallerine


Dokter Intermship RSUD Tc Hillers, Maumere, Kab. Sikka, NTT

SURVEY PRIMER
Pediatric Assesmnet Triangle
a. Appearance
Tonus

: eutoni

Interactiveness

: kompos mentis, terdapat interaksi antara anak dengan lingkungan


sekitar berupa pandangan mata dan tangisan. Pasien tampak sesak
namun masih dapat berespon terhadap rangsang verbal

Consolability

: tidak dapat dinilai

Look

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Speech

: menangis lemah (grunting)

b. Work of Breathing
Napas spontan, sangat cepat dan dangkal, frekuensi 50x/menit, retraksi (+), napas cuping
hidung (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+), tidak terdengar mengi atau stridor.
c. Circulation to Skin
Pucat (-), mottling (-), sianosis (-). Mata tidak tampak cekung, bibir tidak tampak kering.
ABCDE
a. Evaluasi Tanda Vital
Tek Darah

:-

Nadi

: 160x/menit, reguler, kuat

Napas

: 55 x/menit

Suhu

:38,1C

b. Penilaian Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas, mengi atau stridor.
c. Penilaian Pernafasan : Napas spontan, sangat cepat & dangkal, frekuensi 50x/menit,
terdapat retraksi atau penggunaan otot bantu napas.
d. Penilaian Sirkulasi : Akral hangat, sianosis (-), frekuensi nadi 160x/menit, regular, kuat, isi
cukup, CRT < 2
e. Penilaian Disability : GCS 15, tampak sesak, berespon terhadap rangsang verbal
f. Penilaian Exposure : jejas (-)

EVALUASI MASALAH
Sesak nafas, demam
TATALAKSANA AWAL
-

Pemberian oksigen nasal kanul 0,5 liter per menit


Pemantauan keadaan umum, tanda vital

SURVEY SEKUNDER
IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. M

Usia

: 4 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:Desa Liwukeo

Agama

: Katolik

Pembiayaan

:SKTM

Tanggal MRS

:30 September 2014

ANAMNESIS
(Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien)
Keluhan Utama
Pasien sesak nafas yang semakin memberat sejak satu hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dua minggu SMRS, pasien mengalami batuk pilek. Keluhan batuk pilek disertai
dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Tidak ada muntah ataupun mencret. Ibu pasien
membeli obat warung untuk keluhan batuk pilek serta panasnya. Dikatakan keluhan sedikit
membaik. Pasien minum ASI kuat.
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami keluhan yang sama.
Pasien masih batuk pilek dan badan hangat. Pasien sudah mulai sesak nafas dan gelisah
terutama bila tidur. Pasien masih dapat minum ASI namun lebih sedikit dari biasanya. Namun,
ibu pasien tidak membawa pasien ke Puskesmas ataupun pelayanan kesehatan terdekat.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sesak nafas, panas padan tinggi,
tangisan lemah dan sedikit minum ASI. Akhirnya, ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD
Tc Hillers.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah dirawat di rumah sakit. Penyakit asma dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa dalam rumah disangkal.
Riwayat Kehamilan
Pasien anak ke-1. Demam dan penyakit berat saat hamil disangkal.Ibu kontrol kehamilan
teratur selama hamil di posyandu.
RIwayat Kelahiran
Pasien lahir saat usia kehamilan cukup bulan dengan pertolongan bidan, lahir normal, langsung
menangis, tidak biru dan tidak kuning. Berat lahir 3000 gram, panjang 47 cm. Warna cairan
ketuban tidak diingat ibu pasien.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien teratur dibawa ke posyandu setiap bulan. Tumbuh kembang sesuai dengan anak
seusianya.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar yang telah diberikan : Hep-B saat lahir, BCG, DPT-1&2 dan Polio-1&2
Riwayat Nutrisi
Pasien saat ini mengkonsumsi ASI. Tidak ada makanan lain selain ASI. Isapan ASI dinilai baik
dan kuat menurut ibu pasien.

PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan Antropometri
BB : 4,2 kg , Panjang Badan tidak diukur karena tidak ada alat di IGD.

Tanda Vital
Kesadaran

:kompos mentis

Frek. Nadi

: 160x/menit, isi cukup, reguler

Frek. Napas

: 50x/menit

Suhu

: 38,10C

Status Generalis
Kulit

: turgor baik

Kepala

: tidak didapatkan deformitas atau jejas

Mata

: isokor, reflex cahaya +/+, anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga

: tidak didapatkan deformitas

Hidung

: tidak didapatkan deformitas, napas cuping hidung +/+

Tenggorokan : mukosa mulut lembab, tonsil & faring normal


Leher

:pembesaran KGB (-), trakea intak di tengah

Paru

:
Ins

: pergerakan dada simetris kanan & kiri, retraksi (+)

Aus

: vesikuler/vesikuler, ronki +/+, wheezing -/-

Jantung

: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: supel, retraksi epigastrik (+), hati & limpat tidak teraba, timpani (+), bising usus
normal

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2, sianosis -

DAFTAR MASALAH
Bronkopneumonia Berat
PENGKAJIAN
Ketika pasien datang ke IGD, dilakukan triase untuk mengidentifikasi adanya tanda
kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS), tanda prioritas (PRIORITY SIGNS), atau tanda tanpa
kegawatdaruratan maupun prioritas (kasus NON-URGENT).
Tanda kegawatdaruratan dinilai dengan konsep ABCD (Airway-Breathing-CirculationDehydration). Pada pasien ini tidak ada masalah pada jalan napas (airway clear), tidak ada
masalah sirkulasi walaupun nadi cepat tetapi kuat, tidak terdapat tanda dehidrasi, namun
terdapat masalah pernapasan (respiratory distress) yang ditandai dengan napas cepat disertai

dengan merintih dan adanya bantuan otot-otot pernapasan (retraksi dada dan epigastrik).
Dengan demikian, terdapat tanda kegawatdaruratan pada pasien ini.
Tanda prioritas dilihat dengan konsep 4T3PR MOB yaitu tiny baby (bayi kecil<2 bulan),
temperature (anak sangat panas), trauma, trismus, pallor (sangat pucat), poisoning (keracunan),
pain (nyeri hebat), respiratory distress (distress pernapasan), restless, irritable or lethargic
(gelisah, mudah marah, lemah), referral (rujukan segera), malnutrition (gizi buruk), oedema
(edema kedua punggung kaki), burns (luka bakar luas). Pada pasien ini terdapat tanda prioritas
yaitu anak sangat panas dan adanya distress pernapasan, sehingga pasien ini mendapatkan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera.
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah pemberian oksigen dengan menggunakan nasal
prongs (kanul hidung) 0,5 liter/menit. Pemberian oksigen dimulai 0,2-4 liter/menit sesuai
dengan usia. Pada bayi muda biasanya diberikan 0,5 liter/menit untuk memberikan kadar
oksigen inspirasi 30-35%. Pemberian oksigen sebaiknya dipandu dengan pulse oxymetry bila
tersedia. Namun pada kasus ini, tidak tersedia pulse oxymetry sehingga disesuaikan dengan
kondisi klinis pasien.
Setelah penatalaksanaan awal, kita tentukan penyebab/masalah yang mendasarinya agar
dapat memberikan tatalaksana yang tepat.
Pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri, dimana sebagian besar episode
yang serius disebabkan oleh bakteri. Pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia sangat
berat, pneumonia berat, pneumonia dan bukan pneumonia, berdasarkan ada tidaknya tanda
bahay, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan frekuensi napas dan dengan pengobatan
yang spesifik untuk masing-masing derajat penyakit.
Pneumonia berat didiagnosis berdasarkan adanya batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah
minimal salah satu hal berikut ini:

Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrate luas, konsolidasi,dll)

Selain itu dapat didapatkan pula tanda berikut ini :


- Napas cepat
a. Anak umur < 2bulan
: 60 kali/menit
b. Anak umur 2-11 bulan
: 50 kali/menit
c. Anak umur 1-5 tahun : 40 kali/menit
d. Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit
- Suara merintih (grunting) pada bayi muda
- Pada auskultasi terdengar :

a. Crackles (ronki)
b. Suara pernapasan menurun
c. Suara pernapasan bronkial
Diagnosis pneumonia berat pada kasus ini ditegakkan berdasarkan:
a. Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan adanya batuk dan demam yang semakin memberat sehingga
menimbulkan sesak napas. Anak menjadi sedikit menyusu (ASI berkurang).
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas cepat 50 kali/ menit, suara merintih (grunting),
pernapasan cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, serta pada
auskultasi terdengar crackles (ronki).
Tidak terdapat kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, tidak dapat menyusu serta distress
pernapasan berat yang digolongkan dalam keadaan sangat berat.
PERENCANAAN

Rencana diagnosis :
- Laboratorium : DL, MTT, GDS
- Foto thorax PA
Rencana terapi :
- Rawat inap di SMF Anak
- Terapi Oksigen dengan kanul hidung 0,5 liter/menit, jika tersedia, pantau dengan pulse
-

oximetry.
Terapi Antibiotik : antibiotik yang digunakan adalah cefotaxime sebagai antibiotik lini

pertama di RSUD Tc Hillers dengan dosis 3 x 70 mg (IV).


Antipiretik : parasetamol drop 3 x 0,4 cc
Simtomatik (batuk pilek) : pulvis racikan 3 x 1 bungkus per hari yang terdiri dari

ambroxol 2 mg, CTM 0,5 mg .


Nebulisasi tiap 8 jam untuk mengencerkan dahak dan dilakukan isap lendir bila jalan

napas tersumbat oleh dahak.


Terapi cairan rumatan sesuai dengan umur anak, pada pasien ini diberikan cairan infuse

D5 NS 400 cc/24 jam (jumlah cairan dikurangi karena anak sesak).


Pemberian ASI ditunda sementara sampai sesak anak berkurang untuk mencegah resiko

terjadinya aspirasi.
Dilakukan pemantauan tanda vital pasien untuk menilai progresivitas penyakit dan
efektivitas terapi.

Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO
Indonesia; 2008. h. 2-3, 86-90, 293, 302.

2. Herry Garna, Prof. dr. SpA(K), PhD, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak Edisi ke-3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSHS Bandung, 2005.