Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

ASSESMENT GERIATRI

Nama

: Nadia Alwainy

NIM

: 030. 08.171

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT


PERIODE 05 MARET 2014 23 MEI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH


ASSESMENT GERIATRI
Identitas Pasien
Nama

: Ny. Endah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 70 tahun

Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 31 Januari 1945


Alamat

: Jl. Jati Padang no. 47, RT 08/ RW04

Riwayat Pekerjaan

: Tidak Ada, Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat : Tn. Supardjo

(suami pasien)

Jumlah Anak : 5
Jumlah Cucu : 9
Jumlah Cicit : 0
Pembiayaan kesehatan: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. E, 70 tahun mengaku nyeri pada kedua lututnya sejak bulan Februari
( 2 bulan) yang lalu. pasien Pasien mengatakan bahwa nyeri dirasakan secara terus
menerus terutama saat berjalan dan membaik ketika sedang istirahat. Pasien tidak
segera memeriksakan keluhan tersebut kedokter melainkan mencoba pengobatan
alternatif yaitu datang ke tukang urut. Namun karena pasien merasakan tidak adanya
2

perubahan pasien pun akhirnya bersedia ke puskesmas kecamatan pasar minggu.


Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya pada tahun lalu dan
membaik dengan obat yang di dapat dari dokter klinik, pasien tidak mengingat nama
obat-obat tersebut.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang tidak menentu timbulnya, tidak ada
hal yang memperberat atau meringankan nyeri kepala tersebut. Pasien hanya
meminum obat warung yaitu Paramex ketika nyeri kepala dirasakan tidak
tertahankan.
2. Riwayat pembedahan

: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya

3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien belum pernah diopname di RS


4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien mengatakan baru pertama kali
memeriksakan kesehatannya ke dokter.
Pemeriksaan gigi / gigi palsu

: Pemakaian gigi palsu pada seluruh rahang atas

XXXXXXXX

XXXXXXXX

87654321

12345678

X: Tidak ada gigi


C: Caries

XCCCXSSS

SSSCCCXX

87654321

12345678

S: Gigi sehat

Lain-lain :
5. Riwayat allergi

: Tidak ada

6. Kebiasaan
a. Merokok
Apakah anda merokok? (Tidak)
Apakah orang terdekat anda merokok? (Ya)
b. Minum Alkohol
Apakah anda meminum alkohol ? (Tidak)
3

c. Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? (Ya)
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan: (Jalan Pagi)
Berapa kali dalam seminggu? (5x)
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tersebut? (30 menit)
Minum kopi? (Tidak)
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter
Meloxicam
Glukosamin + Chondrotin
Amlodipine
B-Complex

Dosis dan pemakaian


7.5 mg, 3 kali sehari
500 mg + 4 mg, 2 kali sehari
5 mg, 1 kali sehari
1 Tab, 2 kali sehari

Tanpa resep dokter


Saat ini (-)

Dosis dan pemakaian


-

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

Sering

Kadang

Jarang

Tidak

waktu

sekali

kadang

sekali

pernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu


masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas sosial)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?


d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa tak ada


sesuatupun

yang

mungkin

menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu kerja


anda sehari-hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak ada lagi sesuatu yang anda


harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak diperhatikan keluarga ?


j. Berapa sering selama bulan lalu anda

merasa ingin menangis apa saja


k.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa bahwa hidup ini sudah tak ada


gunanya lagi ?

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa

sendiri

sepenuhnya

Perlu bantuan

Tergantung

seseorang

orang

lain

sepenuhnya
Mandi
Bergerak/Berjalan
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Menelpon

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan

<3 bulan

tak
terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)


Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/

almari, angkat barang belanjaan)


Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit

Baring
-

Duduk
150/100
84
16

Berdiri
-

Berat badan

2 bulan yl
1 bulan yl
Saat ini
Tidak pernah Tidak pernah 65 kg

Tinggi badan

menimbang
Tidak

menimbang
Tidak

154 cm

BMI

diketahui
-

diketahui
-

27.4
(Overweight)

2. Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan
Dekubitus

: Biasa
: Tidak ada. Lokasi: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

3. Pendengaran

Dengar suara normal


Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

Ya

Tidak

4. Penglihatan
6

Ya

Dapat membaca huruf surat kabar


- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Tidak

Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

funduskopi:
Kanan

(Tidak

Kiri

dilakukan)
(Tidak

dilakukan)

5. Mulut
Buruk

Baik

Tidak memakai

(tidak ada)
(tidak ada)

Higiene mulut
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain

6. Leher
Normal

Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Abnormal

Kelenjar limfe membesar : Tidak


7. Dada
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

8. Paru-paru
Kiri
Sonor, simetris

Kanan
Sonor, simetris

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

Regular

Ireguler

Ada

Tidak

- Gallop
Lain-lain (jelaskan)

Ada

Tidak

b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan

Ada

Tidak

c. Denyut nadi perifer


- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan

Ada

Tidak

Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar
- suara tambahan

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising

d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

Tak ada

+1

+2

+3

+4

(Tidak
diperiksa)

10. Abdomen
Hati membesar

: Tidak

Massa abdomen lain

: Tidak ada
8

Bising/bruit

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Cairan asites

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan)


Tonus sphincter ani
Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum
Impaksi fekal

Ada
-

Tidak
-

12. Genital / pelvis


Pelvis :

Normal

13. Muskuloskeletal
Tak ada

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan
/

Pinggul

Lutut

Kaki

peradangan

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: Terdapat adanya keterbatasan gerak, nyeri
dan slight edema pada genue dekstra dan sinistra.

14. Neurologik / Psikologik


a. Status Mentalis :
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi

Terganggu

Ingat obyek setelah 5 menit segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :


Betul

Betul

Tanggal berapakah hari ini ?


Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama presiden sekarang ?
Nama presiden sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Salah

Salah

Jumlah kesalahan
0 kesalahan

: Baik

b. Perasaan hati / afeksi : Baik


c. Umum
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Normal

Abnormal (jelaskan)

Penjelasan tentang dapatan abnormal: Tidak ada

10

d. Tanda-tanda lain
Ya

Tidak

Tremor saat istirahat


Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Bila Ya, jelaskan

Penjelasan atas hasil di atas: Tidak ada kelainan

C. DATA LABORATORIK
Belum pernah memeriksakan darah ke laboratorium.
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
Belum pernah memeriksakan ronsen sebelumnya.
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal
15 April 2015

Problem/diagnostic
Pasien mengeluh nyeri pada
kedua

lututnya

sejak

bulan

Februari ( 2 bulan) yang lalu.,


nyeri

dirasakan

secara

terus

menerus terutama saat berjalan


dan

membaik ketika sedang

istirahat,

sudah

berobat

tradisional ke tukang urut tapi

Rencana
Kunjungan ke rumah di lain
kesempatan untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut
Membahas masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien dan
juga keluarga dan memotivasi
pasien untuk diet rendah kalori
dan rendah garam.
Membahas kesehatan pasien

tidak ada perbaikan. Keluhan

kepada pasien dan keluarga

serupa sudah pernah dialami

pasien mengenai obat pasien

sebelumnya
membaik

(1
dengan

tahun

yll)

yang harus diminum teratur

obat

dari

setiap harinya.

dokter klinik. Nyeri kepala (+)


tidak menentu.

Memberikan edukasi mengenai


pengobatan untuk meredakan
rasa nyerinya dengan
11

melanjutkan obat yang sudah


Diagnosis :

didapatkan dan dikonsumsi.

Hipertensi grade I

Osteoartritis genue bilateral

untuk mengganti olahraga jalan

Overweight

pagi dengan bersepeda untuk

Memotivasi pasien dan keluarga

mengurangi beban pada lutut


22 April 2015

Pasien masih merasakan nyeri yang

pasien.
Membahas perkembangan

sudah mulai berkurang

masalah kesehatan yang terjadi

dibandingkan sebelum minum obat.

pada pasien beserta keluarga

Nyeri kepala (-)

Membahas kesehatan pasien


kepada pasien dan keluarga

Diagnosis :

pasien mengenai perawatan

Osteoartritis genue bilateral

pasien yang sudah tidak mampu

Hipertensi grade I

untuk bekerja dan beraktivitas

terkontrol

berat.

Overweight

Memberikan edukasi mengenai


pengobatan untuk meredakan
rasa nyerinya dengan
melanjutkan obat yang sudah
didapatkan dan dikonsumsi
Memotivasi pasien dan keluarga
bagaimana cara untuk mengatur
pola makan terutama
mengurangi makanan yang
terlalu asin, serta kepatuhan
meminum obat

F. LAPORAN LANJUTAN
Pasien Ny. E, 70 tahun mengaku nyeri pada kedua lututnya sejak bulan Februari ( 2 bulan)
yang lalu. pasien Pasien mengatakan bahwa nyeri dirasakan secara terus menerus terutama saat
berjalan dan membaik ketika sedang istirahat. Pasien tidak segera memeriksakan keluhan
tersebut kedokter melainkan mencoba pengobatan alternatif yaitu datang ke tukang urut. Namun
12

karena pasien merasakan tidak adanya perubahan pasien pun akhirnya bersedia ke puskesmas
kecamatan pasar minggu. Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya pada
tahun lalu dan membaik dengan obat yang di dapat dari dokter klinik, pasien tidak mengingat
nama obat-obat tersebut.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang tidak menentu timbulnya, tidak ada hal yang
memperberat atau meringankan nyeri kepala tersebut. Pasien hanya meminum obat warung yaitu
Paramex ketika nyeri kepala dirasakan tidak tertahankan.
Pada saat terakhir pasien ke puskesmas tekanan darah pasien sudah tinggi. Namun saat
pertama kali kunjungan didapatkan tekanan darah pasien masih tetap tinggi. Setelah ditelusuri
bahwa pasien malam hari sebelum kunjungan sulit tidur akibat rasa nyerinya. Hal ini dapat
mempengaruhi tekanan darah pasien. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan pada kunjungan
berikutnya dan mengedukasi pasien untuk diet rendah garam.
Setelah dilakukan kunjungan rumah dan bertemu pasien secara langsung, pasien diberikan
penjelasan lebih lanjut mengenai penyakitnya, pasien cukup memahami pentingnya tatalaksana
yang sudah direncanakan untuk mengatasi rasa sakitnya.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan dan pada akhirnya menyetujui untuk
mengganti olahraga jalan pagi dengan bersepeda. Selain itu indikator keberhasilan dari kegiatan
kunjungan yang dilakukan dapat tercapai dilihat dari terkontrolnya tekanan darah pasien. Pasien
memiliki beberapa faktor resiko :
- Usia lanjut
- Suasana rumah yang tidak ergonomis untuk lansia
- Pola diet yang kurang baik karena tidak mengetahui makanan apa aja yang sudah harus
dihindari dan dibatasi

Pada Pemeriksaan Fisik


Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 150/100 mmHg. Pemeriksaaan jantung, paru maupun abdomen tidak
didapatkan kelainan.

13

Pada pemeriksaan muskuloskeletal terdapat adanya keterbatasan gerak, nyeri dan slight
edema pada genue dekstra dan sinistra.deformitas Rasa nyeri dirasakan oleh pasien terutama saat
habis jalan jauh atau berdiri lama.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pasien menderita osteoarthritis
genu bilateral, hipertensi grade I dan overweight.
Pada Assessment Geriatrik
Pasien tergolong orang yang tidak mandiri, melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tidak
tergantung bantuan orang lain. Orientasi dan daya ingat pasien baik, mood euthym, afek serasi,
tidak sedang mengalami depresi.
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
Edukasi pasien untuk mengganti olahraga jalan pagi dengan bersepedah untuk
mengurangi beban pada kedua lutut pasien dan mencegah kekakuan sendi serta mencegah
kerusakan lebih lanjut.
Meminta kepada pihak keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap obat-obat yang
harus rutin diminum pasien setiap harinya.
Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita hipertensi dan overweight.
Mengurangi konsumsi garam, menghindari makanan yang banyak mengandung lemak
dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning telor, makanan yang bersantan dan
berminyak.
Mengedukasi pasien untuk menurunkan tekanan darah mendekati normal yang menjadi
tujuan utama dengan melakukan terapi gizi dan pemakaian obat anti hipertensi secara
teratur.
Edukasi pasien untuk meninggikan kedua kakinya saat beristirahat, dapat disanggah
dengan bantal.
LAMPIRAN

14

dr. Miranda (poli lansia puskesmas kecamatan


Ny. Endah (pasien) dan
Nadia
TampakRuang
luarps.minggu),
rumah
tamu pasien
Kamar
Dapur
mandi
(koass)