Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: 4 Maret 2014
RUMAH SAKIT: Family Medical Center
Nama

: Jessica Lawrence

NIM

: 102010227

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Suryadi Susanto, Sp.A


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: M A N
Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir: 4 September Umur: 1 tahun 6 bulan
2012
Suku bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: Alamat: Kebon Kelapa RT
Hubungan dengan orang tua: Anak
02/04,
Ci
Mandala,
kandung
Sukaraja
ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis

Tanggal: 4 Maret 2014

Jam: 21.45
Keluhan Utama:
Muntah sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Empat hari SMRS, pasien mengalami mual disertai dengan muntah.


Muntah sebanyak satu kali berupa cairan, tidak disertai lendir dan
darah.
Tiga hari SMRS, pasien mengalami mencret dengan konsistensi cair,
berwarna kekuningan, tanpa lendir dan tanpa darah. Frekuensi
buang air besar 4-5 kali sehari. Pasien juga mengalami demam
tanpa disertai menggigil. Demam terjadi sepanjang hari kemudian
menurun keesokkan harinya.
Enam jam SMRS, ibu pasien membawa pasien berobat namun tidak
ada perbaikan.
Satu

jam

SMRS,

pasien

muntah-muntah

lebih

banyak

dari

sebelumnya. Pasien tidak mau makan dan hanya minum susu.


Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir

: (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin
Ditolong oleh

: (-) Dokter

(+) Bidan

(-)

Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan

: (+) Normal

(-) SC

Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm


BB Lahir

: 3,5 Kg

Panjang Badan Lahir : 48

cm
Komplikasi

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi:
(

) BCG

) DPT

) Hep B

) Campak

Kesimpulan: Imunisasi lengkap


Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu
Makanan padat

: formula sejak lahir


: dimulai umur 6 bulan

) Polio

Makanan sekarang: Nafsu makan: menurun semenjak sakit


Variasi: bubur dicampur sup dicampur kecap
Frekuensi: 2-3 kali/hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Pasien sudah bisa tengkurap saat berumur 5 bulan. Pasien sudah
bisa mengucapkan papa-mama saat berumur 6 bulan. Pasien
sudah bisa duduk tanpa dibantu saat berumur 10 bulan. Pasien
sudah bisa berjalan tanpa dibantu saat berumur 1 tahun 2 bulan.
Saat ini pasien sudah bisa berlari
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usia.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) ISK

( - ) Asma

( - ) Alergic rhinitis

Kejang

demam

Daire akut

( - ) Alergi lainnya

( - ) Diare kronis

( - ) Gastritis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - )Amoebiasis

( - )Tifus abdominalis

( - ) DHF

( ) .

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - )Difteri

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) Polio

( - ) Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

Penyakit jantung bawaan


( - ) Glomerulonephritis
Lain-lain:

( - ) Sindroma nefrotik
( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan
Nenek dari ibu
-

Silsilah Keluarga (Familiys Tree)

Pasien

Riwayat Sosial personal (Socio-personal History)


Pasien memiliki riwayat sosial personal yang cukup baik. Di
lingkungan tempat pasien tinggal, banyak anak seusia pasien dan
sering bermain bersama. Di rumah tempat tinggal pasien, ada WC
dan dapur sendiri. Cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah.
Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih untuk pasien dan
keluarga berasal dari aair PAM. Menurut pengakuan orang tua
pasien, pasien jarang menggunakan alas kaki baik saat bermain di
dalam rumah maupun main di luar rumah.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang
bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(+) Bisul

(-)

Rambut

Kuku

(-)

Kuning/ ikterus

(-)

Trauma

(-)

Sakit kepala

(-)

Merah

(-)

Nyeri

(-)

Sekret

(-)

kuning/ ikterus

(-)

Trauma

(-)

Ketajaman penglihatan

(-)

(-)

Keringat malam
(-)

Sianosis

Kepala
(-)

Nyeri pada sinus

Mata

Telinga
(-)

Nyeri

(-)

Sekret

(-)

Gangguan pendengaran

Hidung
(-)

Rhinnorhea

(-)

Tersumbat

(-)

Nyeri

(-)

Gangguan penciuman

(-)

Sekret

(-)

Epistaksis

(-)

Trauma

(-)

Benda asing/ foreign body

(-)

Bibir

(-)

Lidah

(-)

Gusi

(-)

Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-)

Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

(-)

Benjolan

Leher
(-)

Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)


(-)

Sesak nafas

(+) Batuk
(-)

Nyeri dada

(-)

Mengi

(-)

Batuk darah

(-)

Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ usus)


(+) Mual

(+) Muntah

(+) Diare

(-)

Konstipasi

(-)

Nyeri epigatrium

(-)

Nyeri kolik

(-)

Tinja berdarah

(-)

Tinja berwarna dempul

(-)

Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-)

Disuria

(-)

Enuresis (mengompol)

(-)

Hematuria

Saraf dan Otot


(-)

Riwayat trauma

(-)

Nyeri

(-)

Deformitas

(-)

Bengkak

Ekstrmitas
(-)

Bengkak

(-)

Nyeri

(-)

Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 10,5 kg
Berat badan tertinggi: 11 kg
Berat badan sekarang: 9,5 kg
(-)

Tetap

(-)

Naik

( +) Turun 1,2 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
keterangan lain: gelisah, rewel.
Tanda-tanda Vital: T: 37,5 c

RR: 24x/mnt

HR:

112x/mnt
Anthropometrics:
TB: 72 cm (Persentile 50)

BB:

13

kg

(Persentile 50)
Lingkar kepala 47 cm (Persentile 50)

Lingkar

lengan

17

cm
BB/U= 0 s/d -2 (normal)

BB/TB=

s/d

+2

SD

(normal)
TB/U= >-3 SD (severly stunted)
Kulit

: Turgor kembali sedikit melambat

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

Mata

: Kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera


tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh (refleks cahaya +)

Hidung

: Septum tidak deviasi

Tenggorokan: T1-T1 tenang, tidak hiperemis


Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: Simetris dalam batas normal kanan dan kiri
Palpasi: pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis. Vocal fremitus simetris kanan dan kiri, tidak
teraba masa, tidak ada retraksi sela iga.
Perkusi: Sulit dinilai
Auskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler. Tidak ada
wheezing, tidak ada ronkhi.
Jantung:
Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea
midclavicula kiri.
Perkusi: Sulit dinilai
Auskultasi: BJ I-II murni regular, tidak terdengar murmur
dan gallop.
Abdomen:
Inspeksi: Tidak tampak massa, gerakan peristaltik tidak
terlihat
Auskultasi: Bising usus (+) meningkat
Perkusi: Timpani di seluruh lapang perut.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas
Hati: Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Ginjal: Balotement negatif dan bimanual negatif
Alat kelamin : Tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi): tidak dilakukan


Ekstrmitas (lengan & tungkai): tidak dilakukan
Tonus : normotonus
Massa

: normal

Sendi : normal
Kekuatan:

Sensori:
+5

+5

+5

+5

Edema:

Cyanosis:
-

Lain-lain:
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4 M5 V6)

Refleks:
Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif

Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin

Leukosit

11.600/mm3

12,6 gr/dl

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Trombosit

Hematokrit :

383.000/mm
36,4%

Elektrolit
Natrium

133 mmol/L

Kalium

3,5 mmol/L

Clorida

97 mmol/L

RINGKASAN (RESUME/ SAILENT FEATURES)


Anamnesis:
Anak laki-laki berusia 1 tahun 6 bulan dibawa oleh ibunya ke RS FMC
karena muntah-muntah sejak 1 jam SMRS. Muntah berupa cairan,
tanpa lendir dan darah. Muntah disertai dengan mencret 3 hari
SMRS tanpa ampas, tanpa lendir dan darah. Mencret sebanyak 4-5
kali sehari. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS.
Pasien muntah tiap makan dan minum.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
BB: 9,5 kg
Suhu: 37,5C
Nadi: 112x/menit
Nafas: 24x/menit
Mata: kelopak mata cekung
Toraks: bunyi nafas dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen: supel, bising usus meningkat
Turgor sedikit melambat
Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang:

Feses cair dengan sedikit ampas, tidak ada darah. Leukosit sedikit
meningkat.
DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa suspek
virus.
Dasar diagnosis:
-

Diare sejak 3 hari yang lalu sebanyak 3-4 kali dalam sehari,
konsistensi cair dengan sedikit ampas, volume gelas aqua

setiap kali mencret


Anak lemas, kelopak mata cekung, turgor sedikit lambat, berat

badan menurun
Demam terus menerus tanpa disertai menggigil

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diare akut et causa intoleransi laktosa


Diare akut et causa bakteri

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:

Ondansentron 3x1 mg I.V


Ranitidin 2x10 mg I.V
L Bio 2x2 sachet

Non Medikamentosa:
Terapi rehidrasi: Ringer asetat 200 cc guyur, dilanjutkan dengan 200
cc 10 TPM
Edukasi:
1. Menjaga kebersihan makanan, minuman dan barang di sekitar
anak
2. Membiasakan cuci tangan sebelum makan
3. Memberikan makanan yang sesuai dengan umur anak

Rencana Pemeriksaan Lanjutan:


1. Melakukan pemeriksaan kultur tinja untuk mencari penyebab dari
diare.
2. Monitor urin untuk mengetahui keberhasilan terapi.
PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam