Anda di halaman 1dari 48

CONTOH

RAPORT KTSP
No. Rapor

LOGO
GARUDA

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK


SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: ........................................

LOGO
PEMDA
/SEKOLAH

Nama Peserta Didik

: .....................

No. Induk Peserta Didik

: .....................
0

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran
di Sekolah Menengah Atas (SMA).
2. Apabila peserta pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta
Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru
dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang,
dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti
yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan
disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik
ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,
berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.
5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil
belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4)
program

pengembangan

diri

(kegiatan

ekstrakurikuler),

ketidakhadiran,

kepribadian dan catatan wali kelas, 5) keterangan pindah sekolah, dan 6) catatan
prestasi peserta didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik

ini mengacu pada Panduan

Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

IDENTITAS PESERTA DIDIK


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Peserta Didik (lengkap) :


Nomor Induk
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Anak ke
:
Status dalam Keluarga
:
Alamat Peserta Didik
:
:

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

:
:
:

...
...
..

10. Sekolah Asal


a. Nama Sekolah
b. Alamat

:
:

...
...

11. Ijazah SMP/MTs


a. Tahun
b. Nomor

:
:

.........................................................................
.........................................................................

Telepon
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
b. Pada Tanggal
c. Semester

12. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs, Paket B (diusulkan) :


a. Tahun
:
...
b. Nomor
:
...
13. Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu

:
:
:

14. Alamat Orang Tua

...
...

...
...
...

15. Pekerjaan Orang Tua


a. Ayah
b. Ibu

:
:
:

...
...

16. Nama Wali

...

17. Alamat Wali

Telepon

...
...
...
...

...

Telepon

18. Pekerjaan Wali

, . .

Pas Foto
3 cm x 4 cm

Kepala SMA
.
( ..)

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing **)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

15
16

Kelas/Semester : X/1
Tahun Pelajaran: .

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester : X/1

Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .............................

Tahun Pelajaran: .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

15

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

16

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


...........................................

Muatan Lokal **)


...........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .............................

Kelas/Semester : X/1
Tahun Pelajaran: .

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: .............................

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

15
16

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui
Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

......, .....................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .............................

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

15

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

16

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


...........................................
Muatan Lokal **)
...........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .............................

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)


*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah
No

: .
: .
: ......

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

Muatan Lokal **)


.....................................
.
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

10

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

11

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ......

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

12

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

12

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

13

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


...........................................

Muatan Lokal **)


...........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

13

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .. ....

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)


*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

14

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ...............

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

15

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

16

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

17

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ...............

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
.....................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, .................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

18

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

19

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)


*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

20

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

: .
: .
: ...............

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan **)
....................................
B
Muatan Lokal ***)
......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

21

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan * *)
...........................................
B
Muatan Lokal ***)
...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

22

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester : XI/2

23

Nomor Induk
Nama Sekolah

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

: .
: ...............

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan **)
....................................
B
Muatan Lokal ***)
......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Nama Peserta Didik

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

: .

Kelas/Semester : XI/2

24

Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: ...............

Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan * *)
...........................................
B
Muatan Lokal ***)
...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

25

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)


*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

26

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah
No

: .
: .
: ......

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

Muatan Lokal **)


.....................................
.
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

27

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

28

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

29

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ......

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Praktik

Huruf

Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui
Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

......, .....................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

30

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

12

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

13

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


...........................................

Muatan Lokal **)


...........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

31

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ......

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................


Sampai kelas XII
Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

32

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ...............

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
......................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

33

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

34

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

35

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

: .
: .
: ...............

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
....................................
Muatan Lokal **)
.....................................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, .................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

36

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
...........................................
B
Muatan Lokal **)
...........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

37

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................


Sampai kelas XII
Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

38

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

: .
: .
: ...............

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan **)
....................................
B
Muatan Lokal ***)
......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

39

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan * *)
...........................................
B
Muatan Lokal ***)
...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

40

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester : XII/2

41

Nomor Induk
Nama Sekolah

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

: .
: ...............

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap/
Afektif
Predikat

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan **)
....................................
B
Muatan Lokal ***)
......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Nama Peserta Didik

Mengetahui

......, ................

Kepala Sekolah

Wali Kelas

...

......

: .

Kelas/Semester : XII/2

42

Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: ...............

Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

Ketercapaian Kompetensi

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13
Keterampilan * *)
...........................................
B
Muatan Lokal ***)
...........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

43

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri (Kegiatan Ekstrakurikuler)


No

Jenis Kegiatan

Keterangan

1
2
3
4

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Kepribadian
No
1
2
3
4

Aspek

Keterangan

Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................


sampai kelas XII
Mengetahui

....., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Kepala Sekolah

Wali Kelas

..

...

......

44

Contoh Format:
Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

KELUAR
Tanggal

Kelas dan
Semester yang
ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan


atas permintaan (tertulis)
dari :

Tanda Tangan
Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah
dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
.. ....
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ....
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ..
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()

45

Keterangan Pindah Sekolah


(Diisi oleh sekolah yang baru)

Nama Peserta Didik : .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

MASUK
No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
()

c. Semester
5.

Tahun Pelajaran

No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
()

c. Semester
5.

Tahun Pelajaran

No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
5.

()

Tahun Pelajaran

46

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Prestasi Yang Pernah Dicapai

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy


Yang diperoleh (Sebutkan)

Kurikuler

..............................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Ekstrakurikuler

...............................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Lain - lain

................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Catatan Khusus Lainnya

................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

47