Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICINE CENTRE
Nama
Nim
Dr. Pembimbing

: Jessica Lawrence
: 10-2010-245
: dr. Heaven

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: MBM
Tempat/ tanggal lahir: 10 September 1949
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Pensiun
Alamat: Kp. Cipambuan RT 2/3, Pabuan,

Jenis Kelamin: Laki-laki


Suku Bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SMK

Babakan Madang.
II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 4 Maret 2014. Jam : 21.00 WIB
Keluhan Utama:
Pasien mengaku tidak bisa buang air kecil 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


5 hari SMRS pasien mengeluh sulit untuk buang air kecil. Rasa sulit untuk buang air
kecil diikuti dengan rasa sakit. Pasien mengeluhkan bahwa ia sering merasa ingin buang air kecil
namun ketika ia mencoba untuk buang air kecil, pasien harus mengejan saat buang air kecil agar
urin dapat keluar. Pasien juga merasa tidak lampias setelah buang air kecil. Pasien mengaku

pancaran urinnya biasa saja dan tidak menetes. Pada urin tidak dijumpai adanya darah atau pasir.
Keluhan ini baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya.
1 hari SMRS pasien merasa semakin sulit untuk buang air kecil. Pasien harus mengejan
lebih kuat ketika buang air kecil dan urin yang keluar menetes. 2 jam SMRS pasien sama sekali
tidak bisa buang air kecil walaupun telah mengejan. Pasien kemudian memutuskan untuk berobat
ke RSFMC.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, ataupun
alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di RS. Keluhan ini baru pertama kali
dialami oleh pasien.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(+) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

( ) Rumah Bersalin

( ) Bidan

(+) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: baik


Adanya kesulitan:
Pekerjaan

: tidak ada

Keuangan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari

: 3x/hari

Variasi/hari

: bervariasi

Jumlah/hari

: sepiring nasi per hari beserta lauk tahu, tempe, dan ikan.

Nafsu makan

: baik

( ) Lainnya

Riwayat Imunisasi: tidak diketahui


( ) BCG

( ) DPT

( ) Polio

( ) Hep B

( ) Campak

( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun)


(-) Wasir/hemmorhoid

(-) Appendisitis

(-) Struma tiroid

(-) Batu ginjal/ sal. kemih

(-) Tumor

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Hernia

(-) Penyakit prostat

(-) Perdarahan otak

(-) Typhoid

(-) Diare kronis

(-) Gastritis

(-) Batu empedu

(-) DM

(-) Hipertensi

(-) Tifus Abdominalis

(-) Kelainan kongenital

(-) Penyakit pembuluh darah

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Colitis

(-) ISK

(-) Tuberculosis

(-) Tetanus

(-) Volvulus

(-) Invaginasi

(-) Hepatitis

(-) Abses hati

(-) Penyakit degeneratif

(-) Fistel

(-) Patah tulang

(-) Luka bakar


Lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

Kepala

Mata

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing/ foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( + ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Kolik

( + ) Hesistancy

( - ) Nokturia

( + ) Retensio urin

( - ) Kencing batu

( - ) Urgency

Katanemia
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

( - ) Teratur/ tidak

( - ) Nyeri

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Haid
Kapan haid terakhir?
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma
Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata: Tidak diketahui
Berat badan tertinggi: Tidak diketahui
Berat badan sekarang: 60 kg
( ) Tetap

( ) Naik . kg

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

( ) Turun . kg

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

T: 360C

RR: 24x/menit

HR: 80x/menit

BP: 130/90mmHg

Kulit

: Berwarna coklat, tidak dijumpai lesi atau luka bekas operasi

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -

Telinga

: Normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

Tenggorokan

: T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah

Gilut

: Baik

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

Palpasi

: Fremitus +, simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -, wheezing -

Jantung :
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea midclavicula kiri

Perkusi

: Batas atas, kiri, kanan jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II murni, regular, murmur -, gallop -

Abdomen :
Inspeksi

: Perut membucit

Auskultasi

: Bising usus +

Perkusi

: Timpani, CVA -/-

Palpasi

: Supel, nyeri tekan Hati

: tidak diketahui

Limpa : tidak diketahui


Ginjal : tidak diketahui
Alat kelamin (atas indikasi)
Pria
Penis
Skrotum
Testis
Ekstremitas
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : ROM bebas
Kekuatan:

Sensori: Tidak diketahui


++++ ++++
++++ ++++

Edema: pitting oedem

Lain-lain:

Cyanosis:

Refleks

: Tidak diketahui

Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif
IV.

Kanan

STATUS LOKALIS
Perut membuncit, bising usus +, perkusi timpani, CVA -/-, abdomen supel dan nyeri tekan
-. Didapatkan pitting oedem pada kedua ekstremitas bawah.

V.

Kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah:
o Hb
: 13,2
o Leukosit : 10.200
o Trombosit : 300.000
o Ht
: 38,7

Urinalisa:
o Warna
o pH
o BJ
o Protein
o Glukosa
o Urobilinogen
o Bilirubin
o Keton
o Nitrit
o Darah samar
o Sedimen
Eritrosit
Leukosit
o Epitel
o Kristal
o Silinder
o Bakteri

: kuning, jernih
: 6.0
: 1.005
: (-)
: (-)
: 0,2
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
:
: 2-3
: 2-4
: (+1)
: (-)
: (-)
: (-)

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Anamnesis:
Pria 64 tahun, sulit buang air kecil 5 hari SMRS, harus mengejan agar urin dapat
keluar, kencing tidak lampias, disuria +. 2 jam SMRS pasien tidak dapat buang air kecil
walaupun sudah mengejan.
Pemeriksaan Fisik:
Tekanan darah 130/90mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas
24x/menit, suhu 36oC. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Thoraks bunyi napas
dasar vesikuler. Abdomen nyeri tekan -/palpasi, bising usus +. Ekstremitas bawah terdapat
pitting oedem.
Pemeriksaan Penunjang: Belum dilakukan

VII. DIAGNOSIS KERJA:


Retensi urin
Dasar diagnosis :
Pasien sulit buang air kecil sejak 5 hari SMRS, harus mengejan agar dapat buang air kecil,
dan tidak lampias. Nyeri bila buang air kecil. 2 jam SMRS pasien tidak dapat buang air
kecil. Kencing berpasir (-), darah (-).
VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Benign Prostate Hyperplasia
Data yang mendukung:
Kesulitan buang air kecil sejak 5 hari SMRS. Pasien harus mengejan agar dapat buang
air kecil dan tidak lampias. 2 jam SMRS pasien tidak dapat buang air kecil. Pasien
berusia 65 tahun dimana faktor risiko untuk BPH meningkat.
Data yang tidak mendukung:
Belum dilakukannya USG abdomen.

2. Urolithiasis
Data yang mendukung :
Kesulitan buang air kecil sejak 5 hari SMRS. Pasien harus mengejan agar dapat buang
air kecil dan tidak lampias. 2 jam SMRS pasien tidak dapat buang air kecil. Pasien
berusia 65 tahun dimana faktor risiko untuk BPH meningkat.
Data yang tidak mendukung:
Tidak dijumpainya kristal atau silinder pada urinalisis. Belum dilakukannya USG
abdomen.
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:

RL 20 tetes/ kolof
Ketorolak ekstra 1 ampul pk 16.30
Ketorolak bila pasien nyeri
Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 100

Non Medikamentosa:

Pasang kateter DC urine kuning , 1000cc urine terbuang

Edukasi: Rencana Pemeriksaan Lanjutan:


USG abdomen
X.

PROGNOSIS
- Vitam
: ad bonam
- Fungsionam : ad bonam
- Sanationam : ad bonam

XI. FOLLOW UP
4

/3 2014 S: OS mengatakan susah BAK 5 hari disertai nyeri


O: KU sedang, CM, IVFD (+), DC (+)
A: Masih belum diatasi
P: Intervensi lanjut
S: OS mengatakan nyeri perut bawah
O: KU sedang, CM, IVFD (+), DC (+)

A: Masih belum diatasi


P: Lanjutkan intervensi

Observasi TTV, KU, Px


USG abd, pasang kateter
Memberikan th/ sesuai instruksi dokter