Anda di halaman 1dari 5

REFLEKSI KASUS

Nama DM : Anak Agung Ayu Karisa Dwijayanti


Penguji

: dr. Komang Artawan, Sp. Rad

1. Identitas Pasien
Nama

: DMK

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan


Alamat

: Tegal Pering

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No.RM

: 51 76 76

2. Anamnesa
Keluhan utama

: Demam

Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dikatakan
naik turun dan diserati menggigil. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
dikatakan disertai dahak, berwarna kekuningan. Kadang
pasien merasakan dadanya sesak saat bernapas, nyeri dada
(-). Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini badannya
sering

merasa

lemas,

sehingga

pasien

tidak

dapat

beraktivitas dengan baik. Keluhan dikatakan berkurang saat


pasien beristirahat. Penurunan nafsu makan juga dikatakan
pasien sejak 3 hari yang lalu, disertai adanya mual dan
muntah. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien. BAB
dan BAK dikatakan normal.

Riwayat penyakit dahulu

: pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti


ini. Riwayat penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus, dan ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat keluarga

: dikatakan di keluarga pasien tidak ada yang memiliki


keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi dan
keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat sosial

: pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehariharinya tinggal bersama suami, anak, cucu dan menantunya.
Saat ini pasien hanya berperan sebagai ibu rumah tangga
yang hanya melakukan kegiatan di rumah saja.

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Kesadaran/ GCS

: compos mentis/ E4V5M6

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Temperature

: 38.5 0 C

Respirasi

: 18 x/menit

Pemeriksaan Umum
Status general
Kepala

: normochepali

Mata

: konjungtiva an -/- , RP +/+ isokor

THT

: dalam batas normal

Thorax

Pulmo:

- inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu nafas (-)
- palpasi : FV tidak dapat dievaluasi
- perkusi : redup/sonor
- auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

COR : -

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S

Perkusi :batas kanan SL ICS 6 kanan; kiri Anterior Axila Line ICS 7 kiri;
pinggang jantung MCL ICS V kiri

Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen

: Inspeksi : Distensi (-)


Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi: Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: hangat

edema

+ +

+ +

3. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT

Nilai
8,4
4,45
10,0
35,0
78,6
27,2
332

Unit
10^3/uL
10^6/uL
g/dl
%
Fl
Pg
10^3/uL

Nilai Normal
4,0-10,0
3,50-5,50
11,0-16,0
37,0-54,0
82,0-95,0
27,0-31,0
150-450

Elektrolit
Jenis pemeriksaan
Natrium
Kalium
Chlorida
Gula darah acak
Foto Thorax PA

Nilai normal
136-142 mmol/L
3,8-5,0 mmol/L
95-108 mmol/L
<105 mg/dl

Hasil
140
4,9
115
108

Interpretasi Foto Thorax PA


Trakea tidak tampak deviasi
Mediastinum tidak ada deviasi atau melebar.
Tulang-tulang tampak intak
Cor: CTR 45% ( bentuk dan ukuran dalam batas normal)
Pulmo: Hilus normal, tidak tampak corakan bronkovaskuler, Tampak perselubungan
homogen pada lapang paru atas dekstra.
Hemidiafragma: normal, sinus costophrenicus tajam

Kesan :
-

Pneumonia dekstra

4. Diagnosa
Pneumonia lobaris dekstra
5. Penatalaksanaan
-

Paracetamol 3x500mg

Erdostein 3xC1

Cotrimoxazole 3x800mg

Pantoprazole 1x20mg

6. Planning
Kultur sputum BTA