Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 KebunJeruk Jakarta Barat
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE
NamaMahasiswa

: Jessica Lawrence

NIM

: 102010227

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :Ny. SM
Tempat/ tanggal lahir: Bogor, 28 Februari 1990
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Nanggewer Mekar RT 03/02

Masuk Rumah Sakit :

Jenis kelamin :Perempuan


Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak diketahui
Nama suami: Tn. IN

Tanggal 13 Maret 2014

Jam 7.30

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 13 Maret 2013, Jam: 7.30
Keluhan utama
Keluar sedikit cairan dari vagina sejak 1 hari SMRS sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

Os mengaku keluar cairan sedikit pada kemaluannya sejak 1 hari SMRS. Cairan yang keluar
tidak berwarna, jernih, tidak ada lendir ataupun darah. Os tidak merasa mulas. Os mengaku
bahwa ia sedang hamil pertama dengan umur kehamilan 38 minggu. Os juga rutin memeriksakan
kehamilannya dengan dokter.
Penyakit dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) PenyakitProstat

( - ) BatukRejan

( - ) TifusAbdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Jantung

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) BatuEmpedu

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan
Kakek
Ayah)
Kakek
Ibu)
Nenek
Ayah)
Nenek
Ibu)

Umur
(dr
(dr

Jenis
Kelamin

76

Laki-laki

72

Laki-laki

(dr

Keadaan
Kesehat
an
Meningg
al
Meningg
al

Perempua
68

n
Perempua

Sehat

67

Sehat

(dr

Penyebab
Meninggal
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Ayah

50

Laki-laki
Perempua

Sehat

Ibu

46

Sehat

Saudara
Adakah kerabat yang menderita: tidak diketahui
Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

( - ) Lain-lain
Katamenia
( - ) Leukore
Haid
HPHT: 6 Juni 2013

Menarche : Tidak diketahui

(+) Teratur
(-) Nyeri
(+) Jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)
(-) Gangguan haid
Taksiran partus: 13 Maret 2014

Kehamilan
Kehamilan ke:1
Komplikasi kehamilan terdahulu: Abortus 0 kali; pada umur kehamilan -, dikuret/ tidak
Lain-lain: Persalinan
Belum pernah.
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( - ) Suntikan

( - ) Lain-lain: kondom

( - ) IUD

( - ) Susuk KB

Saluran kemih / alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol

( - ) Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg
Berat tertinggi (Kg)

: 58 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg


Tetap

( )

Naik

()

Turun

( )

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

() Akademi (D3)

( ) Universitas

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 58 kg

Tekanandarah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 360C

Pernafasan (frekuensi dan tipe) : 22 x/menit teratur


KeadaanGizi

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Habitus

: athletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: tenang

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata


Suhu raba

: Hangat

Keringat

: Umum

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: normal

Pembuluh darah

: tidak tampak

Buah dada

: puting menimbul

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi

Auskultas
i

Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Mitral
KatupTrikuspid

Ictus cordis tidak tampak


Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Perut
Inspeksi
Palpasi

Membuncit
Dua jari dibawah
Tinggi fundus uteri
Letak anak
Letak punggung

xypoideus
Presentasi kepala
kanan

proc.

Turunnya kepala
Belum masuk PAP
Denyut
jantung
Auskultasi

janin
Bising usus

134x/ menit
Dalam batas normal

Colok Vagina
Pembukaan belum ada.
Tungkai dan Kaki
Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

:-

Laboratorium Rutin: belum dilakukan ketika pasien masuk RS.


Resume
Wanita berusia 24 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu keluar cairan dari kemaluannya sejak
kemarin sore sebelum masuk rumah sakit. Cairan berwarna jernih, tidak ada lendir ataupun
darah. Perut membuncit dengan tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus xyphoideus.
Presentasi kepala dan letak punggung di kanan. Kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
Denyut jantung janin 134x/ menit. Belum terjadi pembukaan pada pasien.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis Kerja


Ibu G1P0A0 gravida 38 minggu, anak tunggal, hidup, presentasi kepala, punggung kanan, belum
in partu, dengan KPD dan pelvic score jelek.
Dasar diagnosis:
Keluar cairan dari kemaluan, berwarna jernih tanpa lendir ataupun darah. Pasien tidak ada rasa
mulas. Usia kehamilan pasien 38 minggu.

Diagnosis Diferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial


Diagnosis diferensial: Dasar diagnosis: PENATALAKSANAAN
Rencana pengelolaan:
Operasi sectio caesaria.
Edukasi: Prognosa
Ibu

: bonam

Bayi

: bonam

Riwayat Perjalanan Penyakit


OS di observasi sejak tanggal 13 maret 2014, 08.00 hamil G1P0A0 hamil aterm, janin tunggal
hidup dengan ketuban pecah dini.
Jam 12.00 OS di berikan obat pramedikasi untuk Operasi SC dan juga infus oksitosin.
Jam 12.35 pada os dilakukan anestesi spinal, dengan menggunakan bupivakain.
12.40 pada OS dilakukan tindakan antisepsis pada regio abdomen dan pemasangan duk bolong
steril.
12.45 dimulai operasi Sectio cesarea.
13.03 bayi lahir hidup dengan bantuan cunam, laki laki dengan bb 2850 gr dan tb 48 cm suhu
37 derajat celcius dengan apgar score 8/10 kesan NCB-SMK.

Keaadaan umum
Kesan

: baik

Pergerakan

: aktif

Warna

: merah jambu

Tonus

: baik

Pernapasan

: abdominotorakal

Sikap

: fleksi

Kepala
Suturan

: terdapat sutura

Mata : tidak ada kelainan

Fontanel

: terbuka

Telinga: tidak ada kelainan

Caput succadenum

:-

Hidung: tidak ada kelainan

Chepal hematom

:-

Bibir

Lingkar kepala

: 34 cm diameter

Lidah : tidak ada kelainan

Rambut

: halus, hitam

leher

Bentuk

: simetris

Thorax
Lingkar dada : 32 cm diameter
Lingkar perut : 31 cm diameter
P/C

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

Extremitas
Persendian

: aktif

Tulang punggung : tidak ada kelainan

Kelamin

: laki laki

Reflex tonus leher : +

Anus/ Rectum : (+)


Kulit

: tidak ada kelainan

13.20

: dilakukan penjahitan 4 lapisan (uterus, mesenterium, otot, dan lapisan kulit)

selesai pada 13.40, pasien masuk kedalam ruangan observasi


Follow Up
13 Maret 2014 pukul 09.00 WIB
S : Os mengatakan keluar air dari vagina (+), mules (-), lendir (-), darah (-)
O : KU baik, CM, IVFD (+), DC (-)
Laboratorium tanggal 13 Maret 2014 jam 8.00
Hematologi

Hb

Leukosit

Hitung jenis:

: 11,5 g/dL
: 10.400/uL

o Basofil 0
o Eosinofil 0
o Batang 2
o Segmen 79
o Limfosit 14
o Monosit 5

Hematokrit

: 32,3 %

LED

: 82mm/ jam

Trombosit

: 229000 /Ul

Golongan darah O, Rh +

Masa pendarahan 2 mnt

Masa pembekuan 12 menit 30 detik

A : G1P0A0 hamil 38 minggu atas indikasi KPD pro SC


P:-

Observasi TTV dan KU

Memasang infus dan DC

Persiapan operasi

Motivasi puasa

Memberikan terapi

Pukul 15.00 WIB


S : Os mengatakan kaki belum bisa digerakkan
O : KU baik, CM, IVFD (+), DC (+)
Laboratorium
-

Hb 11 g/dl

Leukosit 14.800/uL

Trombosit 228.000/uL

Ht 31,1 %

A : G1P1A0 post SC atas indikasi KPD


P:-

Observasi TTV dan KU

Memberikan terapi sesuai jadwal

Motivasi mobilisasi

Observasi perdarahan per vaginam