Anda di halaman 1dari 13

Laporan jaga

9 Juni 2015
Sri Nowo Minarti
Erika Fitriani
Stase Ilmu Bedah
RSAU dr. M.Sutomo Lanud Supadio

Identitas

Nama
:
Umur
:
Agama
Pekerjaan
Alamat

Ny.B
48 tahun
: Islam
: Petani
: Ketapang

Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri perut sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sebelah kanan
yang dirasakan sejak 2 bulan SMRS dan dirasakan memberat
sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
terasa dari perut kanan hingga ke pinggang kanan. Pasien juga
mengeluhkan BAK yang keluar sedikit sedikit dan tidak lampias.
Pasien mengaku sering kencing pada malam (+ 6x dalam 1
malam). Mual (+) muntah (-). Riwayat demam (+), menggigil
(+) 1 minggu yang lalu. Riwayat air kencing keruh (+) 1
minggu yang lalu. Nyeri saat berkemih (-) Riwayat BAK berpasir
(-), riwayat BAK berdarah (-), riwayat trauma disangkal.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
(+)
Riwayat

HT (+)
DM (-)
maag (+)
kolesterol dan asam urat tinggi
operasi urologi (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital :

Tekanan Darah: 160/ 100 mmHg


Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu
: 36oC

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorak :
Paru :
Inspeksi : simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggal
Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavikula
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik atau bekas
operasi
Auskultasi
: bising usus (+), normal
Palpasi
: NT epigastrium (-)
Perkusi
: timpani pada seluruh regio abdomen
Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+/+), Edema tungkai (-/-),
CRT <2 detik
Bawah : akral hangat (+/+), Edema tungkai (-/-),
CRT <2 detik

Status Urologi

a/r flank dextra et sinistra:


Ballotement (+/-)
NKCVA (-/-)
NT (-/-)

a/r SP:

BLAAS kesan kosong


NT (+)

a/r GE : MB (-), MS (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

WBC : 7800 /mm3


Hb :13,6 gr/dl
HCT : 38 vol%
PLT : 294000
/mm3
Ureum : 21
Kreatinin: 0,75
GDS : 125

Urinalisis

Protein (-)
Reduksi (-)
Bilirubin (-)
Urobilin (-)
Warna kuning
pH 5,0
Sedimen

Leukosit : 5-6 /LPB


Eritrosit : 15-16 / LPB
Epitel (+)
Kristal (+) urat amorf

BNO

Diagnosis Kerja :
Colic abdomen e.c nefrolitiasis + ISK
Susp. vesikolitiasis

Usulan Pemeriksaan :
BNO IVP
USG

Penatalaksanaan
IVFD RL 30 tpm
Cefoperazone 1 x 2 gram IV
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Pasien dipuasakan 6-8 jam
Bisacodyl tab 1x10 mg

Prognosis
Ad Vitam
: bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam