Anda di halaman 1dari 3

Lotu,

Perihal

Permohonan
Menjadi
Tenaga
Harian
pada
Dinas
Kesehatan
Kabupaten Nias Utara TA.
2014.

Januari 2014
Kepada :

Yth.

Bapak Bupati Nias Utara


Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara TA.
2014
di
Lotu

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini datang kehadapan Bapak
untuk memohon kerja sebagai tenaga harian pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara TA. 2014 dengan identitas saya sebagai berikut :
Nama
: LISTIANI CERIA GEA, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 04 September 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : S-I Pendidikan Biologi
Alamat
: Desa Fulolosaloo Kecamatan Sitolu Ori
Kabupaten Nias Utara
Sebagai bahan pertimbangan turut terlampir :
Fotocopy Ijazah terakhir
1 Lembar
Fotocopy KTP
1 Lembar
Pasphoto 3 x 4
2 Lembar
Apabila saya diterima sebagai tenaga harian pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara TA. 2014 tersebut diatas saya menyatakan dan
bersedia :
1. Tidak menuntut honor atau imbalan jasa sampai penetapan APBD TA.
2014;
2. Tidak menuntut diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil; dan
3. Mematuhi segala disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat permohon ini saya sampaikan sebagai bahan
pertimbangan Bapak, sebelum dan sesudah diucapkan terima kasih.
Lotu,

Januari 2014
Hormat saya
Pemohon,

LISTIANI CERIA GEA, S.Pd

BIODATA
Saya yang bertandatangan di bawah ini dengan sesungguhnya menerangkan
identitas dan data saya sebagai berikut :

Nama

: LISTIANI CERIA GEA, S.Pd

Tempat/tanggal Lahir

: Gunungsitoli/04 September 1990

Jenis Kelamin

: Peremuan

Status

: Belum Kawin

Pendidikan Terakhir: S-I Pendidikan Biologi


Nama Orang tua
-

Ayah
Ibu

:
: Emanueli Gea
: Masabudi Telaumbanua

Alamat

: Desa Fulolosaloo Kec. Sitolu Ori Kab. Nias


Utara

Tinggi Badan

: 150 Cm

Berat Badan

: 45 Kg

Nomor Hp

: 0821 6823 5646

Demikian Biodata ini saya sampaikan dengan benar dan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Lotu,

Januari 2014
Hormat saya,

LISTIANI CERIA GEA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangn di bawah ini :
Nama
: LISTIANI CERIA GEA, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 04 September 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : S-I Pendidikan Biologi
Alamat
: Desa Fulolosaloo Kecamatan Sitolu Ori
Kabupaten Nias Utara

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya tidak keberatan atas pekerjaan


saya sebagai tenaga harian pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara TA. 2014
dan segala sesuatu yang menyangkut pekerjaan/ bidang tugas yang akan diberikan,
saya tidak keberatan untuk melaksakannya dan bersedia diberhentikan secara
sepihak apabila melanggarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan
atas kesadaran penuh tanpa paksaan pihak lain agar dapat dipergunakan bilamana
perlu.

Lotu,

Januari 2014
Hormat saya,
Yang membuat pernyataan,

LISTIANI CERIA GEA, S.Pd