Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu fungsi utama dari hati adalah memproduksi dan mensekresi empedu. Kolestasis
terjadi bila terjadi hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati. Tiga
penyebab utama kolestasis adalah sindroma hepatitis neonatal, obstruksi mekanik dan
sindroma paucity saluran empedu intrahepatal.1,2,3
Kolestasis berasal dari bahasa Yunani yang berarti berhentinya aliran duktus empedu.
Kolestasis didefinisikan sebagai penurunan aliran duktus empedu dan akumulasi abnormal
dari bilirubin terkonjugasi yang menunjukkan terganggunya fungsi hepatobilier. Kolestasis
bukan merupakan suatu diagnosis melainkan suatu sindroma yang etiologinya bermacammacam mulai dari pembentukan empedu di hepatosit, transport keluar dari hepatosit, saluran
empedu intrahepatik dan saluran empedu ekstrahepatik sampai muara keluar di duodenum.
4,5,6

Angka kejadian kolestasis cukup sering ditemukan pada bayi. Secara umum insidensi
kolestasis kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup. Mieli-Vergani dkk, melaporkan, kolestasis
intrahepatik pada bayi sebanyak 675 (62%) dari 1086 bayi dengan kolestasis yang dirujuk ke
RS Kings College selama 20 tahun (1970-1990). Di Subdivisi Hepatologi Anak
FKUI/RSCM, dalam kurun waktu 2 tahun (2002-2003) telah dirawat sebanyak 119 (73%)
kasus kolestasis intrahepatik dari 162 kasus kolestasis pada bayi.6 Di Instalasi Rawat Inap
Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004, dari 19.270 penderita rawat inap,
didapat 96 penderita neonatal kolestasis dengan etiologi hepatitis neonatal sebanyak 68 bayi
(70,8%), atresia bilier 9 bayi (9,4%), kista duktus koledukus 5 bayi (5,2%), kista hati 1 bayi
(1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 bayi (1,04%).1
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa penyebab utama ikterik kolestasis pada
neonatus adalah hepatitis neonatal dan atresia biliaris. Ikterik kolestasis harus bisa dibedakan
dengan ikterik non kolestasis karena membutuhkan penanganan segera untuk memperkecil
komplikasi. Kelainan ini dapat ditangani dengan tindakan operasi yang harus dilakukan
secepatnya karena jika operasi tidak dilakukan, maka angka keberhasilan hidup selama 3
tahun hanya berkisar 10% dan rata - rata meninggal pada usia 12 bulan.7 Oleh karena
itu, pendekatan sistematik sangat bermanfaat untuk mengetahui diagnosis dengan cepat.
Sehingga, jika pengobatan tidak tersedia atau tidak efektif, bayi yang sudah didiagnosis
dengan tepat dapat diberikan terapi suportif berupa pemberian nutrisi yang optimal dan
tatalaksana komplikasi. Tindakan tersebut akan menghasilkan prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan terapi yang diberikan pada bayi yang terlambat didiagnosis. 4,8
Oleh karena itu, penulis tertarik membahas diagnosis dini dan tatalaksana kolestasis pada
neonatus.

1.2 Batasan Masalah


Referat ini membahas mengenai yaitu definisi kolestasis, epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klini, diagnosis, tatalaksana dan pencegahan kolestasis pada bayi
dan anak.

1.3 Tujuan Penulisan


Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca pada umumnya dan penulis
khususnya mengenai kolestasis pada bayi dan anak serta memenuhi persyaratan senior
clerkship di ilmu kesehatan anak.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai
literatur.
1.5 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan
pengetahuan tentang kolestasis pada bayi dan anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Hepatobilier


Hati merupakan kelenjar terbesar tubuh yang terletak dibagian atas rongga abdomen sebelah
kanan dibawah diafragma (hipokondrium kanan). Hati berwarna merah coklat (merah hati),
terbagi dalam 2 lobus yaitu lobus kanan dan lobus kiri. Permukaan atas berbentuk cembung
dan terletak dibawah diafragma. Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan,
fisura transfersum. Hati merupakan organ hemopoesis maturiti

Gambar 1. Anatomi Hati ( Anterior )


Gambar 2. Anatomi Hati ( Posterior )
Kandung empedu merupakan kantong otot kecil berbentuk seperti terong, berfungsi untuk
menyimpan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang dihasilkan oleh
hati). Kandung empedu terletak didalam sebuah lekukan disebelah permukaan bawah hati,
sampai di pinggiran depannya. Panjang kandung empedu sekitar 8 cm 12 cm, terdiri dari
fundus, korpus, dan infundibulum. Empedu mengalir melalui duktus hepatikus kiri dan kanan
lalu bergabung membentuk duktus hepatikus utama. Kemudian duktus hepatikus utama
bergabung dengan saluran kandung empedu (duktus sistikus). Duktus sistikus membentuk
saluran empedu utama. Saluran empedu utama masuk ke dalam usus bagian atas pada sfingter
oddi yang terletak beberapa sentimeter dibawah lambung. Dari duktus sistikus
2.2 DEFINISI
Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai
substansi yang seharusnya disekresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan
tertahannya bahan-bahan atau substansi tersebut di dalam hati dan menimbulkan kerusakan
hepatosit. Parameter yang banyak digunakan adalah kadar bilirubin direk >1mg/dL bila
bilirubin total <5 mg/dL atau bilirubin direct >20% dari kadar bilirubin total bila
kadarbilirubin total >5mg/dL.6
Kolestasis neonatal adalah gangguan pada saluran empedu atau aliran empedu yang
menyebabkan akumulasi komponen-komponen empedu (bilirubin, asam empedu, dan
koleterol) dalam darah dan jaringan ekstrahepatik. Pada koletasis neonatal akan terjadi
peningkatan berkepanjangan level serum bilirubin terkonjugasi (> 2 mg/dl atau > 20% dari
total bilirubin) dalam 14 hari pertama kehidupan.9,10
Berdasarkan etiologinya, kolestasis neonatal terbagi dua yaitu ekstrahepatik dan intrahepatik
Kolestasis intrahepatik adalah sindrom klinik yang terjadi akibat hambatan aliran empedu di
dalam hati, disebut juga sebagai kolestasis hepatoselular. Kolestasis ektrahepatik adalah
gangguan aliran empedu yang disebabkan oleh kondisi ekstrahepatik seperti atresia biliaris
ekstrahepatik, kista koledukus, stenosis duktus biliaris, kolelitiasi, dan lain sebagainya.
Kolestasis pada bayi biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan dan disebut juga
sebagai sindrom hepatitis neonatal.6,11

2.3 EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian kolestasis cukup sering ditemukan pada bayi. Secara umum insidensi
kolestasis kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup Mieli-Vergani dkk, melaporkan, kolestasis
intrahepatik pada bayi sebanyak 675 (62%) dari 1086 bayi dengan kolestasis yang dirujuk ke
RS Kings College selama 20 tahun (1970-1990).1,6 Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr.
Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 terdapat 19.270 pasien rawat inap, diantaranya 96
pasien dengan neonatal kolestasis. Pada periode Januari sampai dengan Desember 2003 di
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM tercatat 99 pasien dengan kolestasis, 68 di
antaranya dengan kolestasis intrahepatik.1,12

2.4 ETIOLOGI
Penyebab tersering kuning kolestasis pada neonatus adalah atresia bilier dan hepatitis
neonatus. Kasus-kasus lain disebabkan oleh etiologi yang bervariasi, termasuk sumbatan
hepatik dari batu saluran empedu atau kista koledukus; gangguan metabolik seperti
tirosinemia, galaktosemia, dan hipotirodisme; kelainan metabolisme asam empedu neonatus;
sindrom Alagille; infeksi sepsis; dan abnormalitas lain yang belum diketahui yang bisa
menyebabkan obstruksi mekanik aliran empedu atau menyebabkan kelainan fungsi ekskresi
hepar dan sekresi empedu.8, 9,13,14
Kolestasis pada anak yang sudah melewati masa neonatus paling banyak disebabkan oleh
hepatitis virus akut. Banyak keadaan yang menyebabkan kolestasis neonatal juga
menyebabkan koletasis kronik pada anak yang lebih besar. 9,15
Tabel 2.1. Penyebab tersering kolestasis pada bayi usia kurang dari 2 bulan 8
Kolestasis obstruksi
Atresia bilier
Kista koledokus
Endapan empedu atau batu empedu
Sindrom Alagille
Empedu yang mengental
Fibrosis Kistik
Kolangitis sklerosis neonatal
Carolis disease/fibrosis hepatic congenital
Kolestatis Hepatal
Hepatitis Neonatal Idiopatik
Infeksi Virus
Sitomegalovirus
HIV
Infeksi Virus
Infeksi Saluran Kemih

Sepsis
Sifilis
Kelainan Genetik
Defisiensi Alfa-1 Antitripsin
Tyrosinemia
Galaktosemia
Hipotiroidisme
Fibrosis Kistik
Panhipopituitarisme
Toksik / Penyebab sekunder
Kolestasis terkait nutrisi parenteral
Secara etiologis, kolestasis dibedakan menjadi dua yaitu kolestasis ekstrahepatik dan
kolestasis intrahepatik.
Tabel 2.2. Penyebab utama kolestasis ekstra dan intrahepatal pada bayi 16
Penyebab Ekstrahepatal
Atresia Biliar Ekstrahepatal
Kista Koleduktus
Stenosis pada Duktus Biliaris
Penyebab Intrahepatal
Hepatitis Neonatal Idiopatik
Hipoplasia Duktus Interlobular (Sindroma Alagille)
Penyakit Metabolik
Tirosinemia
Galaktosemia
Intoleransi Fruktosa Herediter
Deffisiensi Alfa-1 Antitripsin

Fibrosis kistik
Hipopituitarism
Penyakit Infeksi
Sitomegalovirus, herpes, HIC, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Sifilis, Tuberkulosis,
Listeriosis
Toksik
Nutrisi Parenteral
Sepsis
Infeksi saluran kemih
2.5 PATOFISIOLOGI1,10
2.5.1 Metabolism Bilirubin
Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di system retikuloendotelial. Hemoglobin akan
dipecah menjadi hem dan globin. Globin akan didegradasi menjadi asam amino dan kembali
ke sirkulasi, sedangkan hem akan dioksidasi oleh enzim hem oksigenase menjadi biliverdin,
Fe, dan karbonmonoksida. Setelah itu, biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin indirek
atau bilirubin tak terkonjugasi oleh enzim biliverdin reduktase . semua proses tersebut terjadi
di limpa. Bilirubin indirek kemudian dibawa ke hati melalui aliran darah. Karena sifatnya
yang tidak larut dalam air, maka dibutuhkan ikatan dengan albumin.

Diagram Metabolisme Bilirubin (neonatologi, modul patofis)


Bilirubin indirek akan diambil oleh protein Y yang ada di hepatosit hepar, kemudian
dikonjugasikan dengan asam glukoronat oleh enzim glukoronil transferase sehingga
terbentuk bilirubin direk/terkonjugasi yang bersifat larut dalam air. Bilirubin direk
dikeluarkan bersama dengan empedu melalui membrane hepatosit, saluran empedu
intrahepatal dan ekstrahepatal. Apabila terjadi gangguan transport, terjadilah suatu keadaan
hiperbilirubinemia direk/kolestasis. Bilirubin direk kemudian juga diekskresikan ke usus
melalui system bilier.
Gambar 3. Anatomi Kandung Empedu
Oleh bakteri usus bilirubin direk akan diubah menjadi urobilinogen. Sebagian urobilinogen
akan dioksidasi menjadi sterkobilin dan dikeluarkan bersama feses. Sisanya akan direabsorbsi
oleh sel-sel usus, kemudian dibawa ke hepar dan dire-ekskresi lagi ke usus, yang dikenal
sebgai siklus enterohepatik serta dibawa ke ginjal dan dioksidasi menjadi urobilin yang
kemudian diekskresi ke urin.

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi
produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol,
phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi.
Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedangkan bilirubin
terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi
enterohepatik dari asam empedu.
Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah
portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah
epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah
dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut
kedalam empedu.
Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada
membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGT yang mengandung P450
menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu.
Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga
terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti
inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada
transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi
terkonyugasi.

2.5.2 Perubahan fungsi hati pada kolestasis


Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural:
A. Proses transpor hati
Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit
sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam
empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.1
B. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik
Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan
gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan
terganggu.
C. Sintesis protein
Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum
protein albumin-globulin akan menurun.
D. Metabolisme asam empedu dan kolesterol
Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan
kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA

reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga


menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi asam empedu sehingga aktifitas hidrofopik dan
detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun
karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.
E. Gangguan pada metabolisme logam
Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar
ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami
polimerisasi sehingga tidak toksik.
F. Metabolisme cysteinyl leucotrienes
Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan
dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan
meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena
diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.
G. Mekanisme kerusakan hati sekunder
1. Asam empedu
Terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas
detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari
sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang
berhubungan dengan membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase, enzim-enzim lain dan
fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain
melalui membran juga terganggu. Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu.
Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl
leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam
empedu.1,11
1. Proses imunologis
Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada
permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga
menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi
sirosis bilier.1,17
Kerusakan dari sel parenkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam
hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam duktus hepatikus karena
terjadinya retensi dan regurgitasi. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal akan
menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intrahepatal disertai dengan obstruksi
mekanis didaerah ekstrahepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang
disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini
biasanya tidak terjadi hiper bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik.17
Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang
menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan menyebabkan invasi
kedinding kandung empedu dan traktus biliaris. Pada kolestasis intrahepatik biayanya terjadi

kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis).
Kolestatik ekstrahepatik disebabkan gangguan aliran empedu ke dalam usus halus sehingga
akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah.17

2.6

MANIFESTASI KLINIS

Diagram 1. Manifestasi klinis kolestasis1


Penelitian oleh Satrio Wibowo (2012), didapatkan pada karakteristik data dasar, hasil
penelitian, menunjukkan tidak adanya perbedaan pada rasio jenis kelamin dan lama
kehamilan, antara kelompok intrahepatal dan ekstrahepatal. Gambaran klinis ikterus, edema
dan asites tidak berbeda antara kedua grup. Warna tinja akolis lebih sering pada kasus
kolestasis ekstrahepatal. Fakta bahwa warna tinja akolis lebih sering terjadi pada kelompok
kolestasis ekstrahepatal sesuai dengan patofisiologi bahwa terjadi sumbatan aliran empedu
menuju lumen usus, sehingga tidak terjadi pewarnaan kuning pada tinja.18

2.7 DIAGNOSIS
Cholestasis Guideline Committee merekomendasikan bahwa setiap bayi yang mengalami
kuning pada usia 2 mingu harus dievaluasi kolestasis dengan memeriksa serum bilirubin total
dan direk. Meskipun demikian, bayi yang menyusui aktif , tidak ada keluhan lain seperti tidak
ada urin pekat, feses akolik , dan dengan pemeriksaan fisik normal, dapat diminta untuk
kembali saat usia 3 minggu. Jika kuning menetap, periksa serum bilirubin total dan direk saat
bayi datang.8,19,20
Tujuan evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik
dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan
meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau
endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa.1,21

Tegakkan/singkirkan atresia
biliaris

Klinis: keadaan umum tampak baik, berat badan lahir cukup, lebih sering bayi perempuan

Warna fees akolik terus menerus atau pemeriksaan sterkobilin negatif berturut-turut

Pemeriksaan biokimiawi hati: transaminase, GGT, tes fungsi hati

USG (level of evidence I)

Melihat kontraksi kandung empedu: USG dilakukan 2 kali. Pertama, dalam keadaan puasa 12
jam. Kedua, 2 jam setelah minum susu. Kemudian dilihat apakah ada perbedaan ukuran untuk
menyim[ulkan ada tidaknya kontraksi.
-

Melihat Triangular Cord Sign

Menyingkirkan kelainan anatomis lain seperti kista duktus koledukus.

Skintigrafi (level of evidence 1) : uptake isotop oleh hepatosit normal tetapi ekskresinya
tertunda atau tidak diekskresi sama sekali.
Biopsy Hati (level of evidence 1) : gambaran fibrosis vena portal dengan proliferasi duktus
biliaris
.

Diagram 2. Evaluasi bayi dengan kolestasis.6

Diagram 3. Algoritma diagnosis pada neonatal dengan ikterus kolestasis (diagnosis dini)13
2.7.1 Anamnesis1,6
1. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus
dicurigai kolestasis
2. Adanya penyakit hati dan saluran bilier.
Hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir
rendah. Sedangkan atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir
normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal
1. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan
suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1-antitripsin).
2. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam
atau disertai tanda-tanda infeksi. Riwayat kehamilan dan kelahiran perlu ditanyakan.
Riwayat obstetri ibu (infeksi TORCH, hepatitis B, dan infeksi lain), berat badan lahir
(pada atresia bilaris biasanya didapatkan Sesuai Masa Kehamilan), infeksi
intrapartum, morbiditas perinatal, dan riwayat pemberian nutrisi parenteral.
2.7.2 Pemeriksaan fisik1,6
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7
mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin
tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak
elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih
sensitif.

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis
midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler
diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan
sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi
hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu
dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus
dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi
hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit
ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati
yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan
mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain.
Pemeriksaan fisik yang baik juga bisa membantu mengarahkan etiologi intra atau
ekstrahepatik serta ada tidaknya komplikasi kolestasis, seperti diperlihatkan pada table 2.3
dan tabel 2.4.
Tabel 2.3 Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstrahepatik1
Data klinis

Kolestasis
Ekstrahepatik

Kolestasis

Kemaknaan

Intrahepatik

(P)

Warna tinja selama dirawat


79%

26%

0.001

21%

74%

3226 45*

2678 55*

0.001

16 1.5*

30 2*

0.001

13

47

0.001

12

35

63

47

24

94%

47%

- Pucat
- Kuning
Berat lahir (gr)

Usia tinja akolik (hari)

Gambaran klinis hati


Normal
Hepatomegali**:
Konsistensi normal
Konsistensi padat
Konsistensi keras

Biopsi hati***

86%
Fibrosis porta

63%

30%

Proliferasi duktuler

1%

Trombus empedu intraportal


*MeanSD; **Jumlah pasien; ***Modifikasi Moyer

Tabel 2.4 Pemeriksaan fisik kolestasis6

Kelainan

Kemungkinan
etiologi/komplikasi

Wajah

Fasies Dismorfik

Sindrom Alagille

Mata

Katarak

Infeksi TORCH

Choreoretinitis

Infeksi TORCH

Posterior Embryotoxon

Sindrom Alagille

Bising jantung

Sindrom Alagille

Thoraks

Atresia biliaris

Abdomen

Hepatomegali, atau sudah


mengecil, mengeras
berbenjol-benjol

Sudah terjadi sirosis

Asites

Ada gangguan sintesis


albumin

Vena kolateral

Pelacakan hipertensi portal

Kulit

Ikterus, spider angioma,


eritema palmaris, edema

Sudah terjadi sirosis

Lain-lain

Fimosis

Kemungkinan ISK

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG1,6


1. Pemeriksaan Laboratorium
1. Tes faal hepar
-

Transaminase

Transaminase serum, alanine aminotransferase ( ALT ) dan aspartat aminotransferase ( AST )


merupakan tes yang dilakukan untuk mengetahui adanya kerusakan hepatoseluler karena tes
ini spesifik untuk mendeteksi adanya nekrosis hepatosit.
-

Gamma Glutamyltransferase ( GGT )

GGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada epitel duktus biliaris dan hepatosit hati.
Apabila dibandingkan dengan tes serum lain, GGT merupakan indikator yang paling sensitive
untuk mendeteksi adanya penyakit hepatobilier. Kadar GGT tertinggi ditemukan pada
obstruksi hepatobilier, tetapi pada kolestasis intrahepatik ( contohnya pada sindrom Alagille )
dapat dijumpai kadar ekstrim yang sangat tinggi.
-

Alkaline fosfatase ( AP )

Peningkatan serum AP terjadi pada kolestasis, baik intrahepatik maupun ekstrahepatik.


Namun peningkatan abnormal enzim ini tidak dapat membedakan antara keduanya. Pada
anak yang dalam masa tumbuh kembang, terjadi peningkatan serum AP yang disebabkan oleh
influks isoenzim di tulang ke dalam serum. Oleh karena itu, penggunaan kadar serum AP
dalam penilaian penyakit hati pada anak dalam pertumbuhan aktif kurang bermakna.
1. Tes Fungsi Hepar
-

Albumin

Penurunan kadar albumin serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat
penyakit parenkim hati. Kadar albumin serum digunakan sebagai indikator utama kapasitas
sintesis yang masih tersisa pada penyakit hati. Albumin memiliki half life yang panjang

sehingga kadar albumin serum yang rendah sering digunakan sebagai indikator adanya
penyakit kronis.
-

Lipid dan Lipoprotein

Peningkatan kadar kolesterol bebas dan fosfolipid yang ekstrim terjadi pada penyakit hati
dengan gejala kolestasis. Hal ini disertai dengan munculnya LDL yang abnormal, yaitu
lipoprotein X.
-

Faktor koagulasi

Sintesis factor II, VII, IX dan X tergantung pada suplai vitamin K. Sifat vitamin K larut
lemak sehingga tidak diabsopsi dengan baik pada pasien kolestasis. Kapasitas penyimpanan
vitamin K dihati sangat terbatas, maka apabila terjadi gangguan absorpsi maka PT dan PTT
akan meningkat.
1. 2.

Foto Polos Abdomen

Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak dikandung empedu atau di duktus
kholedekus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara
keseluruhan dalam rongga abdomen.
1. 3.

Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG akan terlihat ada atau tidaknya pelebaran duktus biliaris intrahepatal atau
ekstrahepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus obstruksi atau
ikterus non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus billiaris yang paling sering
adalah bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang
kemudian diikuti pelebaran bagian proximal.
Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan
karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus
biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal maka ini
dapat dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris
maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer
belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus biliaris yang berdilatasi bersama-sama
dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double vessel, dan gambaran ini disebut
double barrel gun sign atau sebagai paralel channel sign. Pada potongan melintang
pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda membentuk shot gun sign. Pada
dilatasi berat duktus biliaris maka duktus biliaris intra hepatal bagian sentral dan perifer akan
sangat jelas terlihat berdilatasi dan berkelok-kelok. Tanda triangular cord yaitu ditemukan
adanya densitas ekogenik triangular atau tubular di kranial bifurcation vena porta sangat
sentitif dan spesifik menunjukkan adanya atresia biliaris.
Tabel 2.5. Pemeriksaan laboratorium pada kolestasis neonatal1
Darah
Panel hati ( alanine transferase, asparte transaminase, alkaline posfatase, GGT, Bu,

Bc )

Darah tepi

Faal Hemostasis

1 Antitrypsin dan phenotype

Kadar Asam Amino

Kadar asam empedu

Kultur Bakteri

RPR

Endokrin ( indeks tiroid )

Amonia

Glukosa

Indeks zat besi

Hepatitis B surface antigen

IgM total

Kultur Virus
Urine

Zat zat reduksi

Asam organic

Succinylatesone

Metabolit asam empedu

Kultur Bakteri

Kultur Virus ( CMV )


Tes keringat
Pencitraan

Ultrasound ( patensi saluran empedu, tumor, kista, parenkim hati )

Biopsi hati
Evaluasi Histologi
Mikroskop Elektron
Enzim dan analisa DNA
Kultur

1. Pemeriksaan dengan menggunakan stool card


Metode skrining menggunakan stool card dapat membatu dalam menegakkan diagnosis dini
kolestasis akibat atresia biliaris.
Gambar. 2.1 Stool card22
1. Pemeriksaan menggunakan sistem skoring Tohoku

Pemeriksaan dengan sistem skoring dapat membantu dalam menegakkan diagnosis juga
sekaligus sebagai skreening terhadap atresia bilier.
Tabel 2.6 skoring tes atresia biliar menggunakan metode Tohoku 23

Test

Score

Test

Score

Warna BAB waktu lahir

-1

Bilirubin direk (serum)

-2

Coklat

<5

Kuning muda

5-8

Abu-abu

Onset ikterik setelah 4 minggu

>8

-3

SGOT>400

-2

SGPT >400

Bilirubin di feses (schimdt)

-1

GTT

(+)

8-12

Atau

>12

A-Globulin <10

-3

TTT

10-19

5-10

>19

>10

Globulin

-2

Alkali Fosfatase

-2

>18

<10

10-18

10-30

5-10

30-80

<5

-3

>80

Serum Bilirubin total

-2

Phospolipid

<5

300-350

5-8

>350

Bila skore >/=5 menunjukan atresia biliaris


Bila skore 0 menunjukkan suatu sindrom hepatitis neonatal
2.9 TATALAKSANA
Tatalaksana kolestasis lebih difokuskan pada manajemen suportif yang bertujuan untuk
mengobati komplikasi-komplikasi kronik kolestasis seperti pruritus, malabsorpsi, defisiensi
nutrisi, dan hipertensi portal. Beberapa obat-obatan yang dipakai untuk tatalaksana koletasis
dirangkum pada tabel.8,19
Tabel 2.7 Pengobatan simtomatik pada kolestasis10

Indikasi

Kolestasis

Pruritus

Efek samping /
pertimbangan lain

Pengobatan

Dosis

Fenobarbital

3-10 mg/kg/hari

Mengantuk, iritabilitas,
mengganggu metabolisme
vitamin D

Kolestiramin

250-500 mg/kg/hari

Konstipasi, asidosis,
meningkatkan terjadinya
steatorrhea

Asam ursodeoksikolik

15-20 mg/kg/hari

Meningkatkan pruritus

Fenobarbital atau
kolestiramin (atau
keduanya)

Sama seperti di atas

Antihistamin

5-10 mg/kg/hari

Mengantuk

Difenhidramin

2-5 mg/kg/hari

Mengantuk

Hidroksizin
hidroklorida

Steatorrhea

Indikasi

Malabsorpsi
vitamin yang
larut dalam
lemak

Sinar ultraviolet B

Sesuai kebutuhan

Luka bakar pada kulit

Carbamazepine

20-40 mg/kg/hari

Hepatotoksisitas, supresi
sumsum tulang, retensi
cairan

Rifampisin

10 mg/kg/hari

Hepatotoksisitas, supresi
sumsum tulang

Asam ursodeoksikolik

15-20 mg/kg/hari

Meningkatkan pruritus

Formula yang
120-150 kalori/kg/hari
mengandung trigliserida
untuk bayi
rantai sedang (seperti:
Pregestimil)

Pengobatan

Dosis

Vitamin A

5.000-25.000

Mahal

Efek samping /
pertimbangan lain

Hepatitis, pseudomotor
cerebri, lesi tulang

U/hari

Vitamin D

2.000-6.000 U/hari

Hiperkalsemia,
hiperkalsiuria

Vitamin E (oral)

25-200 IU/kg/hari

Potensi defisiensi vitamin K

Vitamin K (oral)

2,5 mg 2x/minggu 5
mg/hari

Malabsorpsi
Vitamin multipel sampai
nutrisi lainnya
2 kali dosis standar

Kalsium

25-100 mg/kg/hari

Hiperkalsemia,
hiperkalsiuria

Fosfor

25-50 mg/kg/hari

Intoleransi gastrointestinal

Zink

1 mg/kg/hari

Mengganggu absorpsi besi


dan tembaga

Tujuan tatalaksana koletasis adalah:9


1. Memperbaiki aliran empedu
2. Mengobati etiologi kolestasis dengan medikamentosa
Tabel 2.8 Tatalaksana spesifik pada beberapa penyebab sindrom hepatitis neonatal 8

Penyebab

Tatalaksana Spesifik

Infeksi
Spiramisin

Toksoplasma

Sitomegalovirus

Herpes simpleks

Sifilis

Sepsis/infeksi bakteri lain

Tuberkulosis

Gancyclovir (bila berat)


Acyclovir
Penicillin
Antibiotik yang sesuai
OAT (4 jenis tanpa ethambutol)

Toksik
Asupan oral, metronidazol, ursodeoksikolat

Nutrisi parenteral total

1. Menstimulasi aliran empedu:

Fenobarbital: sebagai antipruritus dan mengurangi ikterik.

Mekanisme kerjanya yaitu meningkatkan aliran empedu dengan cara menginduksi enzim
UDP-glukuronil transferase, sitokrom P-450 dan Na+K+ATP-ase.Efek sampingnya yaitu efek
sedasi dan mengganggu metabolisme beberapa obat seperti vitamin D yang dapat
mengeksaserbasi ricketsia, sehingga jarang dipakai pada bayi.
~
Asam ursodeoksikolat: asam empedu tersier yang merupakan competitive binding
terhadap asam empedu toksik, suplemen empedu untuk absorpsi lemak, sebagai
hepatoprotektor karena dapat menstabilkan dan melindungi membran sel hati, dan sebagai
bile flow inducer karena meningkatkan regulasi sintesis dan aktivitas transporter pada
membran sel hati.
~
Kolestiramin: menyerap asam empedu toksik, menghilangkan pruritus, mengikat asam
empedu di lumen usus sehingga dapat menghalangi sirkulasi enterohepatik asam empedu dan
meningkatkan ekskresinya, menurunkan umpan balik negatif ke hati, memacu konversi
kolesterol menjadi bile acids like cholic acid yang berperan sebagai koleretik. Obat ini
biasanya digunakan sebagai manajemen jangka panjang kolestasis intrahepatal dan
hiperkolesterolemia.
~
Rifampisin: meningkatkan aktivitas mikrosom, menghambat ambilan asam empedu
oleh sel hati dan mengubah metabolismenya, dan mengurangi pruritus.
1. Nutrisi24
Pada bayi dengan kolestasis diperlukan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi normal karena
penurunan ekskresi asam empedu menyebabkan gangguan lipolisis intraluminal, solubilisasi,
dan absorpsi trigliserid rantai panjang. Untuk menjaga pertumbuhan dan perkembangannya
diperlukan jumlah kalori 120%-150% dari kebutuhan normal serta tambahan vitamin,
mineral, dan trace element.
1. Formula MCT (medium chain triglyceride) karena lebih larut dalam air dan tidak
memerlukan garam empedu untuk absorpsi.
2. Kebutuhan kalori mencapai 125% kebutuhan bayi normal sesuai dengan berat badan
ideal dan kebutuhan protein 2 3 gr/kgBB/hari.
3. Vitamin yang larut dalam lemak:
~

Vitamin A :

5.000 25.000 U/hari

Vitamin D3: calcitriol 0,05 0,2 ug/kgBB/hari

Vitamin E : 25 50 IU/kgBB/hari

Vitamin K : K1 2,5 5 mg/2-7 x/minggu

1. Mineral dan trace elementseperti Ca, P, Mn, Zn, Selenium, Fe.


1. Terapi komplikasi seperti hiperlipidemia atau xantelasma dengan kolestipol,
serta transplantasi hati pada gagal hati dan pruritus yang tidak teratasi.
2. Dukungan psikologis serta edukasi untuk keluarga.
3. Terapi Pembedahan
Teknik operasi Kasai yang ditemukan pada tahun 1959 merupakan terobosan besar dalam
tatalaksana atresia bilier dan merupakan salah satu upaya pengobatan yang mampu
meningkatkan angka kelangsungan hidup lima tahun berkisar dari 40% menjadi 65%. Hasil
setelah operasi Kasai juga dapat mengurangi kejadian kuning ke nilai normal (kadar bilirubin
terkonjugasi <2 mg / dL atau <34 umol / L) sekitar 60%. Selama beberapa dekade terakhir
operasi kasai telah menjadi standar operasi pasien atresia bilier di seluruh dunia.15,25
Operasi Kasai merupakan tindakan bedah yang dilakukan pada pasien atresia biliar dengan
membuat jalur sintasan dari hati ke usus halus, sehingga cairan empedu yang dihasilkan dapat
dialirkan dengan lancar. Operasi ini dilakukan dengan mengangkat daerah duktus di luar hati
yang mengalami kerusakan. Lokasi duktus yang diangkat tersebut diganti dengan segmen
kecil dari usus halus pasien. Segmen tersebut tidak hanya berhubungan dengan hati, tapi juga
berhubungan dengan bagian usus halus lainnya. Jalur berbentuk Y yang terbentuk dari operasi
Kasai membuat cairan empedu dapat mengalir dengan lancer dari hati langsung ke usus
halus.
Gambar 4. Hepatoporto-enterostomi (Kasai procedures)
2.10 Pembahasan berikut adalah etiologi etiologi kolestasis yang sering dijumpai.
2.10.1 Atresia Billiar
a. Definisi
Atresia Biliaris adalah proses inflammasi idiopatik yang melibatkan saluran empedu yang
disebabkan oleh obstruksi saluran empedu, kolestasis kronik, dan fibrosis progresif yang
akhirnya mengarah ke sirosis billiar. Didapatkan pada 1/3 kasus kolestasis neonatal.
b. Etiologi
Insiden atresia billiard didapatkan berkisar 1:15000. Penyebab atresia biliar masih belum
jelas. Ada beberapa studi kasus menunjukkan adanya hubungan antara atresia biliaris dengan
infeksi virus seperti rotavirus C, rubella, reovirus tipe 3 dan CMV. Namun, ada juga studi
kasus yang menyebutkan faktor resiko kejadian atresia biliar meningkat jika ada anggota
keluarga yang menderita atresia biliar. Atresia biliaris juga merupakan penyebab tersering
kematian karena penyakit hati dan indikasi utama transplantasi hati pada anak ( > 50 % ).
Ada 2 tipe atresia biliaris :
1. Tipe perinatal atau Isolated Biliarry Atresia

Terjadi pada 65 90 % kasus. Proses obstruksi terjadi setelah lahir. Gejala klinis muncul
pada umur 2 -4 minggu kehidupan. Tidak disertai dengan kelainan congenital lain.
1. Tipe Embrionik atau fetal
Terjadi pada 10 35 % kasus. Proses obstruksi terjadi sejak dalam kandungan ( in utero ).
Gejala klinis kolestasis muncul segera setelah lahir, tanpa periode bebas ikterus. Biasanya
disertai dengan kelainan congenital lain ( 10 20 % )
3. Manifestasi klinis
Biasanya bayi dengan atresia biliar lahir cukup bulan, keadaan normal saat lahir, dan
berkembang dengan baik di awal perjalanan penyakit. Bayi dengan atresia mengalami kuning
berkepanjangan , tinja akolik, apabila sudah lanjut dapat dijumpai gagal tumbuh, gatal, dan
koagulopati. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali. Splenomegali, asites dan tanda
tanda sirosis lain dapat ditemukan apabila penyakit sudah sampai tahap lanjut.
4.

Evaluasi

Pendekatan sistematis terhadap bayi dengan kuning berkepanjangan dapat membantu


menegakkan diagnosis atresia biliaris pada tahap awal. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan adanya hiperbilirubinemia direk, serta peningkatan kadar serum transaminase,
fosfatase alkali, dan Gamma glutamil transpeptidase.
USG
Apabila pemeriksaan radiologis belum dapat menegakkan diagnosis, biopsy hati perkutan
dapat menegakkan diagnosis pada 94 % 97 % kasus. Gambaran klasik yang dapat
ditemukan adalah proliferasi duktus bilier, bille plug, portal track edema, dan fibrosis. Biopsi
hati yang dilakukan pada awal terjadinya penyakit ( umur < 6 minggu ) kadang belum dapat
menegakkan diagnosis sehingga harus dilakukan biopsy ulang. Apabila semua pemeriksaan
semua diatas belum bias menegakkan diagnosis, harus dilakukan laparotomi eksplorasi dan
kolangiografi intraoperatif
5. Tatalaksana
Atresia biliaris dapat dikelola dalam dua tahap. Tahap yang pertama yaitu operasi Kasai.
Operasi ini bertujuan untuk mengangkat daerah yang mengalami atresia dan menyambung
hepar langsung ke usus halus sehingga cairan empedu dapat langsung keluar ke usus halus
disebut juga Roux-en-Y hepatoportojejunostomy.25 Jika aliran empedu tidak berhasil
dialirkan oleh prosedur Kasai atau terdapat komplikasi yang mengancam jiwa seperti sirosis,
maka dipertimbangan untuk transplantasi hati sebagai tahap kedua.15
Transplantasi hati diindikasikan pada pasien atresia biliaris yang tidak dapat menjalani
portoenterostomi karena keterlambatan diagnosis, pada pasien yang gagal dengan
portoenterostomi,serta pada pasien dengan sirosis yang sudah tidak dapat dikompensasi.
Survival jangka panjang setelah transplantasi hati pada atresia biliaris mencapai 80 90 %.
6.

Prognosis

Prognosis atresia bilier tergantung pada banyak faktor. Prosedur kassai yang dilakukan pada
anak sebelum usia 6 minggu memiliki keberhasilan 5 tahun bebas kuning sebanyak 80%.
Secara umum, angka keberhasilan 10 tahun bias mencapai 10%. Kegagalan prosedur kassai
dipengaruhi oleh kontrol nutrisi ( diet dan vitamin ) dan waktu dilakukannya prosedur kassai
ini. ( Purnomo Budi dan hegar )
2.10.2 Sindrom Alagille
Sindrom Alagille dikenal juga sebagai displasia artetiohepatik, syndromic paucity of
interlobular bile ducts dan hipoplasia bilier intrahepatik. Angka kejadiannya 1 dalam
70.000 100.000 kelahiran hidup. Sindrom Alagille merupakan penyebab kolestasis

intrahepatik kedua setelah defisiensi 1 antitripsin di negara maju. (idai SA)


Sindrom Alagille adalah kelainan multisistem autosomal dominan yang ditandai dengan 5 ciri
mayor: (1) kolestasis kronik karena kekurangan duktus bilier intralobular; (2) malformasi
kardiovaskular seperti stenosis pulmonal perifer ataupun tetralogy of Fallot; (3) defek arkus
vertebral dengan gambaran butterfly vertebrae; (4) kelainan okuler; dan (5) tampilan wajah
yang khas (wajah segitiga, dahi lebar/menonjol, mata manjorok ke dalam, mandibula kecil
dengan dagu lancip, puncak hidung rata). (neoreviews, intrahepaticcholestasis, cholestasis
nelson). Gejala minornya antara lain: gangguan tumbuh kembang, gangguan ginjal, dan
pancreas. Diagnosis ditegakkan berdasarkan ditemukannya minimal 3 gejala mayor atau 2
gejala mayor dengan ada riwayat keluarga positif sindrom Alagille, serta gambaran
histopatologi paucity of interlobular bile ducts. (idai SA)
Talaksana
Penatalaksanaan sindrom Alagille meliputi terapi suportif yaitu
1. Terapi dietetik
Terapi dietetik adalah dengan pemberian lemak rantai sedang dan pemberian vitamin larut
lemak
1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa bertujuan untuk mencegah atau mengurangi komplikasi, yaitu dengan
pemberiam asam ursodeoksikolat.
1. Terapi Definitif
Terapi definitive pada sindrom Alagille adalah berupa transplantasi hati yang dilakukan atas
indikasi gagal hati atau untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dengan pruritus hebat atau
dengan fraktur patologis berulang
Prognosis

Pada penyakit ini prognosis sulit ditentukan karena keterlibatan banyak organ, tetapi pada
dasarnya prognosis terkait dengan beratnya kelainan hati atau jantung dengan masing-masing
merupakan 25% penyebab kematian sindrom Alagille. Selain 2 hal tersebut, 25% kematian
juga disebabkan oleh perdarahan intracranial yang sulit diprediksi. Berdasarkan penelitian di
Amerika (1999), 75% pasien sindrom Alagille dapat hidup hingga usia 20 tahun.

2.10.3 Hepatitis Neonatal Idiopatik (neonatal cholestasis)


Hepatitis Neonatal Idiopatik juga disebut sebagai giant cell hepatitis. Angka kejadiannya
berkisar sepertiga dari semua kasus kolestasis neonatal. Klinis bayi hepatits neonatal
idiopatik adalah dengan berat badan lahir rendah, kuning yang muncul pada minggu pertama
kehidupan, dan feses dempul yang lebih banyak ditemukan pada kolestasis yang sudah parah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran hati dengan konsistensi kenyal padat. Pada
pemeriksaan serum bilirubin dan transamin sedikit menigkat.
Manajemen terapi hepatitis neonatal idiopatik lebih ditekankan pada terapi suportif.
Prognosis pada kasus sporadic sangat baik dengan angka kesembuhan mencapai 90% saat
usia 1 tahun dan prognosis yang buruk ditenukan pada kasus genetik

2.10.4 TORCH (Toxoplasmosis, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus


infection, Herpes simplex)
Pada kasus infeksi kongenital ditemukan 60% 80% anak dengan hepatosplenomegali,
kuning, ptekie atau purpura dan kecendrungan untuk premature atau pertumbuhan
intrauterine yang terhambat. (prolonged neonatal jaundice, buku ajar)
1. a.

Toksoplasmosis

Toksoplasmosis jarang terjadi. Gambaran klinik yang muncul adalah kelainan nyata dari
system saraf pusat berupa hidrosefalus, mikrosefalus, kalsifikasi intracranial, kejang,
nistagmus, tanda tekanan intracranial yang meningkat, serta kelainan mata berupa
korioretinitis. Gambaran biopsy hati menunjukkan hepatitis nonspesifik atau fibrosis portal
dengan proliferasi duktus biliaris. Prognosis tergantung dari luasnya kelainan mata dan
neurologis terjadi.
1. b.

Rubella

Gejala klinis kolestasis karena rubella berupa anemia, trombositopenia, kelainan jantung
kongeniatal, PDA atau stenosis arteri pulmonal, katarak, korioretinitis, retardasi mental, tuli
sensorineurik. Penyakit ini bisa self limited atau berlanjut menjadi sirosis.
1. c.

Sitomegalovirus

Cytomegalovirus merupakan penyebab tersering pada infeksi congenital. Sebagian besar


kasus munculannya asimtomatik. CMV mempengaruhi sistem saraf pusat dan pasien

biasanya memiliki ukuran kepala mikrosefalus, kalsifikasi intracranial dan korioretinitis.


Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan kultur virus pada 4 minggu pertama.
Prognosis bagi anak yang dengan gejala ringan, bisa sembuh sempurna. Masalah timbul jika
ada kelainan neurologis. (prolonged neonatal jaundice, buku ajar)
1. Herpes virus
Infeksi ini bisa menimbulkan kelainan multisystem yang sangat berat, seperti ensefalitis,
hepatitis berat atau gagal hati fulminan.
Tabel Tatalaksana spesifik pada beberapa penyebab kolestasis oleh infeksi
Penyebab
Infeksi

Tatalaksana spesifik

Dosis

Spiramisin

Toksoplasma

Sitomegalovirus

Gancyclovir (bila berat)

Acyclovir

Herpes simpleks
Penicillin

Sifilis

Sepsis/infeksi bakteri lain

Antibiotik yang sesuai

OAT (4 jenis tanpa ethambutol)

Tuberkulosis

Cytomegalovirus merupakan penyebab tersering pada infeksi kongenital


2.10.5 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
Infeksi bakteri pada bayi yang dengan gejala ikterus sering berhubungan dengan traktus
urinarius. Umumnya keadaan ini muncul pada usia antara 2 8 minggu setelah lahir. Klinis
bayi jarang disertai dengan demam atau gejala traktus urinarius lainnya. Sering didapatkan
riwayat letargi, iritabilitas, kesulitan makan, serta pada kondisi tertentu dpat dijumpai
vomitus ataupun diare. Bayi laki laki sering terkena daripada bayi perempuan.
Abnormalitas anatomi traktus urinarius jarang terjadi. Hepatomegali sering ditemukan pada
kolestasis dengan infeksi saluran kencing. Pemeriksaan laboratorium menampilkan
hiperbilirubinemia direk, pada aminotransferase sedikit meningkat, serta leukositosis dengan
peningkatan sel polimorfonuklear. Urinalisi menunjukkan adanya piuria, sedangkan kultur
urin bias memperlihatkan adanya E.coli.

Terapi terdiri dari pemberian antibiotic yang sesuai. Perbaikan ikterik dapat tertunda
meskipun eradikasi bakteri telah berhasil karena terjadi pembentukkan konjugat bilirubin
protein diserum.
BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai
substansi yang seharusnya disekresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan
tertahannya bahan-bahan atau substansi tersebut di dalam hati dan menimbulkan kerusakan
hepatosit. Parameter yang banyak digunakan adalah kadar bilirubin direk >1mg/dL bila
bilirubin total <5 mg/dL atau bilirubin direct >20% dari kadar bilirubin total bila
kadarbilirubin total >5mg/Dl
Angka kejadian kolestasis cukup sering ditemukan pada bayi. Secara umum insidensi
kolestasis kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup
Penyebab tersering kuning kolestasis ada neonatus adalah atresia bilier dan hepatitis
neonates
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnose
kolestasis adalah pemeriksaan laboratorium (faal hepar), foto polos abdomen, USG abdomen
dan pemeriksaan stool card dan sistem skrining Tohoku.
Tatalaksana kolestasis lebih difokuskan pada manajemen suportif yang bertujuan
untuk mengobati komplikasi-komplikasi kronik kolestasis seperti pruritus, malabsorpsi,
defisiensi nutrisi, dan hipertensi portal.
3.2 SARAN

Dokter mampu mengenal dan mendiagnosis dini kolestasis intrahepatik maupun


ektrahepatik

Dokter mampu dan tepat dalam merujuk segera pasien dengan diagnosis kolestasis
intrahepatal maupun ekstrahepatal sehingga dapat ditatalaksana dengan tepat

Mampu mencegah komplikasi yang akan terjadi dan dapat menurunkan angka
kematian akibat keterlambatan diagnosis.
Daftar Pustaka

1. Arief S. Early Detection Of Neonatal Cholestasis, 2005. hal 1-10

2. Thapa. B.R. Cholestasis In Infancy : Definition, Practical Approach and Management.


J.K Science Vol 3 No 2. 2001.
3. Khanna R, dkk. Neonatal Cholestasis With Ductal Paucity And Steatosis.
Clinicopatological Conference Vol 50, 2013.
4. Urganci N, Feyzullah C K, Kalyoncu D, Cakir P E, Yilmaz B. Infant With Cholestasis
: Diagnosis, Management And Outcome. MMJ, 2012.
5. Tufanomaria, Nicastro E, Giliberti P, Vegnente A, Raymondi F, Florio R. Cholestasis
In Neonatal Intensive Care Unit : Incidence, Etiology, And Management. Journal
Compilation 2009 Foundation ACTA Pediatrica/ACTA Pediatrica 2009 98, PP. 17561761.
6. Juffrie M, Sri M N. Kolestasis. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2010.
7. Majalah kesehatan ATRESIA BILIER, Julinar, Yusri Dianne Jurnalis, Yorva
Sayoeti,Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS
Dr. M. Djamil Padang, Majalah Kedokteran Andalas, Vol.33. No.2. Juli Desember
2009.
8. Williams L, Wilkins. Guideline For The Evaluation Of Cholestasis Jaundice in Infant:
Recommendation Of The North American Society For Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition. Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition.
2004; 39:115-28.
9. Balistreri F W. Neonatal Cholestasis. In : Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson
Textbook Of Pediatrics 16th ed.356.1.
10. Elfaramawy A. Cholestasis In Neonates And Infants. Egypt J. Med Hum. Genet Vol 9
No 2, November. 2008.
11. Juffri M, Sri Supar Y.S, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani Sri N. Buku Ajar
Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. 2010. Hal 365-383.
12. Oswari H. Kolestasis : Atresia Bilier Dan Sindrom Hepatitis Neonatal. In: Diagnosis
Dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan Gejala Kuning. 2007. Hal 42-53.
13. Bachtiar S K, Oswari H, Batubara R.L Jose, Amir I, Latif A, Firman K. Cholestasis
Sepsis at Neonatology Ward And Neonatal Intensif Care Unit Cipto Mangunkusumo
Hospital 2007 : Incidence, Mortality Rate and Associated Risk Factor. Vol 17, No 2,
April-Juni 2008.
14. Purnomo B, Hegar B. Billiary Atresia In Infant With Cholestasis. Indonesian Journal
Of Gastroenterology, Hepatology, And Digestive Endoscopy. Vol 12, No 3, Desember
2011.
15. Sinha CK and Mark D. Billiary Atresia. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2008 Apr-Jun;
13(2): 48-56.

16. Roquete V L M. Neonatal Cholestasis. Journal de Pediatria : Universidade Federal de


Minas Gerals ; 2000. Vol 76, S187-196.
17. Zollner G, Michael T. Mechanisms Of Cholestasis. Clin Liver Dis 12 2008:1-26.
18. Wibowo S, Budi S N. Karakteristik Klinik Dan Laboratorik Kolestasis Intrahepatal
Dan Ekstrahepatal Di Bangsal Anak RSU dr. Saiful Anwar Malang. Medika Media
Indonesia. Vol 46, No 2, Tahun 2012.
19. Kliegman, Stanton, Geme St, Schor, Behrman. The Billiary Tract. In : Nelson
Pediatrics 19th 2007 Vol 1 Page 834-843, 862-870.
20. Vinay K, Abul KA, Nelson F, Richard M. The Digestive System. In : Robbins
Pathologic Basis of Disease 8th Edition 2007 ; Page 1374-1416.
21. Erick I, Benchimol, Walsh M C, Ling C Simon. Early Diagnoses Of Neonatal
Cholestatic Jaundice. Canadian Family Physician Vol 55 : Desember 2009.Venigella
Sridefi, R Glen, Gourley. Neonatal Cholestasis. J. Arab Neonatal Forum. 2005; 2:2734.
22. Jui-Ju T, Mei-su L, Ming-Chih L, Yun-Ching F. Pediatrics. Stool Color Card
Screening for Billiary Atresia. Official Journal of the American Academy of
Pediatrics. 2011. Hal e1209 e1214.
23. Tsuneo C, Mario K. Differentiation of Billiary Atresia From Neonatal Hepatitis by
Routine Clinical Examination. The second department of surgery, Tohoku University
school of Medicine. Tohoku J. Expe.Med.1975, 115,327-335.
24. Daniel R T, Ehrenkranz A R. Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis In Small For
Gestational Age Infant. The Journal Of Pediatrics, January 2008.
25. Waiman E, Oswari H. Peran Operasi Kasai Pada Pasien Atresia Billier Yang Datang
Terlambat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sari Pediatri Vol 11, No 6.
2010. Hal 463-470