MAKLUMAT TUNTUTAN

Bulan 1 : Bulan 3 : Tarikh Hari Bulan Tahun

:
Bulan 2 : Tahun : Tuntutan 0
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan : No. Telefon Sekolah :
Gred : No. Tel. Bimbit/Rumah :
Jawatan : No. Faks Sekolah :
E-Mel :
Alamat Pejabat : Jarak ke tempat mesyuarat / pusat dari
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
Alamat Rumah : Pejabat :
Rumah :
No. Gaji : Pusat Pembayaran :
No. Cukai Pendapatan :
MAKLUMAT PENDAPATAN
Gaji : RM Elaun-Elaun : RM
MAKLUMAT BANK
Nama Bank : No. Akaun :
Alamat Bank :
MAKLUMAT KENDERAAN
Jenis : No. Pendaftaran : Kuasa (c.c) :
MAKLUMAT PEPERIKSAAN
Jenis : No. Pusat Nama Pusat :
Bayaran Asas : RM Perkiraan : = RM = RM 0.00
[No. & Nama Pusat untuk KP/P sahaja] [Perkiraan untuk RO & KP]
EKTOR PENILAIAN & PEPERIKSAAN
JABATAN PELAJARAN PERAK

Versi 2007
A07 (LPM/AM 18 PIN 1/05)
Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI 0 / 0
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : 0

Sekolah : 0
No. Telefon
No. Kad Pengenalan : 0 Rumah : 0
No. Faks Sekolah : 0
Gred/Kategori/
0
[Kumpulan (*) ] :

Jawatan : 0

Gaji : RM 0.00 No. Akaun : 0

Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM 0.00 Nama Bank : 0
Jumlah : RM 0.00 Alamat Bank : 0
Jenis/Model : 0
No. Pendaftaran : 0
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 0 c.c.
Kelas Tuntutan :

0 Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat
0 0 kilometer
0 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus
Alamat Rumah
0 0 kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
0 0
 Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
JUMLAH : 0.00
0.00 00 km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
501 km hingga 1,000 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,001 km hingga 1,700 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,701 km dan seterusnya : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A

Jumlah : RM #N/A
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN
Teksi ( Resit : ) RM 0.00
Bas ( Resit : ) RM
Kereta Api ( Resit : ) RM
Feri ( Resit : ) RM
Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 55.00 /hari : RM 0.00

X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari : RM 0.00

Jumlah : RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM 100.00 /hari RM 0.00

(Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari : RM 0.00
Jumlah: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit : ) RM
Tempat Letak Kereta (Resit : ) RM
Dobi (Resit : ) RM
Pos (Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faxs (Resit : ) RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM #N/A
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM #N/A telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 0 ### 0
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan
A07 (LPM/AM 18 PIN 1/05)
Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI 0 / 0
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : 0

Sekolah : 0
No. Telefon
No. Kad Pengenalan : 0 Rumah : 0
No. Faks Sekolah : 0
Gred/Kategori/
0
[Kumpulan (*) ] :

Jawatan : 0

Gaji : RM 0.00 No. Akaun : 0

Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM 0.00 Nama Bank : 0
Jumlah : RM 0.00 Alamat Bank : 0
Jenis/Model : 0
No. Pendaftaran : 0
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 0 c.c.
Kelas Tuntutan :

0 Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat
0 0 kilometer

0 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah
0 0 kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
0 0
 Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
JUMLAH : 0.00 0 00 km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
501 km hingga 1,000 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,001 km hingga 1,700 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,701 km dan seterusnya : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A

Jumlah : RM #N/A
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN
Teksi ( Resit : ) RM 0.00
Bas ( Resit : ) RM
Kereta Api ( Resit : ) RM
Feri ( Resit : ) RM
Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 45.00 /hari : RM 0.00

X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari : RM 0.00

Jumlah : RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM 100.00 /hari RM 0.00

(Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari : RM 0.00
Jumlah: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit : ) RM
Tempat Letak Kereta (Resit : ) RM
Dobi (Resit : ) RM
Pos (Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faxs (Resit : ) RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM #N/A
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM #N/A telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 0 ### 0
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan
A07 (LPM/AM 18 PIN 1/05)
Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI 0 / 0
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : 0

Sekolah : 0
No. Telefon
No. Kad Pengenalan : 0 Rumah : 0
No. Faks Sekolah : 0
Gred/Kategori/
0
[Kumpulan (*) ] :

Jawatan : 0

Gaji : RM 0.00 No. Akaun : 0

Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM 0.00 Nama Bank : 0
Jumlah : RM 0.00 Alamat Bank : 0
Jenis/Model : 0
No. Pendaftaran : 0
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 0 c.c.
Kelas Tuntutan :

0 Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat
0 0 kilometer

0 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah
0 0 kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
0 0
 Waktu Teksi Jarak
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (RM) (km)
JUMLAH : 0.00
0 0 km
0
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
501 km hingga 1,000 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,001 km hingga 1,700 km : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A
1,701 km dan seterusnya : 0 km x #N/A sen/km : RM #N/A

Jumlah : RM #N/A
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN
Teksi ( Resit : ) RM 0.00
Bas ( Resit : ) RM
Kereta Api ( Resit : ) RM
Feri ( Resit : ) RM
Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 45.00 /hari : RM 0.00

X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari : RM 0.00

Jumlah : RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM 100.00 /hari RM 0.00

(Resit : )

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari : RM 0.00
Jumlah: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit : ) RM
Tempat Letak Kereta (Resit : ) RM
Dobi (Resit : ) RM
Pos (Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faxs (Resit : ) RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM #N/A
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM #N/A telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 0 ### 0
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan
(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan 0 0
1. Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan 0
(Dalam Huruf Besar)
0
3. No. Fail Cukai Pendapatan 0
7. No. Akaun Bank
4. Jawatan 0 5. Gred 0 6. Gaji Pokok 0.00
0
0 9. No. Tel : 7.1. Nama Bank
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah
0 0 0
0 9.1. Alamat E-mail : 7.2. Cawangan Bank
10. Alamat Rumah 0
0 0

11. Nama Matapelajaran 12. Kod Kertas 13. Nombor Kod Pemeriksa

14. Nama Pusat/Tempat*

0 15. No. Pusat 0
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16. Bayaran Pengelolaan Kod Ringgit Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM
16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM 0.00
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) 0.00 = RM 0.00 A 0.00
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
18. Perbelanjaan pos surat-surat
18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM (seperti borang LPM/AM(17A)
18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM (seperti borang LPM/AM(17B)
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2) C
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17 C)) D
20. Bayaran Pemeriksaan
20.1. kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) - RM
20.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) - RM
20.2. kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan)LPM/AM (19)) - RM
20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan)LPM/AM (19)) - RM
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) E
21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
21.1. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap pasukan - RM
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM F

22. Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa G

23. Jumlah tuntutan Elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) H #N/A
24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17 D)) I
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17 E)) J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan K
27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat AKUAN) L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah
#N/A
Tuntutan

29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama 0 ) Tarikh 0 ### 0

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

………………………………………….....…….…………………………………………………
Tandatangan ( ) Disemak oleh
Nama:
Jawatan:** Tarikh Tarikh
* Potong yang tidak sesuai.
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pengawai yang bertanggungjawab.
 (kew.321)
KERAJAAN MALAYSIA
SISTEM GAJI BERKOMPUTER
BORANG BAUCER BERASINGAN/PENYELARASAN

Nama : 0 No. K/P: 0

Jab 211 PTJ 311099 No.Ruj.Dok.Asal Jen.Dok Asal 30

Pejabat Perakaunan 047 No. Gaji 0
Pusat Pembayaran 0 Bulan 0
Cawangan 01 Tahun 0
PENDAPATAN TAHUN SEMASA
Bil Kod Gaji Perihal Amaun *DT/KT
1 0275 Elaun Pengawasan Peperiksaan 0.00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah 0.00
POTONGAN
13 2350 KWSP (Caruman Pekerja)
14 Pendahuluan Diri-Bayaran Terlebih Emolumen
15 Sewa Rumah
16 8888 Lain-Lain Potongan
Jumlah
TUNGGAKAN GAJI TAHUNAN LEPAS
Gaji *DT/ Elaun *DT/ Lain-lain *DT/ Potongan
Bil. Tahun RM Sen KT Keraian KT RM Sen KT KWSP Lain-lain
RM Sen
1
2
3
4
Jumlah
Disediakan oleh Disahkan oleh Untuk Kegunaan Pejabat Perakaunan Sahaja

Diluluskan oleh
Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:
Nama : 0 Nama :
Jawatan: 0 Jawatan: Jawatan:
Tarikh : 0 ### 0 Tarikh : Tarikh :
Cop Jabatan :
DT-Bayaran; KT-Bayaran Balik Tunai SG 50
No. Kebenaran: SPK(8.15)248-10(sk.6)jd.13(3)
 PECAHAN TUNTUTAN PENGAWASAN PEPERIKSAAN
MAKSUD JAB PTJ/PK PROG/AKT./AMANAH
B99 211 311099

PEPERIKSAAN: 0 TAHUN : 0 NO. PUSAT: 0

29199
21101 21102 21104 21199 22705 Pengawasan/
P.Masa/ JUMLAH
E.Makan/ E.Lojing/ Perbatuan/ Tol/Parking Setem Pos/
BIL NAMA P.Bilik KEW. 304A
Harian Hotel Teksi Bungkusan

RM RM RM RM RM RM RM
1 0 0.00 0.00 #N/A 0.00 0.00 0.00 #N/A

2 0.00

3 0.00

4 0.00

5 0.00

6 0.00

7 0.00

8 0.00

9 0.00

10 0.00

11 0.00

12 0.00

13 0.00

JUMLAH (KEW. 304) RM 0.00 0.00 #N/A 0.00 0.00 0.00 #N/A

Nama Ketua Pengawas : 0

No. Tel. Rumah :0

No. Tel. Pejabat :0 T/Tangan Ketua Pengawas