Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki


Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Seruyan Tengah, Kalimantan Tengah

MRS

: 21 Mei 2015

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri menelan sejak 3 minggu yang lalu, muncul
perlahan, terus menerus. Lokasi di seluruh leher, baik kanan maupun kiri. Saat
pasien mencoba melihat ke dalam mulutnya melalui cermin, pasien mendapati
benjolan di daerah belakang mulut, lokasi kanan dan kiri. Di sekitar benjolan
terdapat selaput putih, tidak mudah berdarah. 1 minggu kemudian muncul
benjolan di leher sebelah kiri, tidak nyeri. Ukuran awalnya sebesar kelereng,
makin membesar. 5 hari terakhir pasien mengeluh suaranya menjadi sengau,
muncul tiba-tiba, hingga sekarang. Sukar menelan (-). Discharge (-). Trismus

(-). Hoarness (-). Batuk (-). Muntah (-). Riwayat merokok (-). Pasien suka
makan makanan yang pedas dan berlemak. Keluhan tidak disertai demam
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan
penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat penyakit saluran pernapasan
seperti asma dan alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis,
penyakit saluran pernapasan seperti asma dan alergi tidak ada. Tidak ada
riwayat kelainan maupun kanker pada daerah kepala dan leher dalam keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: TD = 120/70 mmHg
Nadi = 84 x/menit

RR

= 20 x/menit

= 36.6 oC

Kepala dan leher


Kepala

: Bentuk normal, simetris

Wajah

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil


isokor

Leher

: Pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat, nyeri tekan


submandibularis (+/-)

THT

: Lihat status lokalis

Thorax
Jantung

: S1S2 tunggal, murmur tidak ada, batas jantung normal

Paru

: Simetris, sonor, vesikuler, ronkhi tidak ada

Abdomen

: Datar, hepar / lien tidak teraba, timpani, bising usus


normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal, edema dan parese tidak ada

Status Lokalis
Telinga

Kanan

Kiri

dbn

dbn

Hematom

Tragus pain

Serumen

Othorrea

Edema

Hiperemi

Polip/masa

Retraksi

Bombans

Conus of light

Aurikula
Bentuk

Canalis auditorius eksternus

Membran timpani

Perforasi

Tes Pendengaran
Rinne
Weber

tidak ada lateralisasi

Schwabach

sama

sama

Rhinoskopi Anterior

Kanan

Kiri

Cavum nasi

dbn

dbn

Dasar kavum nasi

dbn

dbn

Mukosa edem

Konka hipertrofi

Konkha pucat

Septum nasi deviasi

Sekret

Perdarahan

Kesan massa di anterior

Rinoskopi Posterior

Kanan

Kiri

Nasofaring

tdl

tdl

Nyeri tekan sinus maksillaris

Transiluminasi

tdl

tdl

Tenggorok
Rongga mulut
Bibir

: bentuk normal, warna merah

Mulut

: mukosa merah muda, tidak ada radang

Ginggiva

: mukosa merah muda

Lidah

: tidak hiperemis, tidak kotor, tidak ada deviasi lidah

Palatum

: dbn

Nasofaring

: tidak tampak massa

Uvula

: Deviasi ke kanan, hipertrofi (+), hiperemis (-)

Refleks muntah

:-

Tonsil

Kanan Kiri

Ukuran

T3

T2

Warna

hiperemis

hiperemis

Kripta

tidak melebar

tidak melebar

Detritus

Permukaan

tidak rata

tidak rata

Faring
Hiperemis (-), pseudomembran (-), edema (-)
Kelenjar getah bening : Leher

: Massa (+) di coli anterior sinistra, ukuran 3x5 cm,


permukaan licin, konsistensi lunak, nyeri tekan (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal 21 Mei 2015


Hb

: 11.9 gr/dl

Leukosit

: 7.3 ribu/ul

Eritrosit

: 4.13 juta/Ul

Hematokrit

: 36 vol%

Trombosit

: 223 ribu/ul

GDS

: 97 mg/dl

SGOT

: 15 U/l

SGPT

: 27 U/l

Ureum

: 34 mg/dl

Kreatinin

: 0.9 mg/dl

5. Diagnosis Banding
1. Tumor Tonsil
2. Limfoma non Hodgkin
3. Limfoma Hodgkin
6. Diagnosis Kerja
Tumor Tonsil
7. Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Ampicilin 3x1 gr IV
Antarain 3x1 amp IV
Ranitidin 2x1 amp IV
Pro Biopsi tonsil

VIIl. Follow Up
7

Lihat dilampiran.