:
:
:
:
:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat
yang berwenang.
Pontianak, 08 Desember 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000
Ismilah Napitupulu