(NON PSIKOTIK)
ILMU KEDOKTERAN JIWA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSJ. Prof.dr. Soeroyo Magelang
Diajukan Kepada:
Dr. Aliyah, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Tryanto Amrisal M. (01.206.5313)
Hamidah. (01.206.5195)
Anang Argo (01.202.4313)
Muh.Heri (01.205.5028)
Adhisti Prihastuti (01.206.5114)
Shofiyana (01.206.5293)
Deffy Leksani Anngar Sari (01.206.5157)
Meyvita Silviana (01.206.5225)
STATUS PASIEN
I;
II;
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama
Pendidikan
Suku Bangsa
Alamat
Nomor RM
: Ny. S
: 30 tahun
: Semarang, 14 Februari 1980
: Perempuan
: Belum Nikah
: Islam
: SMA
: Jawa
: Gunung Tumpeng Rt 9/3 Kec. Suruh, Semarang
: 40xx
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa diperoleh secara alloanamnesa dan autoanamnesis pada tanggal 10
Januari 2011
Keterangan
Allooanamnesa I
Nama
Ny.S
Umur
55 Tahun
Agama
Islam
Sifat Perkenalan
Akrab
Ibu Kandung
Pekerjaan
IRT
Pendidikan terakhir
SMA
Alamat
A;
KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sulit tidur.
B;
kurang lebih selama 2 bulan. Pasien mengalami sulit tidur apabila tidur lebih dari jam 22.00.
pasien sering terbangun karena ketakutan memikirkan masa depannya dan pasien tidak bisa tidur
lagi hingga pagi.
Kurang lebih tahun 2006, pasien mengeluh gejala yang sama. Pasien sulit tidur karena
memikirkan diusianya yang sudah 25 tahun belum mendapatkan pasangan, padahal prioritasnya
adalah menikah pada tahun tersebut. Pasien merasa takut dan cemas ketika adik kedua pasien
bertunangan dengan kekasihnya. Jika memikirkan masalah tersebut pasien menjadi pusing,
gemetaran, gelisah, perut sakit dan kadang berkeringat dingin. Jika ada perkumpulan keluarga
pasien merasa tidak nyaman dan lebih suka menyendiri karena takut ditanya masalah pernikahan.
Pasien sering berobat ke dokter karena keluhan pusingnya yang sangat mengganggu namun pada
kenyataannya tidak di dapatkan kelainan pada pemeriksaan. Karena keluhan tidak berkurang,
maka pasien memutuskan berobat ke psikiater dan diberikan terapi, setelah itu pasien merasa
lebih baik sehingga pasien merasa sembuh dan tidak kontrol lagi.
Tahun 2011 pasien datang ke poli pskiatri RSJ Magelang karena keluhan timbul kembali.
Keluhan bertambah berat akibat adik kedua nya menikah. Pasien merasa kuatir karena sampai
saat ini pasien masih belum mendapatkan jodoh padahal saat ini usianya hampir 30th. Ia merasa
3
cemas karena telah dilangkahi oleh adiknya. Selain itu oleh orang tua nya,pasien juga selalu
dibandingkan dengan adiknya. Sehingga setiap hari pasien memikirkan nasibnya kalau tidak bisa
mendapatkan jodoh. Pasien juga merasa gelisah, cemas, perasaan tidak tenang, sakit kepala,
tegang, leher terasa kaku, berkeringat dan juga sakit perut. Dalam bekerja pasien sering tidak
berkonsentrasi, waktu luang pasien digunakan untuk melamun dan memikirkan akan nasibnya,
pasien merasa malu terhadapa lingkungan sehingga pasien jadi malas untuk bergaul, pasien
menjadi malas berdandan dan nafsu makan berkurang.
C;
RIWAYAT PREMORBID
1; Riwayat prenatal & perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien lahir di bidan dekat
rumah.
2; Masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Pasien dirawat oleh orang tua kandung, mendapat kasih sayang cukup. Duduk,
merangkak, berjalan sesuai dengan usianya. Telah mampu menumpuk 2 balok,
mencoret-coret dan dapat dilatih BAK dan BAB. Telah mampu menyusun 6 balok,
mampu membuat kalimat dengan 3 kata, mampu menyebut 6 nama anggota badan,
menyalin gambar, mampu mengenal 4 warna dan mampu naik sepeda roda 3.
3; Masa anak-anak pertengahan (3-11 tahun)
a. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah sampai jenjang SMA. Prestasi cukup dan tidak pernah
tinggal kelas. SD ditempuh dalam waktu 6 tahun. Hubungan pasien
dengan
teman dan guru-gurunya baik.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan Pabrik.
c. Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah
d. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah terlibat maupun mengikuti wajib militer
e. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam. Sholat 5 waktu dan sesekali mengikuti kegiatan
keagamaan lain, seperti pengajian
f. Riwayat aktivitas sosial
5
2011
M
E
N
T
A
L
2006
P
E
R
A
N
KETERANGAN
;
Tahun 2006 pasien datang ke poli psikiatri RSJ Magelang dengan keluhan takut dan cemas
ketika adik kedua pasien bertunangan dengan kekasihnya. Target pasien adalah menikah pada
usia 25 tahun sedangkan pada tahun ini pasien belum memiliki pasangan. Jika memikirkan
masalah tersebut pasien menjadi pusing, gemetaran, gelisah, perut sakit dan kadang
berkeringat dingin. Jika ada perkumpulan keluarga pasien merasa tidak nyaman dan lebih
suka menyendiri karena takut ditanya masalah pernikahan.
Tahun 2011 pasien datang ke poli psikiatri RSJ Magelang dengan keluhan sulit tidur. Pasien
resah karena adik kedua nya telah menikah. Pasien merasa kuatir karena sampai saat ini
pasien masih belum mendapatkan jodoh padahal saat ini usianya hampir 30th. Ia merasa
cemas karena telah dilangkahi oleh adiknya,selain itu oleh orang tua nya,pasien juga selalu
dibandingkan dengan adiknya. Pasien merasa gelisah, cemas, perasaan tidak tenang, sakit
kepala, tegang, leher terasa kaku, berkeringat dan juga sakit perut. Dalam bekerja pasien
sering tidak berkonsentrasi, waktu luang pasien digunakan untuk melamun dan memikirkan
akan nasibnya, pasien merasa malu terhadapa lingkungan sehingga pasien jadi malas untuk
bergaul, pasien menjadi malas berdandan dan nafsu makan berkurang.
III;
Menjawab pertanyaan yang diajukan dengan spontan dengan volume suara yang
cukup.
5; Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan afektif
1; Mood
: eutimik
2; Afek
: appropiate
Waktu
: baik
Tempat
: baik
Orang
: baik
Situasi
: baik
4; Daya ingat
Jangka pendek
: baik
Jangka sedang
: baik
5; Pikiran abstrak
Baik
Gangguan persepsi
8
: realistik
2; Arus pikir
Produktivitas
: cukup ide
Kontinuitas
: spontan, relevan
Hendaya berbahasa
: tidak ada
3; Isi Pikir
Preokupasi
Obsesi
Gangguan pikiran
: tidak ada
o Waham bizzare
-
:(-)
:(-)
Tought of echo
:(-)
:(-)
Waham curiga
:(-)
Waham kebesaran
:(-)
Waham kejar
:(-)
Waham cemburu
:(-)
:(-)
Waham somatik
:(-)
:(-)
Pengendalian impuls
9
: tidak terganggu
Penilaian realitas
: derealistik ( - ), depersonalisasi ( - )
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada bulan Januari 2011 pada pukul 10.00 WIB.
A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
: composmentis
3. Tanda vital
: TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100x / menit
RR : 24x / menit
Suhu : 36,7O C
4. Kepala
5. Mata
6. Leher
7. Thoraks
10
Paru
Jantung
8. Abdomen
9. Ekstrimitas
Kesan
B. Pemeriksaan Neurologi
1. GCS
: E4M6V5 = 15
2. Kaku kuduk
3. Nervus kranialis
4. Pemeriksaan motorik
V;
Superior
Inferior
Kekuatan
5/5
5/5
Gerakan
Bebas/bebas
Bebas/bebas
Tonus
N/N
N/N
Trofi
eu/ eu
eu/eu
5. Pemeriksaan Sensibilitas
+/+
+/+
6. Refeks Fisiologis
+/+
+/+
7. Reflek Patologis
-/-
-/-
Sindrom Anxietas
cemas
Berdebar debar
Sakit kepala
Sakit perut
Sesak nafas
11
Kriteria Diagnostik
Pada pasien
1.
2.
3.
4.
Kriteria Diagnostik
Pada pasien
12
1.
2.
3.
4.
VII;
DIAGNOSIS KERJA
Aksis I
Aksis II
:-
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
TERAPI
Farmakoterapi
o Alprazolam 3x0,5mg
Terapi suportif
13
Jika keluhan keluhan muncul kembali, pasien dibimbing untuk relaksasi diri
dengan cara menarik nafas dalam - dalam kemudian menghembuskannya pelan
- pelan. Lakukan hal tersebut berkali kali sampai keluhan mereda.
Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh dan masalah
yang dihadapinya dapat segera teratasi, memberikan motivasi dan semangat
kepada pasien agar menjalani hidup dengan baik.
IX;
PROGNOSIS
No.
1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;
Prognosis
Perjalanan penyakit kronis
Onset : usia muda
Factor pencetus jelas
Faktor Organik : tidak ada
Ada riwayat keluarga gangguan jiwa : tidak ada
Dukungan keluarga : ada
Gambaran Kepribadian cemas menghindar
Respon terapi : mau minum obat
Faktor psikososial : ada
Baik
Buruk
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kesimpulan prognosis :
1; Prognosis at vitam
: dubia ad bonam
2; Prognosis at sanam
: dubia ad bonam
PEMBAHASAN
14
1; Aspek Diagnosis
Berdasarkan PPDGJ III, depresi merupakan kondisi emosional yang gejala afek
depresif; kehilangan minat dan kegembiraan; berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah; konsentrasi dan perhatian berkurang; gagasan
tentang rasa bersalah pesimistis; gagasan untuk melakukan hal yang membahayakan;
tidur terganggu; nafsu makan berkurang.
Pada gangguan ansietas menyeluruh, keluhan cemas dan kekhawatiran yang terjadi
hampir sepanjang hari, menetap dan berlangsung lama (beberapa minggu atau bulan),
sakit kepala, berdebar-debar, gangguan tidur, sakit perut, sesak napas, dan rasa takut
mati. Sehingga diagnosis banding yang dapat diajukan pada kasus ini adalah
Gangguan Cemas Menyeluruh dan Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi.
Pada Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi terdapat gejala-gejala anxietas, di
mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran
berlebihan.
2; Aspek Terapi
ALPRAZOLAM
a; Cara Kerja
;
Farmakodinamik
Alprazolam merupakan derivat triazolo benzodiazepin dengan efek cepat dan
sifat umum yang mirip dengan diazepam. Alprazolam merupakan anti ansietas
dan anti panik yang efektif. Mekanisme kerjanya yang pasti belum diketahui.
Efek tersebut diduga disebabkan oleh ikatan alprazolam dengan reseptorreseptor spesifik yang terdapat pada susunan saraf pusat. Secara klinis, semua
senyawa benzodiazepin menyebabkan depresi susunan saraf pusat yang
bervariasi tergantung pada dosis yang diberikan.
15
Farmakokinetik
Pada pemberian secara oral, alprazolam diabsorpsi dengan baik dan
absorpsinya tidak dipengaruhi oleh makanan sehingga dapat diminum dengan
atau tanpa makanan. Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam waktu 1 2 jam setelah pemberian oral dengan waktu paruh eliminasinya adalah 12 - 15
jam. Waktu paruh ini berbeda-beda untuk pasien usia lanjut (16,3 jam), orang
dewasa sehat (11 jam), pasien dengan gangguan fungsi hati (antara 5,8 - 65,3
jam) serta pada pasien dengan masalah obesitas (9,9 - 40,4 jam). Sekitar 70 80% alprazolam terikat oleh protein plasma. Alprazolam mengalami
metabolisme di hati menjadi metabolit aktifnya dan metabolit lainnya yang
tidak aktif. Metabolit aktif ini memiliki kekuatan 1 kali dibandingkan
dengan alprazolam, tetapi waktu paruh metabolit ini hampir sama dengan
alprazolam. Ekskresi alprazolam sebagian besar melalui urin, sebagian
melalui ASI dan dapat melalui sawar plasenta.
b; Indikasi
c; Kontra Indikasi
Penderita yang hipersensitif terhadap benzodiazepin, penderita glaukoma sudut
sempit akut, penderita insufisiensi pulmonari akut
d; Efek Samping
-
Hati-hati pemberian obat ini pada pasien gangguan fungsi ginjal dan hati,
insufisiensi pulmonari kronik
17
18