Anda di halaman 1dari 9

Contoh PPHP Pengadaan Barang

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.

Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan

:
:
:
:

aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
340 Tanggal 06 Oktober 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Pengadaan Peralatan
Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014,
dengan ini menyatakan :
1.
2.

Tidak akan melakukan praktek KKN ;


Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 09 Desember 2014


Yang menyatakan :
1.

aaa / 999

2.

aaa / 999

KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


NOMOR : 01/PHP/XII/2014
Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa
Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit,
Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jumat tanggal lima bulan
desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama/NIP
Jabatan

:
:

aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

2.

Nama/NIP
Jabatan

:
:

aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN
Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014
tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00
(satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan


Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun
2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK
KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.

Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :
No

uraian pekerjaan/Barang/jasa

I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1
Komputer
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit
Instalasi

Satuan
ukuran

kuantitas

III

IV

set

b.

2
3
4
5
6

7
8
9
10

2.

Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core


G3240
Headset MG888MV
Instalasi
UPS ICA UPS CT682B
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
LCD Proyektor BENQ MS504
Papan tulis interactive Evert
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK 102
mic wireless naiwa
Instalasi
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professional

set

40

set
unit
set
set
set

11
1
1
1
1

unit
unit

1
40

unit
unit
set

1
40
1

set

Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :


Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

3.

Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses


Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.

aaa / 999

2.

aaa / 999

Catatan penting :
1.

Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki


kerusakan atau mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK,
maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima,
selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan
pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan

dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang


ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.
2.

Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain
(antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll)
yang
termasuk
dalam
kelengkapan
dan
ditunjukkan
pada
proses
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan
dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).

Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan


No

uraian pekerjaan/Barang/jasa

I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1
Komputer
a
Komputer master ACER ASPIRE
TC605 - Core i3-4150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24
2 (dua) unit
Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE
TC605 - Dual Core G3240
Headset MG888MV
Instalasi
2
UPS ICA UPS CT682B
3
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
4
LCD Proyektor BENQ MS504
5
Papan tulis interactive Evert
6
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK 102
mic wireless naiwa
Instalasi
7
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
8
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
9
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
10
software laboratorium bahasa MGLab Netlux
Professional

Satuan
ukuran

kuantit
as

III

IV

set

set

40

set
unit
set
set
set

11
1
1
1
1

unit
unit

1
40

unit
unit
set

1
40
1

set

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :


aaa

Aaa

Baik

Kurang

CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI


PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.

Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan

:
:
:
:

aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai
Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :
5.
6.

Tidak akan melakukan praktek KKN ;


Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
7.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
8.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 28 Mei 2014


Yang menyatakan :
1.

aaa / 999

2.

aaa / 999

KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014
Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor
Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2,
maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.

Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan

:
:
:
:

aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan


Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh
CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :
1.

Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor


5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.
2.
Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.
Volume
Satuan
Ket.
No
Uraian
1.

Gambar Rencana (A3)

Buku

2.

Enginering Estimate (EE)

Buku

3.

Bill of Quantity (BQ)

Buku

4.

Invoice

Buku

5.

Dokumen Pelelangan (sfek teknis)

Buku

6.

CD Back Up Data (Soft File)

Keping

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat
menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Laporan Akhir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang menyatakan :
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.

aaa / 999

2.

aaa / 999

Catatan :
Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana
disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.
Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan
format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan
dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan
cacat/kekurangan terlampir.

Lampiran 1:
Nomor
Perkerjaan

: 01/PHP-PERC/VIII/2014
: Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2
Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan

No
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.

Uraian

Ada

Kelengkapan
Tidak Ada

Laporan Pejabat
Kualifikasi Perusahaan
Drawing
Bill Of Quantity (BQ)
Time Schedule
Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan
Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
Metode Pelaksanaan

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :


1.

aaa / 999

2.

aaa / 999