Anda di halaman 1dari 3

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes

Nama Perawat yang mengkaji


No. Register

Tanggal Pengkajian
I.

PENGKAJIAN
A. DATA KELUARGA
1. Data Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Agama & Suku
Bahasa sehari-hari
Jarak yankes terdekat
Alat Transportasi
2. Data Anggota Keluarga

N Nama

Hub

Um

Suk Pendidi

Pekerj

Status

dgn

ur

kan

aan

Gizi (TB, (TD,

Terakhir

Saat

BB, BMI) N, S, Dasar

KK

Ini

TTV

Status

Alat

Imunisasi

Bantu/
Protesa

P)

LANJUTAN
N Nama

Penampilan

Status Kesehatan

Riwayat Penyakit/ Analisis

Masalah

Umum

Saat ini

Alergi

Kesehatan
INDIVIDU

B. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT


Nama Individu yang sakit :
Sumber Dana Kesehatan
:
Diagnosa Medik
:
Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
1. Keadaan Umum
a) Kesadaran
:
b) GCS :
c) TD :
mm/Hg
d) P :
x/ menit
0
e) S :
C
f) N :
x/ menit
2. Pemeriksaan Fisik
a) Sirkulasi / Cairan
b) Perkemihan
c) Pernafasan
d) Pencernaan
e) Muskuloskeletal
f) Neurosensori
g) Kulit
3. Tidur dan Istirahat
4. Mental
5. Komunikasi dan Budaya
6. Kebersihan Diri
7. Perawatan Diri Sehari-hari
8. Keterangan Tambahan Terkait Individu
9. Data Penunjang Medis Individu Yang Sakit

a)
b)
c)
d)

Laboratorium
Radiologi
EKG
USG

C. DATA PENUNJANG KELUARGA


1. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
a) Kondisi Rumah
b) Ventilasi
c) Pencahayaan Rumah
d) Saluran Buang Limbah
e) Sumber Air Bersih
f) Jamban Memenuhi Syarat
g) Tempat Sampah
h) Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
2. PHBS Di Rumah Tangga
D. KEMAMPUAN

KELUARGA

MELAKUKAN

TUGAS

PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA


E. KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA

II.
III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawata

Tujuan
Umum

Khusus

Evaluasi
Kriteria

Rencana
Standar

Tindakan

IV.

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Ke .

Tanggal dan Waktu

Implementasi

Evaluasi