Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU

Jln. Raya Tulehu Km. 23


KARTU RAWAT JALAN
NOMOR INDEKS
Nama Penderita

Umur

Nama Kepala

Status

Keluarga
Alamat
TANGG

UMUR/B

AL

L P
Tahun/Bulan
PNS/JAMKESMAS/U
MUM

KELUHAN

DIAGNOSA

THERAPY

KET