BAB I

LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama

: Bapak Siswo Sukarjo

Usia

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Alamat

: Basen RT 015/ RW004 Purbayan 55172

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan Terakhir : Tamatan SLTA

Kunjungan Puskesmas: 18 Februari 2015
Kunjungan Rumah I : 20 Februari 2015
Kunjungan Rumah II : 21 Februari 2015
Jaminan Kesehatan

: Jamkesmas

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama:
Nyeri pada perut bagian atas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kotagede 1 untuk mengobati keluhan
perut bagian atas yang dirasakan nyeri dan panas seperti terbakar.
Pasien menyatakan bahwa keluhan dirasakan sudah sejak 2 hari yang
lalu. Awalnya pasien mendengar suara bising kendaraan yang
mendadak sehingga kaget, lalu perutnya tiba-tiba terasa perih.
Sebelumnya pasien tidak memiliki penyakit pada lambung atau hal
serupa. Setelah kejadian tersebut pasien sering merasa perutnya
kembung, mual ketika makan tanpa disertai muntah, keluhan dirasakan
semakin memberat sampai pasien memeriksakan nya ke Puskesmas.
Nyeri tidak menjalar sampai ke dada dan bahu serta tangan, hanya
terlokalisir di bagian perut atas saja. Nyerti tidak pula disertai/
didahului berdebar-debar atau nyeri dada, sesak nafas, tidak pula
berkeringat dingin. Nyeri pada perut dirasakan hilang timbul dan terasa
1

membaik jika beristirahat. Nyeri pada perut kadang mengganggu

aktivitas sehari-hari serta terbangun malam hari namun tidak sulit
tidur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anemia (mondok thn. 2014)
Riwayat maagh
: disangkal
Riwayat Penyakit jantung
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes mellitus
: Tidak ada
Riwayat penyakit jantung
: Tidak ada
Riwayat hipertensi
: Tidak ada
Riwayat stroke
: Tidak ada
5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan
Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SLTA. Tidak melanjutkan ke
jenjang selanjutnya karena pasien memilih bekerja.

Pekerjaan dan Penghasilan

Bekerja sebagai pegawai tata usaha di UGM sejak tahun 1958
s.d tahun 1965. Setelah itu keluar dan sampai sekarang bekerja
pedagang

buku-buku

kurikulum

lama

jika

ada

yang

membutuhkan. Pasien bekerja di rumah. Penghasilan tidak

menentu. Pasien dibantu oleh istri nya yang bekerja sebagai
pedagang di pasar, bekerja dari pagi sampai dengan siang. Satu

hari penghasilan tidak menentu, paling sedikit Rp 5.000,-.

Perkawinan dan keluarga
Pasien menikah pada usia 32 tahun pada tahun 1971. Memiliki
3 orang anak, 2 orang laki-laki, 1 orang perempuan. Pasien
menyatakan hubungannya dengan istri sangat harmonis, begitu
juga hubungan pasien dengan anak-anaknya. Ketiga anaknya
sudah menikah semua dan pasien sudah memiliki 6 orang cucu.
Saat ini pasien hanya tinggal berdua dengan istrinya. Pasien
mengakui selalu memiliki waktu untuk berkumpul dengan
keluarga setiap satu pekan sekali. Anak-anak nya ada yang
menjadi seorang sarjana serta ada yang wiraswasta. Bergantian
setiap beberapa hari mengunjungi pasien dan istrinya.
2

Lingkungan
Pasien tinggal serumah berdua dengan istrinya saja. Tempat
tinggal masuk ke gang sekitar 100 meter dari jalan utama.
Antar rumah dengan tetangga berjarak sekita 10-15 meter dan
tidak terlalu padat penduduk. Terdapat pepohonan dan tanaman
di depan dan sekitar rumah. Pencahayaan dan ventilasi udara
cukup memasuki rumah.

Sosialisasi
Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar dan
tidak ada konflik yang berarti antar tetangga.

Gaya Hidup
Pasien bangun jam 5 pagi, sholat subuh, kadang-kadang
sarapan, lanjut beraktivitas harian (membersihkan halaman,
mencuci, dll), siang hari terkadang tidur setengah jam dan
makan siang, dilanjutkan menonton televisi dan tidur sekitar
jam 10 malam atau jam 9 malam begitu setiap hari. Siang hari
istri pasien kembali dari berjualan di pasar.
Pasien merokok sejak lama. Namun untuk beberapa tahun ini
pasien sudah mengurangi rokok yang dikonsumsi. Satu pekan 1
bungkus

bahkan

kurang.

Namun

masih

belum

bisa

mengehntikan nya. Pasien tidak minum alkohol. Pasien

mengurangi garam, santan, dan gula terlalu banyak. Pasien
sering mengkonsumsi sayur namun jarang mengkonsumsi
buah-buahan. Pasien masih sering meminum kopi dan teh
manis. Pola makan 2 hari sekali, dengan membeli makanan dari
warung terdekat. Sekarang pasien tidak dapat makan dengan
porsi sebanyak biasanya karena perutnya kembung jika makan.
Untuk aktivitas fisik yang berat pasien sudah tidak berani,
pasien sudah tidak pernah bersepeda, hanya sekedar berjalan
kaki saja setiap harinya di sekitar rumah.

Pengobatan

Pasien rutin ke Puskesmas untuk memeriksakan tensi, gatalgatal pada kulit dan kesehatan pasien. Jika pasien mengalami
demam atau sakit musiman pasien ke Puskesmas karena jarak
yang cukup dekat.
6. Review Anamnesis Sistem:
Sistem Neurologi dan sensori

Pusing,

gleyengan,

penglihatan mulai berkurang, pendengaran mulai menurun

Sistem Respirasi
: Tidak ada keluhan
Sistem Cardiovaskuler
: Tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal
: Nyeri, perih pada lambung
Sistem Genito-urinary
: Tidak ada keluhan
Sistem Musculoskeletal
: Kaku-kaku, pegal linu
Sistem Integumentum
:Gatal-gatal pada kulit di

tangan kanan dan kiri.

7. Anamnesis Illness:
Perasaan
:
Pasien sedikit cemas atas penyakit yang diderita di usia
lanjutnya ini. Pasien juga khawatir ditemukan penyakit lain jika

dilakukan pemeriksaan tambahan.

Ide/ Pemahaman
:
Pasien tidak memahami penyebab dan komplikasi penyakit
yang diderita khususnya penyakit yang sekarang diderita.

Pasien tidak mau melakukan pemeriksaan-pemeriksaan lain.

Harapan
:
Pasien tidak mau merepotkan anak-anak nya dan berharap di
usia lanjut nya ini pasien dapat mengisi sisa umurnya dengan
bermanfaat. Harapan nya dengan rutin mengobati sakitnya ke

Puskemas dapat meringankan gejala-gejala yang muncul.

Efek terhadap sistem
:
Pasien tidak terganggu aktivitas sosial, harian, ataupun yang
lain nya dikarenakan penyakitnya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu badan

: Baik
: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit, reguler, isi, dan tegangan cukup
: Afebris
4

 Pernapasan
: 20x/menit
4. Antropometri
Tinggi badan
: 145 cm
Berat badan
: 33 kg
Indeks massa tubuh: 15.7 (< 18.5 = underweight)
Status gizi: kurang
5. Pemeriksaan Umum

Kulit

: Warna kulit sawo matang, dermatitis pada

tangan kanan dan kiri

Kelenjar limfe

: Tidak terdapat pembesaran

Otot

: Normal

Tulang

: Normal

Sendi

: Normal

6. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala
: Simetris, Mesosefal
Rambut
: Warna hitam, sudah tumbuh uban
7. Pemeriksaan Mata
Palpebra
: Normal ODS
Konjungtiva
: Anemis (-/-) ODS
Sklera
: Ikterik (-/-) ODS
Kornea
: arcus senilis (+/+)
Pupil
: Reflek cahaya (+/+), isokor ODS
Lensa
: keruh/keruh ODS
Visus
: > 3/60 ODS
TIO
: Normal kanan dan kiri
Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan
8. Pemeriksaan telinga: Otore(-/-), nyeri tekan(-/-), serumen(-/-)
9. Pemeriksaan Hidung: Sekret(-/-), epistaksis(-/-)
10. Pemeriksaan tenggorokan, mulut dan gigi: Faring hiperemis(-), caries
gigi (+, minimal), gigi berlubang (-)
11. Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid
: Tidak membesar
Kelenjar limfonodi
: Tidak membesar, nyeri(-)
JVP
: Tidak meningkat
12. Pemeriksaan Dada
Paru
Inspeksi
Palpasi

Anterior
Simetris, retraksi (-)
Ketinggalan gerak(-)

Posterior
Simetris, retraksi (-)
Ketinggalan gerak(-)
5

Perkusi
Auskultasi

Vocal fremitus kanan = kiri

Vocal fremitus kanan = kiri
Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan(-/-)

Suara tambahan(-/-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup

Perkusi batas jantung

Kanan atas
Kiri atas
Kanan bawah
Kiri bawah

: SIC II linea para strenalis

: SIC II linea para sternalis sinistra
: SIC IV linea para sternalis
: SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi : Suara 1 dan suara 2 reguler, suara bising jantung

tambahan (-)
13. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar dan lien
tidak ada pembesaran, massa(-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok costovertebra(-/-)
14. Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat (+), kapileri refill <2 detik,
sianosis (-), edema (-)
Kanan atas
Kiri atas
Kanan bawah
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Tonus
Normal
Normal
Normal
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Sensibilitas Normal
Normal
Normal
Reflek fisiologis dan patologis tidak dilakukan.
D. Pemeriksaan Penunjang
EKG: tidak dilakukan (pasien menolak pemeriksaan)
E. DiagnosisBanding

Kanan atas
Bebas
Normal
Eutrofi
Normal

Dyspepsia dd
-

Non-kardiak: gastritis akut

Kardiak: AMI (acute miocard infarki), OMI (old miocard infark).

F. Diagnosis Kerja Biologis

Gastritis akut dengan myalgia, dermatitis dan katarak senilis
H.

Perangkat Penilaian Keluarga

6

1. Genorgam
Genogram Keluarga Tn. Siswo Sukarjo dibuat pada tanggal 18 Februari 2014

Male

Female

Death

Family Relationships

Tw ins

Emotional Relationships

2 Cutof f / Estranged

1 Divorce

10 Plain / Normal

1 Widow ed

2 Discord / Conf lict

21
4 Hypertension / High Blood Pressure

2. Family life cycle : Pasien termask dalam kategori 8 yaitu aging family
2 Cancer

1 Diabetes, Hypertension / High Blood

Pressure

members, dengan kedua pasangan sudah lanjut usia (retirement to death

1 Heart Disease
1 Arthritis

of both spouses).

3. Family Map

Gambar Family Map Keluarga Tn. Siswo Sukarjo

Keterangan:
A: Pasien (Tn.S)

F: Menantu pasien

B: Istri Pasien

G: Menantu pasien

C: Anak pertama pasien

H: Menantu pasien

D: Anak kedua pasien

E: Anak ketiga pasien
Sangat dekat:

Harmonis :

4. Family Life Line

Tabel 3. 1. Tabel Family Life Line
Tahun
2000

Usia
61

Kejadian
Menjual seluruh pekarang rumahnya untuk
menghidupi keluarga nya karena penjualan
buku-buku nya mengalami gulung tikar. Harus
membayar beberapa hutang kesana kemari, dan
memiliki hutang dengan bank yang cukup besar
karena sebelumnya digunakan untuk modal
usaha ternyata gagal.

Severity of Illness
Stressor psikology

5. Apgar Skor
Tabel 3. 2. Skoring APGAR
KRITERIA

PERTANYAAN

HAMPIR
8

KADANG-

HAMPIR

SELALU (2)

ADAPTASI

KEMITRAAN
/PARTNERSHIP

PERTUMBUHAN

KASIH SAYANG

KEBERSAMAAN

Bagaimana anggota keluarga

saling membantu satu sama lain
disaat membutuhkan
sesuatu?Apakah pasien puas
dengan keluarga karena masingmasing anggota keluarga sudah
menjalankan kewajiban sesuai
dengan seharusnya?
Bagaimana anggota keluarga
berkomunikasi satu sama lain
tentang masalah-masalah tertentu
seperti liburan, finansial,
pengeluaran yang besar dan
masalah pribadi? Apakah pasien
puas dengan keluarga karena
dapat membantu memberikan
solusi terhadap permasalahan
yang dihadapi ?
Bagaimana perubahan anggota
keluarga selama tahun-tahun
terakhir, apakah pasien diberi
kebebasan untuk
mengembangkan diri?
Apakah pasien puas dengan
kebebasan yang diberikan
keluarga untuk mengembangkan
kemampuan pasien miliki?
Apakah jika pasien sakit,
keluarganya memberi perhatian,
perduli, dan menunjukkan kasih
sayangnya dengan
merawat?Apakah pasien puas
dengan kehangatan yang
diberikan keluarga?
Bagaimana anggota Keluarga
anda berbagi waktu, ruang, dan
uang?
Apakah pasien puas dengan
waktu yang disediakan keluarga
untuk menjalin kebersamaan

KADANG
(1)

TOTAL

Keterangan klasifikasi APGAR:

8 10 : fungsi keluarga sehat (high functional family)
4 7 : fungsi keluarga kurang sehat (moderate dysfunctional family)
0 3 : fungsi keluarga sakit (severe dysfunctional family)
Total Skor 9 Kesimpulan : termasuk keluarga sehat (fungsional)
9

TIDAK ADA
(0)

5. Family SCREEM
Tabel 3. 3. Skoring Family Screem
ASPEK
Sosial

SUMBER DAYA
Pasien mampu berinteraksi

Cultural

keluarga dan masyrakat sekitar

Pasien tidak mempercayai mitos, hal
mistis,

Religius

dan

pasien

PATOLOGI
dengan

menyadari

penyakitnya bukan dari hal-hal tersebut

Pasien adalah muslim yang taat, suka
beribadah

pada

tepat

waktu

dan

memiliki doa-doa dzikir yang sering

dibaca.
Economy

Pasien sudah tidak berkerja, istri

bekerja sebagai pedagang di pasar,
kadang penghasilan tidak sesuai
dengan kebutuhan.
Pasien lulusan SLTA dan masih

Education

belum

memahami

tentang

penyakitnya.
Medical

Pasien adalah peserta jamkesmas.

6. Lingkungan Rumah
Kondisi Rumah: bangunan permanen berdinging tembok, lantai semen, atap asbes,
ventilasi udara kurang baik, jendela jarang dibuka walaupun jumlah jendela banyak dan
pencahayaan baik dari luar. Luas rumah sekitar 20x20 meter persegi, jumlah penghuni
dua orang. Merupakan dua bangunan rumah yang berdempetan dan dijadikan menjadi
satu kesatuan bagian rumah pasien.
Sumber air: dari sumur sendiri untuk MCK dan minum.
Tempat sampah: membakar sendiri, di samping rumah dan beberapa diambil petugas
setempat.
Pencahayaan: cukup baik dari luar rumah.
10

Ventilasi: cukup banyak namun jarang dibuka.

Lingkungan Sekitar Rumah:
Pasien tinggal dipinggir gang yang cukup ramai kendaraan lewat, motor-motor dan
mobil-mobil ramai melewati gang tersebut. Pemukiman tidak terlalu padat namun ramai
penduduk. Lingkungan sekitar cukup bersih dan aman.
PUGS (Perdoman Umum Gizi Sehari-hari)
No.
1.
2.

PUGS
Syukuri dan nikmati aneka ragam makanan
Banyak makan sayur dan cukup buah
Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang
mengandung protein tinggi
Biasakan mengkonsumsi aneka ragam
makanan pokok
Batasi konsumsi makanan manis, asin dan
berlemak
Biasakan sarapan
Biasakan minum air putih yang cukup dan
aman
Biasakan membaca label pada kemasan
pangan
Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih
mengalir
Lakukan aktifitas fisik yang cukup dan
pertahankan berat badan normal

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Skor baik

Skor sedang : 6 10

Skor buruk : 1 5

Jawaban

Skor

Ya
Tidak

1
0

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

: 11 15

PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kriteria
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Memberi ASI ekslusif
Menimbang balita setiap bulan
Menggunakan air bersih
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Menggunakan jamban sehat
Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali
11

Jawaban
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak

Skor
0
0
0
1
0
0
0

8.
9.
10.

sepekan
Makan buah dan sayur setiap hari
Melakukan aktifitas fisik setiap hari
Tidak merokok di dalam rumah

Skor baik

Skor sedang : 6 10

Skor buruk : 1 5

: 11 15

7. Denah Rumah
Pembagian Ruangan dalam Rumah:

Denah Lokasi Rumah Pasien:

12

Tidak
Ya
Tidak

0
1
0

G. Diagnosis Holistik
Gastritis akut dengan myalgia, dermatitis dan katarak senilis pada laki-laki lanjut usia
dengan kecemasan akan penyakit di sisa usianya, dengan status gizi kurang serta tidak
ber-PHBS, dan lingkungan cukup bising.
H. Penatalaksanaan Komprehensif
1. Farmakologis
R/ Antasid tab No.X
S 3 dd tab I jam a.c
R/ Ranitidin No. X
S 2 dd tab I p.c
R/ Paracetamol tab mg 500 No.X
S 3 dd tab 1 p.c
R/ Betametason cr tube 1
S 2 dd ue

13

1. Non farmakologis (promotif, preventif dan rehabilitatif)

Edukasi serta konseling terkait disease dan illness:
a.

Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi penyakit yang diderita

b.

pasien.
Motivasi untuk gaya hidup sehat, yaitu
Mengatur pola makan (makan tepat waktu, makan sering dalam porsi kecil) dan
jenis makanan
Mengurangi makanan berlemak seperti makanan yang mengandung santan,

c.
d.
e.
f.
g.

goreng-gorengan, pedas, minuman seperti teh dan kopi.

Membatasi konsumsi garam, maksimal satu sendok teh perhari (< 6g perhari)
Memperbanyak konsumsi buah dan sayur
Mengkonsumsi air putih 8-10 gelas perhari
Smooking cessastion
Mempertahankan frekuensi maupun jenis aktifitas fisik yang sudah dilakukan
Edukasi ketaanan dan rutinnya dan minum obat.
Edukasi terkait ber-PHBS.
Kontrol rutin terkait keluhan jika diperlukan. Rujuk pada spesialis kulit untuk

dermatitis jika diperlukan.

h. Pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang.
i. Rehabilitasi medis dengan fisioterapi untuk keluhan pegel linu jika diperlukan
(kolaborasi).
j. Pentingnya peran keluarga serta lingkungan dalam mencapai tujuan penyembuhan
pasien serta penangan kecemasan pasien (bila perlu kolabirasi dengan psikolog).
k. Berikhtiar dalam berobat serta tawakal kepada Tuhan.
2. Monitoring
Monitoring gejala-gejala yang merupakan alarm symptom dari gastritis bila 5 kali
pengobatan belum membaik (perdarahan, BB turun 10% dalam 6 bulan, mual dan

muntah berlebihan).
Monitoring ketaatan pengobatan, nutrisi dan modifikasi gaya hidup.

3. Terapi Nutrisi Medis

Rencanakan konsultasi pada bagian Gizi terkait pola makan serta jenis makanan untuk
dikonsusmsi harian (kolaborasi).

14