Anda di halaman 1dari 81

PNEUMONIA

Bambang Heru
RS Sumber Waras
2010

Pendahuluan
Pneumonia di dunia 1-2% pada seluruh
penduduk, pada orang tua 2,5-4%
Kematian 13,7% , pada orang tua 30,8%
Di Indonesia morbiditas nomor 1 dari
semua penyakit infeksi dan mortalitas
nomor 1 (SKRT 1986) dan nomor 4 (SKRT
1992)

Etiologi Kuman Pneumonia


Di Indonesia: belum ada data yang lengkap
Laporan di rumah sakit: S. viridan, K.
pnemoniae, S. anhemolitikus, Hemofilus sp.
(Tuahunse 1988, Rasmin 1990,
Suryatenggara 1994, Rahmat 1999)

PNEUMONIA
Radang parenkim paru distal dari
bronkiolus terminalis:
Alveoli
Interstitial
Bronkiolus

Komplikasi: efusi pleura, empiema,


endokarditis (purulen), septik artritis, dll

PATOGENESIS

Inhalasi
Aspirasi
Hematogen
Penetrasi/ kontaminasi dari sekitar paru

Mekanisme pertahanan tubuh


Barrier anatomik dan mekanik
Kekebalan humoral dan
Kekebalan seluler

Barrier anatomi dan mekanik

Refleks penutupan glotis


Percabangan bronkial
Mucociliary clearance
Refleks batuk

Kekebalan humoral
Opsonin
Immunoglobuline (IgG1 IgG2 IgG3
IgG4)
Faktor complement

Kekebalan seluler
Sel Makrofag
Sel Limfosit T helper dan T killer
Sel Polimorfonuklear

Gejala klinik

Batuk
Panas
Sputum purulen atau bertambah
Sakit dada
Sesak napas

Gambaran fisik

Tampak sakit
Tachypneu --- napas cuping hidung
Sianosis
Splinting/ napas tertahan pada dada yang
sakit
Paru terdapat tanda inflamasi-konsolidasiefffusi
Pemeriksaan fisik : redup, rh +, dsbnya

Gambaran radiologik
Infiltrat pada paru Alveoli
Pneumonia
Infiltrat pada interstitium Interstitial
pneumonia
Melibatkan bronkiolus/ bronkus
bronkopneumonia

Lokalisasi
Segmental multiplel
Lobar multipel
Efusi pleuropneumonia.

Etiologi
Berdasarkan kuman / Virus
Berdasarkan lokalisasi
Berdasarkan keadaan
penderita

Dasar Kuman

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Virus
Clamydia
Mycoplasma
Bakteri
Jamur
Parasit

Pneumonia legionela

Mulai sering
didapatkan pd gedung
bertingkat

Dasar lokalisasi anatomik


Lobar pneumonia.
Segment pneumonia
Interstitial pneumonia
Bronkopneumonia

Berdasarkan status penderita


Community aquired pneumonia
(Pneumonia komunitas)
Hospital acquired Pneumonia
(Nosocomial Pneumonia)
Pneumonia pada Immunocompromised
Host
Pneumonia aspirasi

Diagnosis
Ditemukannya kuman pada :
Sputum (tidak akurat, banyak kontaminaasi)
Aspirasi transtrakeal
Bronkoskopi: Sikat, BAL dan biopsi
Transthoracal aspirasi biopsi
Thoracentesis
Biopsi paru tertutup (VAT) dan Terbuka
Serologik/ Immunologik/ Biologi molekuler

DIAGNOSIS PNEUMONIA
Dalam mendiagnosis Pneumonia perlu
diperhatikan:
Anamnesa yang teliti
Pemeriksaan fisik
Gambaran radiologik
Pemeriksaan sputum / perwarnaan sputum
Faktor predisposisi/ komorbid
Faktor penyebab
Luas dan lokalisasi pneumonia
Pekerjaan
Tempat tinggal dan lingkunan sekitarnya.

Pneumonia komunitas

Pneumonia Tipik
Pneumonia Atipik

Pneumonia Tipik
Demam tinggi
Badan rasa dingin,
Batuk produktif ada dahak ( warna yang
khas)
Nyeri dada
Fisik Konsolidasi paru, didapatkan
rhonki basah

Pneumonia Tipik
Laboratorium: Leucositosis Kuman +
dalam sputum (Gram)
Biakan kuman (+).
Kuman: S. pneumonia, S. Aureus, H.
influenza, M. catharalis, Pseudomonas.
Klebsiella, Dll.

Pneumonia Atipik.
Gambaran Klinik
Demam tak terlalu tinggi
Batuk tak produktif
Nyeri kepala, dan otot
Mual, muntah, diare

Pneumonia Atipik
Kuman:
M. Pneumonia, C. Pneumonia, M.
Catarhhalis, L. Pneumonia, Virus dan lain2.

Laboratorium:
Leukositosis ringan atau Normal
Sputum (-), Biakan sering Negative
Akhir ini dgn serologik/ molekular biologi
(PCR)

Pneumonia
Tipik
Demam
Batuk
Keluhan
Lekosit
Gram
Sputum
Kuman

Atipik

Tinggi
Tidak terlalu tinggi
Badan terasa dingin
Produktif
Tak Produktif
Nyeri dada
Nyeri kepala/ otot
Leukositosis
Leukositosis ringan/ N
Positif
Negatif
Biakan(+)
sering Negatif
S.pneumonia
M.pneumonia
S.aureus
C.pneumonia
H.influenza
M.catahalis
M.catarhalis
Virus

Faktor yang mempengaruhi


beratnya Pneumonia komunitas
Umur > 65 tahun
Penyakit penyerta / komorbid (COPD, gagal
jantung, ginjal keganasan dll)
Suhu > 38 C
Depressi immunitas
Faktor resiko tinggi:
kuman Gr(-), syok, stafilokokus, aspirasi, post
obstruksi

Diagnosis
Foto terdapat infiltrat/ konsolidasi
Mayor: batuk, sputum produktif dan
suhu > 37,5C
Minor: sesak, sakit dada, tanda
konsolidasi paru dan leukositosis
Diagnosis 1 mayor atau 2 minor.

PEMBAGIAN CAP
Kelompok I:
umur < 60 tahun, tanpa penyakit penyerta dan dapat
diobati secara rawat jalan

Kelompok II:
umur > 60 tahun, atau dengan penyakit penyerta dan
dapat diobati secara rawat jalan

Kelompok III:
penderita dengan penyakit yang berat dan memerlukan
perawatan rumah sakit, tapi tak perlu dirawat di ruang
intensif

Kelompok IV:
penderita dengan penyakit yang berat dan perlu
perawatan di ruang intensif

POLA KUMAN CAP I


Kuman : S. pneumoniae, M.
pneumoniae, Respiratory viruses, C.
pneumoniae, H. influenzae.
Lain2: Legionella, M. tuberculosis,
fungi, bakteri aerobic Gram negatif
Terapi: Makrolide atau Tetrasiklin

POLA KUMAN CAP II


Kuman: S. pneumoniae, Respiratory
viruses, H. influenzae, bakteri aerobic
Gram negatif, S. aureus.
Lain2: M. catarrhalis, Legionella, M.
tuberculosis, fungi endemic.
Terapi: [2nd gen cephalosporin atau
Cotromoksasol atau beta laktamase
inhibitor] DAN makrolide

POLA KUMAN CAP III


Kuman: S. pneumoniae, H. influenzae,
Polimikroba (anaerob), bakteri aerobic
Gram negatif, Legionella, S. aureus, C.
pneumoniae, Respiratory viruses.
Lain2: M. pneumoniae, M. catarrhalis, M.
tuberculosis, fungi endemic.
Terapi: [2nd atau 3rd gen cephalosporin
atau beta laktamase inhibitor] DAN
makrolide

POLA KUMAN CAP IV


Kuman: S. pneumoniae, Legionella,
bakteri aerobic Gram negatif, M.
pneumoniae, Respiratory viruses.
Lain2: H. influenzae, M. tuberculosis,
fungi endemic.
Terapi: Makrolid PLUS [2nd atau 3rd gen
cephalosporin dg antipseudomonas atau
antipseudomonas (imipinem atau
ciprofloxacin

British Thoracic Society (1993)


Uncomplicated pneumonia
Preferred: Amoxicilin 500mg PO tid or ampicilin
500mg iv qid or benzylpenicilin 1.2g IV qid
Alternatives: eritromisin 500mg PO qid or 2nd or
3rd gen cephalosporin (cefuroxime or cefotaxime)
Severe pneumonia of unknown etiology:
Preferred: eritromisin (1g IV qid) + 2nd or 3rd gen
cephalosporin (cefuroxime 1.5g/ cefotaxim 2g IV
tid)
Alternatives: ampicilin 1g, flucloxacilin 2g +
eritromisin 1g (all IV qid)

French Language Society of Infectious Disease


(1992)
Dewasa tanpa tanda penyakit yang berat:
amoxicilin ( 1g tid) atau makrolid. Terapi dievaluasi
stlh 48-72 jam.
Dewasa dengan risiko tinggi:
Amoxicilin-klavulanik atau oral sefalosporin.
Makrolid atau fluoroquinolon bila dicurigai
Legionella pneumophila
Berat:
Terapi parenteral kombinasi: Amoxicilin-clavulanic
atau 2nd or 3rd Gen cephalosporin + makrolid atau
fluoroquinolon

Infectious Diseases Society of America (1998)


Pasien Rawat Jalan:
Umum: makrolid, fluoroquinolon , doksisiklin
Modifikasi:
Curiga Streptococcus pneumonia penisilin resistan: fluoroquinolon
Curiga Pneumonia aspirasi: Amoxicilin-Clavulanic
Dewasa muda (7-40 th): doxycycline

Pasien Rawat Inap:


Bangsal Perawatan Umum:
Beta-laktam dengan atau tanpa makrolid atau fluoroquinolon saja
Alternatif: cefuroxime axetil dengan atau tanpa makrolid

ICU:
makrolid atau fluoroquinolon + 3rd generation cephalosporin
parenteral

Asian Guidelines for CAP


Outpatient
Japan (2000)
Bact etiology suspected: peniciln type, ceph
Atypical suspected: macrolide, tetracycline

Taiwan (2002)
<60: Pen+/- macrolide, new macrolide (alt-FQ)
>60: Pen or 2nd Gen Ceph +/- Macrolide (alt-FQ)

Asian Guidelines for CAP


Outpatient
Singapore
No mod factor: Macrolide or tetracysline
Mod factors: Macro, 2nd Gen Ceph, Pen

Philipines
No mod factor: Amox, New Macrolide, Cotrimox
Mod factors: cotrimox, -lactam, New macrolide

Thailand
No mod factor: Macrolide or Doxycycline
Mod factors: beta-laktam +[Macrolide]; New FQ

Asian Guidelines for CAP


(InPatient)

Japan (2000)

No mod factor: FQ
Mod factors: -laktam + (tetra or macrolide)

Taiwan (2002)
b-laktam +/- makrolide (alter new FQ)

Singapore
-laktam +/- makrolide; new macrolide, new-FQ

Philipines
-laktam +/- makrolide; levofloxacine

Thailand
No mod factors: makrolide; -laktam +/- [doxy or makrolide];
New FQ

Inpatient criteria CAP (PDPI)


PORT score > 70
PORT score < 70 if one or more upon this:
Respiratory rate>30x/min
PaO2/FiO2 < 250
Bilateral involvement with more than 2 lobes
Systolic pressure<90 mmHg
Diastolic pressure<60 mmHg
Pneumonia Drug Abused

Outpatient criteria CAP (PDPI)


Without modifying factors:
-laktam or -laktam+ -laktam inhibitor

With modifying factors:


-laktam + -laktam inhb or respiratory quinolon
(levoflx, moxiflx, gatiflx)

Note:
Suspected atypical: + New macrolide
(Azitromycine, claritromycine, roxitromycine)

Inpatient (ward) Guideline


CAP (PDPI)

Without modifying factors:

-laktam or -laktam+ -laktam inhibitor iv or


2nd gen cephalosporin iv or
Respiratory FQ

With modifying factors:


2nd gen cephalosporin iv or
Respiratory FQ

Note:
Suspected atypical: + New macrolide
(Azitromycine, claritromycine, roxitromycine)

ICU Guideline CAP (PDPI)


Non Pseudomonas:
3nd gen cephalosporin non pseudonomas iv + New
Macrolide or Respiratory FQ iv

Pseudomonas:
Antipseudomonas cephalosporin iv or Carbapenem
+ antipseudomonas FQ (ciproflox) iv or
aminoglicosyde iv
Suspected atypical: Antipseudomonas
cephalosporin iv or Carbapenem + aminoglicosyde
iv + [ macrolide or respiratory FQ ]

SISTEM SKORING
Karakteristik Pasien
Faktor Demografi
Umur:
Laki-laki

Perempuan
Perawatan dirumah

Komorbid
Penyakit Keganasan
Penyakit Liver
Gagal Jantung Kongestif
Penyakit Serebrovaskular
Penyakit Ginjal

Penilaian
Umur (th)
(Umur-10) (th)
+10

+30
+20
+10
+10
+10

SISTEM SKORING (sambungan)


Karakteristik Pasien
Penilaian
Pemeriksaan Fisik
Perubahan Status Mental
+20
Frek Napas >30 +20
Tek Darah Sistolik <90 mmHg +20
Suhu <35 / >40 +15
Frek Jantung > 125
+10
Laboratorium
pH < 7.35 +30
BUN > 10.7 mmol/L
Sodium < 130 mEq/L
Glukosa > 13.9 mmol/L
Hematokrit < 30%
pO2 < 60 mmHg +10
Efusi Pleura
+10

+20
+20
+10
+10

Statification Risk Score


Risk
Low

Risk Class Based On


I
Algorithm
II
<70 total points
III
71-90 total points

Moderate

IV

91 - 130 total points

High

>130 total points

Pada praktek sehari-hari:


Apakah suatu infeksi bakteri
Apakah jenis kumannya
Hasil pengobatan dan risikonya
(benefit, cost, harm)

CAP I dan CAP II


Outpatients: semua antibiotika baik
Orang tua: makrolide + beta laktam
lebih baik
Azitromisin lebih baik dari klaritromisin
Severe pneumonia: makrolide+beta
laktam lebih baik kecuali pada
pseudomonas

Pneumonia
legionela /
norcardiosis

Virus

Pneumonia
legionela /
norcardiosis

Coccidiodomycosis

Pneumocystis
Carinii
Pneumonia

Bakteri

Lobar
pneumonia.

Klebsiella pneumonia

Staphylococcal
pneumonia

Jamur

Pneumonia
actinomycosis

Pneumonia
blastomycosis

Pneumonia
Cytomegalo/
Varicella Virus

Pneumonia
coccydiodomycosis
/ cryptococcosis

Pneumonia
histoplasmosis

Pneumonia
legionela /
norcardiosis

Pneumonia
influenza virus