Anda di halaman 1dari 12

area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

829

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

15.304.583.6-307.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198207082014031003

3. NAMA

RAHMAD YULIANTO

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

: A.06

PENATA MUDA TK.I

6. JENIS KELAMIN :
7. NIK

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

III/b

A.05

K/

TK /

HB /
A.11

A.10

A.12

JABATAN
9. NAMA
: A.13
JL. KOL. H, BURLIAN Komp. PTPN VII RT.33 RW.10
KARYA
BARU, ALANG
ALANG LEBAR,
ADMINISTRASI
PALEMBANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

15,459,840
193,248
15,653,088

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,480,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

558,080

7. TUNJANGAN BERAS

40,978,083

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

58,669,251

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

2,933,463

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,097,652

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

4,031,115

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

54,638,136

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

54,638,136

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,313,136
1,415,650

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,415,650

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,415,650

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

845

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

15.456.271.4-703.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198509072014031002

3. NAMA

ROBIN ANDRIYANTO

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

: A.06

PENATA MUDA TK.I

6. JENIS KELAMIN :
7. NIK

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

III/b

A.05

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

A.13
JABATAN
9. NAMA
:BUTON
YAYASAN ALAM SEHAT LESTARI RT/RW 00/00 KEL.
PANGKALAN
KEC.SUKADANA
ADMINISTRASI
KAB.KAYONG UTARA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

15,459,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

15,459,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,480,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,985,471

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

58,413,631

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

2,920,682

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,082,193

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

4,002,875

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

54,410,756

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

54,410,756

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

30,110,756
1,505,500

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,505,500

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,505,500

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

1523

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

16.388.748.2-101.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198503302014031003

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENATA MUDA TK.I

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

MIRSAL PICASSO

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

III/b

A.05

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

JABATAN
9. NAMA
: A.13
JL. RAWA SAKTI BARAT 3 NO.6 PERUMNAS LINGKE
BANDA
ACEH,
PROVINSI ACEHADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

11,594,880

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

11,594,880

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,110,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

418,560

7. TUNJANGAN BERAS

34,301,130

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

47,424,570

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,371,229

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

927,594

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,298,823

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

44,125,748

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

44,125,748

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

19,825,748
991,250

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

991,250

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

991,250

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

1304

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

A.09

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

46.107.961.8-532.000

2. NIP/
NRP

: A.02

199003312014032005

3. NAMA

ROSIANA ALFA RISQI

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

: A.06

PENGATUR

6. JENIS KELAMIN :
7. NIK

LAKI-LAKI

A.07

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

II/c

A.05

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

JABATAN
9. NAMA
: A.13 SUKOHARJO.
JOMBOR PERMAI B.34 RT 06/ RW 03. KEL. JOMBOR,
KEC.
BENDOSARI.
ADMINISTRASI
JAWA TENGAH.

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

13,235,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

13,235,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,440,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,981,078

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

56,145,238

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,807,262

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

926,513

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,733,775

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

52,411,463

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

52,411,463

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,111,463
1,405,550

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,405,550

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,405,550

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

1437

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

54.248.710.3-647.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198905182014031006

3. NAMA

ZEN LIYUNTIQ ARIFIN

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

: A.06

PENGATUR

6. JENIS KELAMIN :
7. NIK

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

II/c

A.05

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

NAMA JABATAN
9. WETAN,
: A.13 PONOROGO
JL. PARANG BARIS NO.19 RT 02/RW 02 PATIHAN
BABADAN,

A.12

ADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

13,235,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

13,235,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,440,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,985,060

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

56,149,220

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,807,461

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

926,513

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,733,974

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

52,415,246

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

52,415,246

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,115,246
1,405,750

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,405,750

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,405,750

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

835

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

A.09

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

54.568.702.2-412.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198903052014032004

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENATA MUDA TK.I

LAKI-LAKI

A.07

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

RETNO AYU NURMALADEWI

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

III/b

A.05

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

JABATAN
9. NAMA
: A.13
PERUM LEMBAH CILIWUNG NO.57 RT 004/ RW 012
PASIR
GUNUNG
SELATAN CIMANGGIS
ADMINISTRASI
DEPOK JAWA BARAT

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

15,459,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

15,459,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,480,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

13,084,000

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

30,512,160

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

1,525,608

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,082,193

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

2,607,801

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

27,904,359

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

27,904,359

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000
3,604,359

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

180,200

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

180,200

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

180,200

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

668

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

54.921.111.8-323.000

2. NIP/
NRP

: A.02

199001042014031004

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENATA MUDA TK.I

III/b

A.05

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A. RHYZA VERTANDO HALIM

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

K/

TK /

HB /
A.11

A.10

A.12

NAMA
JABATAN , RAJABASA,
: A.13
RAJA TURUNAN 2 KOMP PEMUKA NO 36 LK I RT9. 07
RAJABASA
BANDAR
ADMINISTRASI
LAMPUNG , LAMPUNG.

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

15,459,840
579,744
16,039,584

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,480,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

697,600

7. TUNJANGAN BERAS

40,783,083

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

59,000,267

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

2,950,013

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,128,570

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

4,078,583

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

54,921,684

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

54,921,684

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,596,684
1,429,800

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,429,800

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,429,800

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

487

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

A.09

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

66.721.815.0-532.000

2. NIP/
NRP

: A.02

199308012014032001

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENGATUR

II/c

A.05

LAKI-LAKI

A.07

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

AGUSTINA RATNANING TYAS

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

9. NAMA JABATAN
: A.13
GIRITONTRO LOR, RT 03/ RW 02 KELURAHAN GIRITONTRO
KECAMATAN
GIRITONTRO,
ADMINISTRASI
WONOGIRI, JAWA TENGA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

13,235,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

13,235,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,440,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,980,172

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

56,144,332

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,807,217

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

926,513

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,733,730

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

52,410,602

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

52,410,602

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,110,602
1,405,500

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,405,500

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,405,500

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

486

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

A.09

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

70.328.384.6-532.000

2. NIP/
NRP

: A.02

199108172014032004

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENGATUR

II/c

A.05

LAKI-LAKI

A.07

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

AGUSTIN RETNA PRABANDARI

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

K/

TK /
A.10

HB /
A.11

A.12

NAMA JABATAN BENDOSARI


: A.13
SUGIHAN RT 02/ RW 01 KELURAHAN SUGIHAN ,9.KECAMATAN
, SUKOHARJO
ADMINISTRASI
, JAWA TENGAH

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

13,235,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

13,235,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,440,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,980,336

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

56,144,496

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,807,225

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

926,513

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,733,738

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

52,410,758

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

52,410,758

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,110,758
1,405,500

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,405,500

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,405,500

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

#
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

697

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

70.391.815.1-416.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198811102014031003

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENATA MUDA TK.I

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

AULIA NOVARIZA FAHMAN

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

III/b

A.05

K/

TK /

HB /
A.11

A.10

JABATAN
9. NAMA
: A.13Prov. Banten
Taman Asri H3/3, Rt.003/012, Kel. Gaga, Kec. Larangan,
Kota
Tangerang,

A.12

ADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

15,459,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

15,459,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,480,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,980,749

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

58,408,909

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

2,920,445

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

1,082,193

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

4,002,638

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

54,406,271

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

54,406,271

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,081,271
1,404,050

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,404,050

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,404,050

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

1467

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

79.559.535.4-416.000

2. NIP/
NRP

: A.02

198404202014031003

3. NAMA

: A.06

7. NIK

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

BUDI SETIAWAN

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

PENATA MUDA TK.I

III/b

A.05

K/

TK /

HB /
A.11

A.10

JABATAN TANGERANG
9. NAMA
: A.13
JL. MASJID V NO.35 RT 01/RW 04 SUDIMARA TIMUR.
CILEDUG.

A.12

ADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

11,594,880

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

11,594,880

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,110,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

418,560

7. TUNJANGAN BERAS

35,042,100

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

48,165,540

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,408,277

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

927,594

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,335,871

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

44,829,669

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

44,829,669

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

18,504,669
925,200

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

925,200

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

925,200

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

H.01

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :

H.03

BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NAMA
BENDAHARA

H.04

DARJA

598

2 -

BKD

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

2014

NPWP
BENDAHARA :

12

025

000

H.02

H.05

00.013.637.4

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

98.288.864.6-514.000

2. NIP/
NRP

: A.02

199203282014031001

3. NAMA

: A.06

7. NIK

PENGATUR

A.07

LAKI-LAKI

A.09

PEREMPUAN

A.09

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

CHANDRA YOGA ADITAMA

A.03

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT

6. JENIS KELAMIN :

II/c

A.05

K/

TK /
A.10

9.
Dk. Kemiren No.- RT 01/ RW 01. Plantungan - Blora

NAMA JABATAN

: A.13

HB /
A.11

A.12

ADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN
KODE OBJEK PAJAK

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

13,235,840

1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGAN ANAK

13,235,840

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

1,440,000

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

488,320

7. TUNJANGAN BERAS

40,980,749

8. TUNJANGAN KHUSUS
9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

56,144,909

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)


PENGURANGAN :

2,807,245

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

926,513

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT


14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

3,733,758

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

52,411,151

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA


17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

52,411,151

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

28,111,151
1,405,550

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

1,405,550

22. PPh PASAL 21 TERUTANG


23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

1,405,550

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN


23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :

C.01

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

C.02

C.03

BARU

C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP

: D.01

2. NAMA

: D.02

00.013.637.4

025

DARJA

000

4. TANGGAL & TANDA TANGAN


D.04

03

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03

196704131986091001

2015

PENSIUN