Anda di halaman 1dari 3

IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PENDAFTARAN PELABUR BAGI INDIVIDU


SENARAI SEMAK
1. Cetakan Borang Pendaftaran Individu
2. Penyata Kewangan
Salinan penyata bank 3 bulan TERKINI (transaksi berserta baki) dan disahkan
oleh pegawai bank (nama & nombor staf) berserta cop bank.
Salinan penyata buku ASB/ASN/ASD/ASW atau Tabung Haji yang mempunyai
muka hadapan (maklumat pelabur) dan 3 mukasurat terakhir bertransaksi yang
disahkan oleh pegawai bank/institusi berkaitan (nama & nombor staf) berserta tarikh
dan cop bank/institusi berkaitan.
3. Salinan Kad Pengenalan / Surat Pengesahan Status Bumiputera yang sangat jelas.

Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi MITI di talian 03-8880 5024/5025/5063.


PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana agensi, pihak
ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan
permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak Kementerian.

IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PENDAFTARAN PELABUR BAGI INDIVIDU


KETERANGAN AM
1. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Seksyen Pembangunan Perniagaan
Bumiputera, Bahagian Pembangunan Keusahawanan, Kementerian Perdagangan
Antarabangsa dan Industri, Aras 7, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran
Perdana, Presint 2, 62652 Putrajaya. Semua dokumen seperti mana dinyatakan dalam Senarai
Semak hendaklah disertakan bersama dengan borang permohonan ini.
2. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan
permohonan ini.

1. Nama

ZAINISAH BINTI ABDULLAH

2. No. Kad Pengenalan

750219-07-5254

3. Alamat Rumah

NO.12, LORONG 2, TAMAN SERI MENERONG, TASEK


GELUGOR, SPU,
13300 PULAU PINANG

4. Alamat Pejabat

NO.7, LORONG BERTAM PERMAI 1, TAMAN BERTAM


PERMAI, KEPALA BATAS, SPU,
13200 PULAU PINANG

5. No. Telefon Rumah

04-5735977

6. No. Telefon Bimbit

013-4232853

7. No. Faks
8. Emel

ssmfolder@gmail.com

9. Pekerjaan Terkini

SETIAUSAHA SYARIKAT

10. Kelayakan Akademik

LAIN-LAIN

11. Akaun CDS

a. 093-001-043207893

12. Status Perkahwinan

BERKAHWIN

IND/SP-QP07-L05 (PINDAAN 2)

13. Nama Suami/Isteri

HHAIRUL ANUAR BIN AHMAD

14. No. Kad Pengenalan Suami/Isteri

721226-07-5399

16. Pekerjaan Suami/Isteri

KONTRAKTOR

17. Pengakuan :
Saya mengaku dan faham bahawa:
1. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul and benar.
2. Sekiranya saya dapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat,
permohonan saya akan terbatal dan akan ditolak dengan serta merta.
3. Keputusan peruntukan Saham Khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan
akan diterima.
4. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan daripada
tarikh tutup permohonan, maka permohonan saya adalah dianggap TIDAK BERJAYA.

Tarikh:__________________________

Tandatangan:____________________

(Sila rujuk Senarai Semak di muka hadapan Borang ini untuk memastikan maklumat/dokumen adalah lengkap diisi)

PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana agensi, pihak
ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan
permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak Kementerian.