CLINICAL PATHWAY

RSIA CENDANA
Jl. Kusuma Bangsa No.1
Kanigoro Blitar

GASTRITIS

NAMA PASIEN:

UMUR:

BERAT BADAN:
.......................Kg

DIAGNOSA AWAL: Gastritis

R.RAWA
T

AKTIVITAS
PELAYANAN

TINGGI
BADAN:
..........cm

KODE ICD 10:

TGL/JAM
MASUK

HARI RAWAT
1
HARI SAKIT
1

TGL/JAM KELUAR

LAMA RAWAT (HARI)

HARI RAWAT
2
HARI SAKIT
2

HARI RAWAT
3
HARI SAKIT
3

KELAS

No Rekam Medik:

RENCANA RAWAT: 3
HARI
TARIF/H
BIAYA
R
(RP)

DIAGNOSA Gastritis
PENYAKIT
UTAMA
PENYAKIT
PENYERTA
ASSESMENT KLINIS
PEMERIKSAAN
DOKTER

KONSULTASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
TINDAKAN
OBAT-OBATAN:
1.

Infus sesuai
kebutuhan
cairan.

2.

Ranitidin 2x1
amp

3.

Ondansetron
inj. prn muntah

4.

Antasid 3x1 tab

Gizi
DL
Pasang infus

Aff infus

NUTRISI
Diet Lunak rendah
serat

MOBILISASI
HASIL/OUTCOME
KU
Tensi/Nadi/Suhu
Makan/ minum

Bedrest

Bedrest

Bedrest

PENDIDIKAN/REN
CANA
PEMULANGAN

Istirahat, kontrol poli peny. Dalam 3 hari post KRS, minum obat teratur, Obat pulang:
Antasid 3x1tab (.............................), Ranitidin 2x1tab (..............................),
Roborantia 1x sehari ( bila perlu) (..............................)

VARIANS:

Bila disertai muntah diberikan domperidone tab

NAMA PERAWAT

DIAGNOSA AKHIR
UTAMA
PENYERTA

: Gastritis
:

JUMLAH BIAYA
JENIS TINDAKAN

KODE ICD 10

KODE
ICD 9 CM

A01.0

DPJP :
NAMA
PELAKSANA
VERIFIKASI

BAGIAN KEUANGAN :

TTB Kasir :

SPI :

TTD
SPI :