Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAY

RSIA CENDANA
Jl. Kusuma Bangsa No.1
Kanigoro Blitar

ASHMA BRONKIAL

NAMA PASIEN:

UMUR:

BERAT BADAN:
.......................Kg

DIAGNOSA AWAL: Ashma Bronkial


R.RAWA
T

AKTIVITAS
PELAYANAN

TINGGI
BADAN:
..........cm

KODE ICD 10:

TGL/JAM
MASUK

TGL/JAM KELUAR

LAMA RAWAT (HARI)

HARI RAWAT
2
HARI SAKIT
2

HARI RAWAT
3
HARI SAKIT
3

HARI RAWAT
1
HARI SAKIT
1

KELAS

No Rekam Medik:

RENCANA RAWAT: 3
HARI
TARIF/H
BIAYA
R
(RP)

DIAGNOSA Ashma Bronkial


PENYAKIT
UTAMA
PENYAKIT
PENYERTA
ASSESMENT KLINIS
PEMERIKSAAN
DOKTER

KONSULTASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
TINDAKAN
OBAT-OBATAN:
1.

Infus sesuai
usia kebutuhan
cairan

2.

Aminophilin inj.
3x5cc

3.

Dexamethason
inj. 3x1amp

4.

Nebulizer
ventolin 3x1

5.

Ambroxol tab
3x1 prn bila
batuk

Gizi
DL
Pasang infus

Aff infus

NUTRISI
Diet Lunak

MOBILISASI
HASIL/OUTCOME
KU
Tensi/Nadi/Suhu
Makan/ minum
PENDIDIKAN/REN
CANA
PEMULANGAN

Bedrest

Bedrest

Bedrest

Istirahat, kontrol poli peny. Dalam 3 hari post KRS, minum obat teratur,
Obat pulang: salbutamol 3x2mg (.............................), dexamethason 3x0,5mg
(..................................), ambroxol 3x1 tab (...................................)

VARIANS:
NAMA PERAWAT

DIAGNOSA AKHIR
UTAMA
Bronkial
PENYERTA

DPJP :

: Ashma
:

KODE ICD 10
A01.0

JUMLAH BIAYA
JENIS TINDAKAN

KODE
ICD 9 CM

NAMA
PELAKSANA
VERIFIKASI

BAGIAN KEUANGAN :

TTB Kasir :

SPI :

TTD
SPI :