Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: Ny. DW

Umur

: 51 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Status pernikahan

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk perawatan : 20 januari 2015


Dirawat yang ke

: II

Tanggal pemeriksaan

: 20 januari 2015

B. ANAMNESA
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 january 2015, jam 20.00
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.
Keluhan Tambahan :
Sakit kepala sebelah kanan, mual, dan kembung
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kanan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri
pinggang yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke telapak kaki kanan pasien.
Hal ini membuat pasien terganggu dalam beraktifitas karena kesulitan dalam berjalan. Pasien
mengatakan nyeri yang dialaminya terus-menerus yaitu saat bangun dari tempat tidur, duduk
terlalu lama, mengangkat barang, menaiki tangga. Pasien mengaku sulit berjalan karena
merasa kesakitan, kaki pasien diseret-seret ketika pasien berjalan. Pasien merasa lebih
nyaman saat tidak bergerak, kaki ditekuk, dan tidur dengan posisi miring kekiri. Nyeri
pinggang yang dirasakan kurang lebih sekitar 2 jam, setelah minum obat nyeri pinggang
berkurang, namun terkadang nyerinya menjalar ketelapak kaki setiap selesai minum obat.
Pasien terkadang sulit untuk tidur karena nyeri pada pinggangnya.
1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggangnya semakin hebat sampai membuat
pasien tidak tahan terhadap nyerinya. Hal ini berawal ketika pasien sedang mengikuti
1

fisioterapi yang ketiga dalam bulan ini, saat fisioterapi perawat melakukan stretching pada
kaki pasien sehingga pasien merasa nyeri yang hebat, dan akhirnya pasien dirawat karena
tidak tahan terhadap nyeri pinggangnya. Keluhan ini disertai dengan nyeri kepala sebelah
kanan, mual dan kembung. Pasien merasa nyeri pada kepala sebelah kanan bersamaan dengan
nyeri pada pinggangnya, nyeri kepala yang dirasakan seperti diikat dan diremas-remas. Rasa
mual, dan kembung saat pasien minum obat penghilang nyeri. Sebelum dirawat pasien sudah
melakukan MRI dan hasilnya ada saraf yang terjepit menurut dokter poliklinik tempat pasien
periksa.
1 tahun yang lalu pasien terjatuh di kamar mandi rumah sakit dengan posisi terduduk
sebanyak 2x. Saat itu pasien dirawat karena menderita penyakit jantung. Setelah jatuh pasien
mulai mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kanan dan menjalar ke telapak kaki kanan
pasien, namun hal ini tidak sampai menganggu aktifitas pasien karena itu pasien tidak berobat
ke dokter. Pasien juga memiliki riwayat kecelakaan lalu lintas saat SMA namun tidak ada
keluhan pada pinggangnya.
Keluhan lain seperti rasa baal, kesemutan, kelemahan pada anggota tubuh, kejang,
demam, muntah disangkal oleh pasien. Pasien bisa makan, minum, dan tidak ada kesulitan
dalam bicara dan menelan. BAB dan BAK pasien normal. Riwayat hipertensi, DM disangkal
oleh pasien. Pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi saat merasa nyeri, pasien tidak ada
riwayat pengobatan hipertensi. Dikeluarga pasien ada yang menderita hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi

: Disangkal

Diabetes mellitus

: Disangkal

Trauma kepala

: Disangkal

Sakit kepala sebelumnnya

: Tidak ada

Kegemukan

: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga pasien.

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan :

Dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Gizi

: Cukup Baik

Tanda vital
TD kanan

: 140 / 100 mmHg

TD kiri

: 140 / 100 mmHg

Nadi kanan

: 90 kali/ menit

Nadi kiri

: 88 kali/ menit

Pernapasan

: 22 kali/ menit

Suhu

: 36C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

Jantung

: BJ I-II tidak murni, reguler, gallop S3 (-), murmur (-).

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, deformitas (-)

D. STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Wajar, emosi stabil
Perasaan hati : Euthym
Orientasi

: Baik

Jalan pikiran : Koheren


Daya ingat

: Baik

E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

Sikap tubuh

: Berbaring

Cara berjalan

: Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Kepala
Bentuk

: Normocephali

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba pulsasi a.temporalis +/+

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher
Sikap

: Normal

Gerakan

: Bebas

Vertebra

: Tidak ditemukan kelainan

Nyeri tekan

: Tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL


Kanan

Kiri
(-)

Kaku kuduk

(-)

Laseque

< 70o (+)

(-) > 70o

Kernig

< 135o(+)

(-) > 135o

Brudzinsky I

(-)

(-)

Brudzinsky II

(-)

(-)

Tanda Patrick

(-)

(-)

Kontra Patrick

(-)

(-)

Tes Naffziger

(-)

(-)

Tes braggard

(-)

(-)

Tes Siccard

(-)

(-)

Tes khusus :

Nervi Cranialis
N I (Olfaktorius)

Daya penghidu

: Normosmia/ Normosmia

N II optikus

Ketajaman penglihatan
Pengenalan warna

: Baik/ Baik
: Baik / Baik
4

Lapang pandang
Fundus

: Baik/ Baik
: Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen

Ptosis
Strabismus
Nistagmus
Exoptalmus
Enoptalmus
Gerakan bola mata

: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)

Lateral

: Normal / Normal

Medial

: Normal / Normal

Atas medial

: Normal / Normal

Atas lateral

: Normal / Normal

Bawah medial

: Normal / Normal

Bawah lateral

: Normal / Normal

Atas

: Normal / Normal

Bawah

: Normal / Normal

Pupil
Ukuran

: 3 mm / 3 mm

Bentuk

: Bulat / Bulat

Isokor/anisokor

: Isokor

Posisi

: diTengah /di Tengah

Refleks cahaya langsung

: (+) / (+)

Refleks cahaya tidak langsung

: (+) / (+)

Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) / (+)


N V Trigeminus

Motoris
Menggigit

: (+) / (+)

Membuka mulut

: (+) / (+)

Sensoris
Sensibilitas atas

: (+) / (+)
5

Sensibilitas tengah

: (+) / (+)

Sensibilitas bawah

: (+) / (+)

Refleks
Refleks masseter

(-)

Refleks zigomatikus

: (+) / (+)

Refleks kornea

: (+) / (+)

Refleks bersin

: Tidak dilakukan

N VII Fascialis
Pasif

Kerutan kulit dahi


Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut

: Simetris
: Simetris
: Simetris
: Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi
: Simetris
Mengerutkan alis
: Simetris
Menutup mata
: Simetris
Meringis
: Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris
Gerakan bersiul
: Simetris
Daya pengecapan 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi
: Tidak ada
Lidah kering
: Tidak ada

N VIII Vestibulocochlearis

Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+)


Mendengar detik arloji
: (+) / (+)
Test weber
: Tidak dilakukan
Test rinne
: Tidak dilakukan
Test schwabach
: Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus

Arkus faring
Posisi uvula
Daya pengecapan 1/3 belakang
Refleks muntah

: Simetris
: Di tengah
: Baik
: Tidak dilakukan
6

N X Vagus

Denyut nadi
Arkus faring
Bersuara
Menelan

: Teraba / Teraba
: Simetris
: Baik
: Tidak ada kelainan

N XI Asesorius

Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu

: (+) / (+)
: Simetris
: Simetris

N XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Atrofi lidah
Artikulasi
Tremor lidah

: Simetris, Tidak ada deviasi


: Simetris
: Tidak ada
: Baik
: Tidak ada

Sistem Motorik

Gerakan

: Bebas

Bebas

Terbatas

Kekuatan

Tonus

Bebas

: 5555

5555

5555

5555

: Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Trofi

: Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
7

Refleks tendon

Biseps
Triseps
Patella
Achilles

Refleks periosteum

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)

/ (+)
/ (+)
sedikit / (+)
/ (+)

: (+) / (+)

Refleks permukaan

Dinding perut
Kremaster
Sfingter ani

: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Refleks Patologis
Hoffman trommer

: (-) / (-)

Babinski

: (-) / (-)

Chaddock

: (-) / (-)

Oppenheim

: (-) / (-)

Gordon

: (-) / (-)

Schaefer

: (-) / (-)

Rosolimo

: (-) / (-)

Mendel Bechterew

: (-) / (-)

Klonus paha

: (-) / (-)

Klonus kaki

: (-) / (-)

Sensibilitas
Eksteroseptif

Nyeri
Suhu
Taktil

: Baik
: Tidak dilakukan
: Baik

Propioseptif

Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

: Tidak dilakukan
: Baik
: Baik

Koordinasi dan keseimbangan

Test romberg
Test tandem
Test fukuda
Disdiadokinesis
Rebound phenomenon
Dismetri
Tes telunjuk hidung
Tes telunjuk telunjuk
Tes tumit lutut

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: baik
: baik
: Tidak dilakukan

Fungsi otonom
Miksi

Inkontinensi : Tidak ada


Retensi
: Tidak ada
Anuria
: Tidak ada

Defekasi

Inkontinensi : Tidak ada


Retensi
: Tidak ada

Fungsi luhur

Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi
Fungsi kognisi

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium ( Tidak dilakukan)
2. Pemeriksaan MRI lumbasacral tanpa kontras Gadolinium DTPA 9 januari 2015
- Kurva vertebra lumbasacral dalam batas normal, tidak tampak listhesis
- Vertebra endoler reguler
- Intensitas reguler bone marrow corporae vertebrae lumbosacral normal, homogen
- Tebal disci intervertebrales dalam batas normal
-Intensitas signal discus L4-5 menurun menonjol ke posterior menekan dural sac.
- Pada potongan axial :

Tampak protrusio discus L4-L5 menekan dural sac dan menyempitkan


foramina neuralis kanan.lesi hiperintensitas linear di sisi posterolateral kiri. Tidak
tampak hipertrofi ligamentum flavum maupun face joint. Intensitas signal medula
spinalis sampai conus medularis setinggi L-1 normal. Tidak tampak lesi patologis
intramedular.
Kesan :
Protrusio discus L4-L5 disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri.

G. RESUME
Anamnesa
Ny. DW, 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan sejak 1 hari
SMRS. Nyeri yang dirasakan sudah hampir 1 bulan SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan menjalar sampai ke telapak kaki kanan. Keluhan ini bertambah lebih buruk ketika
pasien bangun dari tidur, menaiki tangga, duduk yang terlalu lama, dan mengangkat
barang yang berat. Pasien lebih nyaman ketika tidur dengan posisi miring ke arah kiri dan
kaki kanan di tekuk. Biasanya nyeri yang dirasakan pasien berlangsung selama 2 jam,
pasien minum obat penghilang nyeri dan merasa berkurang nyerinya. 1 tahun yang lalu
pasien ada riwayat jatuh dikamar mandi dengan posisi terduduk sebanyak 2x. setelah jatuh
keluhan nyeri mulai timbul. Keluhan ini disertai sakit kepala sebelah kanan, mual dan
kembung. Demam, kejang, muntah, kelemahan pada anggota gerak disangkal oleh pasien.
riwayat hipertensi, dm juga disangkal oleh pasien. pasien memiliki riwayat jantung kurang
lebih sudah 1 tahun. Dikeluarga pasien memiliki riawayat hipertensi.
Pemeriksaan
Status internus

: dalam batas normal

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Gizi

: baik

Tekanan darah kanan : 140 / 100 mmHg


Nadi kanan

: 90 x / menit

Nadi kiri

: 88 x / menit

Pernafasan

: 22 x /menit

Suhu

: 36 C

Status neurologis
Kesadaran

: Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )


10

MOTORIK

Cara berjalan : Sulit dinilai

Gerakan

:
Bebas
Terbatas
5
5

5
5

5
5

5
5

Bebas
Bebas

5
5

5
5

Tonus

normotonus

Trofi

eutrofi

Refleks fisiologis

+/+

Refleks patologis

-/-

Laseque

+/-

Kernig

+/-

Tes Naffziger

-/-

Sensibiitas

baik

SSO

baik

5
5

5
5

Kekuatan :

H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: low back pain dan Iskhialgia dextra


Cephalgia dektra, Nausea

Diagnosis topis

: Lumbal 4-5

Diagnosis etiologis

: HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextra

PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit
Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah
Elektroit : Na, K, Cl,
EMG

11

MRI Lumbo sacral


EKG

I. TERAPI
Non medikamentosa
-

Fisioterapi
Bed rest

Medikamentosa
-

IVFD RL 20 tpm
Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc
Omeprasole inj 2X1 amp
Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus.
Domperidon tab 10 mg, 3x1

J. PROGNOSA
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanam

: Dubia ad bonam

Ad cosmeticum : Dubia ad bonam

Follow up
tanggal
21/01/2015

Keterangan
S : nyeri pinggang sebelah kanan sudah berkurang, masih sulit berjalan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 180/100 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 20 x/mnt
S

: 36,50 C

St Generalis : DBN
St Neurologis :
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Rangsang meningeal : Laseque : + / Kernig : + / 12

Tes Naffziger : - / N craniales : DBN


Motorik : eutrofi
Tonus : normotonus
Gerakan :
Bebas
Bebas
Terbatas Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5
55555555
Refleks fisiologis :

+/+

Refleks patologis :

-/-

Sensibilitas dan koordinasi baik


SSO : BAB & BAK tidak ada keluhan
A : Diagnosis klinis : Low Back Pain dan Iskhialgia dektra
Diagnosis topis : Lumbal 4-5
Diagnosis etiologis : HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextra
P : Th/ IVFD RL 20 tpm
-

Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc


Omeprasole inj 2X1 amp
Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus.
Diet biasa

S : nyeri pinggang sebelah kanan sudah berkurang, sudah bisa jalan


walaupun agak pincang, mual
22/01/2015

O : KU : tampak sakit sedang


TD : 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
S

: 360 C

St Generalis : DBN
St Neurologis :
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Rangsang meningeal : Laseque : + / Kernig : - / 13

Tes Naffziger : - / N craniales : DBN


Motorik : eutrofi
Tonus : normotonus
Gerakan :
Bebas
Bebas
Terbatas Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5
55555555
Refleks fisiologis :

+/+

Refleks patologis :

-/-

Sensibilitas dan koordinasi baik


SSO : BAB & BAK tidak ada keluhan
A : Diagnosis klinis : Low Back Pain dan Iskhialgia dektra
Diagnosis topis : Lumbal 4-5
Diagnosis etiologis : HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextra
P : Th/ IVFD RL 20 tpm
-

Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc


Omeprasole inj 2X1 amp
Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus.
Domperidon tab 10 mg, 3x1
Diet biasa

14

ANALISA KASUS
Definisi HNP :

Ny. DW ,51 tahun didiagnosa Hernia Nukleus Pulposus ec kompresi Lumbal 4-5
dextra dan terdapat Low Back Pain serta iskhialgia dektra

Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan umum,


pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang

Hal ini berdasarkan:


Diagnosis klinis

: Low Back Pain serta iskhialgia dektra

Pada anamnesis diperoleh informasi yaitu


Ny. DW, 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan sejak 1
hari SMRS. Nyeri yang dirasakan sudah hampir 1 bulan SMRS. Nyeri seperti ditusuktusuk dan menjalar sampai ke telapak kaki kanan. Keluhan ini bertambah lebih buruk
ketika pasien bangun dari tidur, menaiki tangga, duduk yang terlalu lama, dan
mengangkat barang yang berat. Pasien lebih nyaman ketika tidur dengan posisi miring ke
arah kiri dan kaki kanan di tekuk. Biasanya nyeri yang dirasakan pasien berlangsung
selama 2 jam, pasien minum obat penghilang nyeri dan merasa berkurang nyerinya. 1
15

tahun yang lalu pasien ada riwayat jatuh dikamar mandi dengan posisi terduduk sebanyak
2x. setelah jatuh keluhan nyeri mulai timbul
Nyeri punggung bawah dinamakan Low Back Pain dan nyeri yang dirasakan
sepanjang tungkai dinamakan Iskhialgia. Ditinjau dari artinya, maka iskialgia ialah nyeri
yang terasa sepanjang n. ischiadicus, seberkas saraf sensorik dan motorik yang
meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar
pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spatium
popltea bercabang dua dan lebih jauh ke distal tidak ada berkas saraf n, iskhiadicus,
nama kedua cabang yang merupakan lanjutan n.iskhiadicus didefinisikan sebagai nyeri
yang terasa sepanjang n.iskhiadikus dan lanjutannya sepanjang tungkai.

16

Gambar 1.1
Apabila nyeri yang timbul merupakan perwujudan dari lesi iritatif terhadap
serabut radiks , misalnya lesi akibat nukleus pulposus yang menjebol kedalam kanalis
vertebralis pada HNP, mempunyai sifat nyeri seperti sakit gigi atau nyeru nod-nod-an
seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat yang dirasakan bertolak dari tulang
belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. iskhiadikus dan
lanjutannya pada n. peroneus komunis dan n. tibialis. Makin distal nyeri makin tidak
begitu hebat, namun parestesia atau hipestesia dapat dirasakan
17

Diagnosis topis

: Lumbal 4-5

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari


radiks posterior L4 sampai dengan S3. Dan ini dapat terjadi pada setiap bagian n.
iskhiadikus sebelum ia muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat diskus
intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus. Radiks posterior L5,
S1 dan S2 dapat terangsang. Iskhialgia yang timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari
tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2.

Gambar1.2
Pada perjalanan melalui permukaan dalam pelvis, n. iskhiadikus dapat terlibat
didalam artritis skroiliaka atau bursitis m. piriformis. Karena entrapment neuritis itu,
suatu iskhialgia dapat bangkit yang bertolak dari dari daerah sekitar garis artikulasio
sakroiliaka atau m. piriformis. Disekitar sendi panggul, n. iskhiadikus dapat terlibat dalam
peradangan sehingga entrapment neurotis dapat terjadi. Iskhialgia yang bangkit karena itu
bertolak dari daerah sekitar panggul. Dapat disimpulkan bahwa penetapan iskhialgia
bertolak merupakan tindakan diagnosis diferensial yang mengarah ke tempat lokasi lesi
iritatif. Hal ini dapat di provokasi dengan melakukan beberapa tes pada pemeriksaan fisik
neurologis, yakni tes laseque, cross laseque, tanda Patrick, kontra Patrick, tes naffziger,
tes valsava yang dapat memberikan hasil yang positif.
Hal ini sesuai dengan apa yang ditemukan pada pemeriksaan fisik dimana
didapatkan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan dengan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
terjadi terus-menerus.kemudian pada pemeriksaan fisik neuologi dapatkan tes laseque,
18

kernig, yang positif pada tungkai kanan dan didukung oleh hasil MRI yaitu Tampak
protrusio discus L4-L5 menekan dural sac dan menyempitkan foramina neuralis kanan,
Protrusio discus L4-L5 disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri.
-

Diagnosis etiologi: hernia nukleus pulposus ec kompresi lumbal 4-5 dextra


Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-LS1 dapat terjadi hernia nucleus

pulposus. HNP paling sering terjadi daerah lumbalis (70-90%). Sedangkan HNP didaerah
servikalis sebanyak 10%, di daerah torak sangat jarang sekitar 1%. HNP adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis kedalam kanalis
vertebralis. protrusi diskus) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagaian tersendiri
didalam kanalis vertebralis (ruptur diskus).
Pada pemeriksaan MRI pasien didapatkan kesan Tampak protrusio discus L4-L5
menekan dural sac dan menyempitkan foramina neuralis kanan, Protrusio discus L4-L5
disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah riwayat mengangkat beban
yang berat dengan posisi yang tidak benar, faktor indeks massa tubuh : pada orang yang
memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar karena
beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang, faktor umur : lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua,
jarang umur 1-10 tahun, biasanya nyeri mulai dirasakan pada mereka yang berumur
decade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada decade kelima, bahkan semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55tahun. Gejala dan tanda HNP : nyeri pinggang
yang menjalar ke ekstremitas bawah, peningkatan rasa nyeri pada saat batuk dan bersin
sehinga tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Pada pemeriksaan
didapatkan laseque positif dan kerniq positif.
Penatalaksanaan
o Konsevatif : medikamentosa, fisioterapi, bed rest
o Operatif : bedah saraf , ortopedi dengan indikasi
Kegagalan memberikan respon terhadap terapi konservatif
Terdapat defisit neurologis (motorik dan sensorik)
Pemeriksaan penunjang pada pasien ini :

19

o Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari factor
resiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelemahan
dari masing-masing unsur. Fungsi ginjal, fungsi hati, EKG.
o MRI lumbosakral : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama
untuk penyakit spinal lumbal.
o EMG ( Elektromiografi) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang
terkena, serta berguna untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati
perifer, dimana pada kompresi radiks kecepatan hantar saraf motorik biasanya
normal, bahkan dengan adanya fasikulasidan fibrilasi, serta hantaran sensorik
yang tidak terganggu.
Prognosis
o Untuk prognosis ad vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda vital,
keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil dan semakin
membaik, tidak ada kelainan yang mengarah ke prognosis buruk.
o Prognosis ad fungsionam dubia ad bonam karena pada pasien ini tidak
didapatkan deficit neurologis sehingga tidak menimbulkan gangguan fungsi
menetap pada pasien.
o Untuk ad sanam adalah dubia ad bonam, karena pasien memiliki resiko
kekambuhan tapi dengan pengobatan dan penanganan yang baik pasien dapat
beraktivitas walaupun sedikit terbatas dalam menjalankan aktivitas sehari-hari
pasien.
o Prognosis ad cosmeticum dubia ad bonam karena tidak menyebabkan
perubahan bentuk pada tubuh pasien.

20

Tinjaun Pustaka

PENDAHULUAN
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang
terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus
fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang
kuat.1
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah
lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan
dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya
disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat).
Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada
daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di
bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari
nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan
dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus
fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan
kelainan mendasari low back painsub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika
DEFINISI
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

21

vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di
dalam kanalis vertebralis (rupture discus).1

Gambar 1.1
HNP adalah suatu keadaan :

Diskus protrusio

Penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertevralis

Diskus prolaps

Nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis

Nukleus pulposus terlepas sebagai bagian tersendiri di

vertebralis

Diskus ruptur

dalam kanalis vertebralis


HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami
penonjolan ke dalam kanalis spinalis.HNP paling sering terjadi di daerah L4-L5 dan L5-S1,
kemudian di leher pada C5-C6. Paling jarang terjadi di torakal.1
Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah
ekstrusi dari nucleus pulposus:
1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala
yang berat kecuali nyeri.
2.

Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan
medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada
ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

22

3.

Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia
radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral
dan disebut dengan nodus Schmorl.
3. Anatomi Fisiologi
a. Tulang
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal,
5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupkan
penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan
(aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet 1981).2
Lumbal tersusn atas lima vertebra yang masing masing ruas dipisahkan oleh adanya
discus intervertebralis, vertebra pada regio ini ditandai dengan korpusnya yang besar, laminya
besar dan kuat korpusnya jika dilihat dari atas tampak seperti ginjal dan foramen vertebranya
bervariasi mulai dari oval (VL1) samapi (VL5).
Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan
fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi
lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar
terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling
menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

23

Gambar 1.2 . Tulang

b. Discus.2
Discus adalah bantalan sendi yang terletak diantara tulang sebagai pelindung untuk
mengatasi beban kejut dan melindungi tulang dari pergesekan. Discus terletak diantara dua
corpus vertebra, terdiri dari :

Nukleus pulposus

Bagian tengah diskus yang bersifat semi gelatin nukleus ini mengandung berkas berkas
serabut kolagen sel sel jaringan penyambung dan sel sel tulang rawan. Berfungsi Sebagai
peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan dan Pertukaran cairan antara
diskus dan pembuluh darah.

Anulus Fibrosus

Terdiri atas cincin cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus.
Befungsi memungkinkan gerakan anatar kopus bertebra (disebabkan oleh struktur spinal dan
serabut serabut untuk menopang nukleus pulposus meredam benturan.2

24

Kandungan air diskus ber < bersamaan dengan bertambah dengan bertambahnya usia
(dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada orang lanjut usia) serabut serabut menjadi
kasar dan mengalami hialinisasi

Gambar 1.3. Anulus fibrosus

c. Persendian dan ligament.2


Persendian adalah tempat pertemuan antara tulang yang satu dengan yang lainnya,
persendian terdiri dari : 1) Synovial joints (joint capsule), 2) superior and inferior facet joint,
3) cartilaginous joints, 4) intervertebral disc and superior/inferior vertebral bodies. Masing
masing segmen memiliki mobilitas yang kecil, tetapi secara keseluruhan memungkinkan
mobilitas yang besar.
Ligamentnya terdiri dari :
-

Supraspinosus ligament ( menempel pada processus spinosus)

Interspinosus ligament (terdapat diantara processus spinosu dan menghambat gerak

fleksi dan rotasi)


-

Ligamnet flavum (menghubung antar lamina yang berdekatan serta memperkuat facet

joint)
-

Longitudinal anterior ligament


25

Longitudianal posterior ligament

Intertransversum ligamen

c. Myologi (Otot)
Pada semua otot rangka dikenal dua perlengketan otot, yaitu origo dan insersio. Pada
anggota badan origo terletak di proksimal pada tulang yang kurang bergerak dan tidak akan
berggerak pada waktu otot berkontraksi.
Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang
berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan
vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii
dan M. interspinalis.
Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus
abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M.
psoas mayor dan M. psoas minor.
Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan
minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversari.Jadi dengan melihat fungsi otot di
atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu
mempertahankan posisi tubuh berdiri.Pada penderita HNP lumbal, nyerinya menjalar hingga
ke tungkai sehingga berpengaruh juga pada otot otot ekstremitas bawah yaitu : M.
quadriceps femoris, M.hamstring dan M. gastrocnemius.2
d. Persarafan
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng
dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk
kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf
spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang saraf cervical, 15 pasang saraf thorakal, 5
pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, 1 pasang saraf cogsigeal.

26

Nervus ischiadicus terdiri atas nervus yang terpisah didalam satu selubung, yaitu
nervus peroneus communis dan nervus tibialis.Nervus femoralis merupakan cabang yang
terbesar dari fleksus lumbalis. Nervus ini berasal dari tiga bagian posterior fleksus, yang
asalnya dari nervus lumbalis kedua, ketiga dan keempat, munculnya dari tepi lateral M. psoas
tepat diatas ligamentum pouparti dan berjalan turun dibawah ligamentum ini memasuki
trigonum femoral pada sisi lateral arteri femoralis.

Gambar 1.4 Persarafan

Etiologi Hernia nuklues pulposus


Beberapa hal yang bisa menyebabkan HNP, yaitu:

Trauma, seperti akibat jatuh, terbentur dan gerakan tiba-tiba yang cepat

Mengangkat beban atau menahan tekanan berlebihan

Batuk kronis

Tekanan pada tulang belakang

Sering menyetir dalam waktu yang lama


27

Berat badan berlebih.2

Kurang berolahraga

Sikap duduk yang salah

Kebiasaan merokok dan alkohol.

HNP kebanyakan mengenai usia lanjut. Ternyata hal ini terjadi karena cairan pada ruasruas tulang belakang dari tahun ke tahun semakin berkurang. Pada akhirnya cairan tersebut
akan habis dan menyebabkan terjepitnya saraf tulang belakang. Pria dan wanita memiliki
risiko yang sama untuk menderita HNP dan rata-rata penderita HNP berusia antara 30 sampai
50 tahun. Bagian tulang belakang yang paling sering terkena HNP adalah pinggang (lumbal).
Meskipun begitu, tidak menutup kemungkinan HNP akan terjadi pada tulang belakang leher
atau dada.
Epidemiologi
HNP lumbal merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang
penting, prevalensinya berkisar antara 1 2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai discus intervertebralis L5 S1 dan L4 L5. Menurut sebuah survei finnish
(Heliovaara et al. 1987a), herniasi discus atau sciatica tipical telah didiagnosa pada 5% laki
laki dan 4 % wanita. Insiden dari herniasi discus lumbal atau sciatica meningkat dengan jelas
setelah umur 19 tahun sesuai dengan finish longitudinal Birth study (zitting et al 1998).2
Kieffer dan cacayorin mendapatkan prevalensi HNP sebesar 10% dari seluruh pasien
nyeri pinggang. HNP lumbosacral 90% terjadi didaerah L4 L5 dan L5 S1, sedangkan 10%
sisanya terjadi didaerah L3 L4. Hernia didaerah L4 L5 dengan kompresi radiks L5 akan
menimbulkan nyeri pinggang yang menjalar kedaerah posterolateral paha, sisi lateral betis
dan tungkai bawah bagian lateral sampai dorsum pedis. Sedangkan pada hernia diskus L5
S1 didapatkan nyeri tengah tengah kedua pantat menjalar ke daerah belakang paha, betis
sampai ke tumit.

Manifestasi klinik

28

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau
lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau
kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik
dan berulang (kambuh).1,2

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah
lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.

Diagnosis
Anamnesis
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya n.
ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.3
1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

29

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah di sebelah L5-S1 (garis antara dua krista
iliaka).
4. Nyeri Spontan. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk

Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur
spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu
procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme
otot para vertebral).3

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka
biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,
dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu
akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan
menurun kekuatannya.
30

3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka
reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
4. Tes-tes
a.

Tes lasegue (straight leg raising)


Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri
akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.3

31

Gambar 1.5 Straight Leg Raising Test (Lasegue)

32

b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai
yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus
atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c.

Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 0
dicoba untuk meluruskan sendi lutut.3

d. Patrick sign (FABERE sign)


FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes
ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai
yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila
timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di
anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma yaitu jatuh,
kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.4
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini
disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.
Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau
mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.4
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan
dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya
ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan
terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak
akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga
dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

33

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan
cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus
menyingkirkan diagnosa banding. 4
Pemeriksaan Radiologi

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada
daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal
canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

Penatalaksanaan
Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya
adalah:
1. Perawatan non-farmakologis.
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak
ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung
keparahannya. 4
2. Perawatan farmakologi
o Pemberian obat analgesik
o Obat-obatan NSAID
o Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
o Penenang minor atau major bila diperlukan.
3. Pembedahan
o Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.
o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.
o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.
4. Perubahan gaya hidup
o Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
o Menurunkan berat badan
34

5. Rehabilitasi
o Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.
o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.
o TENS, electrical stimulation.
o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.5
o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal
o Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.
Prognosis
Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada
aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kirakira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah
walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol
bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. 5
Pencegahan
Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman.
Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa
orang.

Daftar pustaka
1. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi ke-8. Erlangga. Jakarta. 2008.
2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologis klinis dasar. 2010.dian rakyat.h.95-103
3. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. FK UI.
Jakarta.2008.
4. Hauser SL, Josephson SA. Harrisons neurology in clinical medicine. 2 nd edision. .
USA : McGraw-Hill, 2010.
5. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta :Gadjah Mada
University press, 2003.

35

36

37