Anda di halaman 1dari 15

Makassar, 2 Februaari 2015

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Ijin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada,
Yth, Kepala Badan Perizinan Terpadu
dan Penanaman Modal
di
Makassar

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Dr. Beny Sampeliling Pongmasangka


Ujung Pandang, 2 Mei 1988
Direktur CV Evergreen Husada
Jl. Perintis Kemerdekaan, Komp. Hartaco Jaya Blok A2, No.24
Rt./Rw 004/001, Kel/Desa Tamalanrea Indah
Kecamatan Tamalanrea
Telepon (0411) 580522 Kode Pos 90245

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Sorong untuk dapat
menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik
Alamat

Dokter Penanggyng Jawab Teknik

: Evergreen Medika
: ..................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ..................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...........................................................
Kecamatan ...................................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ...........................
: Dr. Musthofa Lutfi Nasutin

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP)
Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu diketahui Kepala Puskesmas
Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
Daftara ketenagaan / pegawai
Surat Keterangan Bangunan
Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Sorong
11. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai
swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Sorong
12. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................

Materai
Rp. 6000,-

(..................................................)

Kop Surat Klinik Swasta

SURAT PERNYATAAN
Kami selaku tetangga dari
Nama Klinik

: ..........................................
: ......................................

Nama Pemilik/Pemohon

: .............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini menyatakan :


No

Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan

Nama Pemilik Rumah


Bangunan

Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)

Sebelah kiri

Tidak Keberata/Keberatan

Sebelah Kanan

Tidak Keberata/Keberatan

Depan

Tidak Keberata/Keberatan

Belakang

Tidak Keberata/Keberatan

Mengetahui,
Ketua RW ....................

Tanda tangan

Mengetahui,
Ketua RT ....................

.
Mengetahui,
Lurah/Kades .................................

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN


NAMA KLINIK

: .............................................................

ALAMAT

: .............................................................

KELURAHAN

: .............................................................

KECAMATAN

: .............................................................

WILAYAH PUSKESMAS

: .............................................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . .


Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum no. 12, 14, 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stetoscop biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catheter melaton No. 3 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 buah
1 buah
1 box
1 set
Secukupnya
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
5 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Aimas, ...............................
Pelaksana Harian

( ............................................. )
Ketua

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG


PUSKESMAS ................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kab. Sorong
di
Ai m a s
S U R AT R E K O M E N D AS I
No. :

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: ..........................................................................

NIP

: ..........................................................................

Jabatan

: Kepala Puskesmas ...........................................


Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Kelurahan

: ..............................................................................

Kecamatan

: ..............................................................................
Kabupaten Sorong

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


Aimas, ............................... 2014
Kepala Puskesmas ............................

...........................................................
NIP.
.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................


Nama Klinik

: .......................................................................................

Alamat

: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :


1. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :


a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Aimas, ................................. 2014
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .............................


..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................


Nama Klinik

: .......................................................................................

Alamat

: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :


1. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :


a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Aimas, ................................. 2014
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .............................


..............................................................................

( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................


Nama Klinik

: .......................................................................................

Alamat

: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :


1. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu
Alamat

: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :


a. ....
b.
c.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Aimas, ................................. 2014
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.
.

Ketua/Pemilik Yayasan : .............................


..............................................................................

( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

No

Nama

Alamat

Umur
(th)

Pendidikan

Janatan/Fungsi
dalam BP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Aimas, ...........................2014
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi

Jumlah Ruang/KM

Ukuran
Ruangan

Ruang

....................

....................

Tunggu/Pendaftaran

....................

....................

Ruang Administrasi

....................

....................

Ruang Periksa

....................

....................

Kamar Mandi WC

....................

....................

Ruangan Perawatan

....................

....................

Spoel Hock

....................

....................

Ruang Lain-lain (sebutkan)

....................

....................

a.

....................

....................

b.

....................

....................

No
1

Status Bangunan

: a.
b.
c.
d.

Hak milik
Hak Guna Bangunan
Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)
Aimas, .......................... 2014
Yayasan : .................................

( ............................................. )
Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA


Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Aimas, ........................... 2014

( ............................................. )

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan

Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Aimas, .......................... 2014

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER


PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Aimas, ......................2014
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT


BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :


Nama

: ..............................................................................

Pendidikan

: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Untuk menjadi penanggung jawab pada :


Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Aimas, ........................... 2014

Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................

(........................................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :
Nama Klinik

: ..............................................................................

Alamat

: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Aimas, ......................... 2014
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,( ............................................. )