BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Raymond Liem

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.S
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Datang ke Poliklinik Psikiatri RSWS Provinsi Sulawesi Selatan untuk
pertama kalinya pada tanggal 4 Juni 2015 seorang diri.
A. Keluhan Utama
Mudah cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Mudah cemas dialami sejak sekitar 10 tahun yang lalu dan
memberat kurang lebih 10 hari yang lalu. Pasien juga mengalami sulit
tidur. Pasien sering terbangun saat tidur pada malam hari. Pasien sering
merasa cemas dan gelisah. Pasien mudah merasa cemas saat
memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh dan juga pasien
sering memikirkan pendidikan anaknya padahal pasien tergolong orang
yang mampu secara finansial. Pasien sering merasakan jantungnya
berdebar-debar, keringat dingin saat merasa cemas, nafsu makan
pasien menurun. pasien juga mengeluhkan rasa sakit di daerah leher
belakang yang menjalar ke punggung bawah dan pasien terus menerus
memikirkan

sakitnya

tersebut.

Pasien

sudah

beberapa

kali

memeriksakan dirinya ke dokter namun tidak ditemukan adanya

kelainan atau penyebab dari penyakit tersebut. Saat berobat terakhir di
dokter, pasien disarankan untuk berobat ke bagian psikiatri.

1. Hendaya dan disfungsi

Hendaya sosial (-)
2

 Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya gangguan waktu senggang (+)
2. Faktor stress psikososial
Pasien selalu merasa cemas terhadap penyakit yang
dideritanya dan selalu memikirkan pendidikan anaknya.
3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya,
seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok dan obat-obatan
terlarang, .
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami gangguan yang sama sebelumnya.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal di Rumah dan ditolong oleh dukun pada
tanggal 1 Maret 1980 Lahir cukup bulan dan tidak ditemukan
adanya cacat lahir ataupun kelainan bawaan, berat badan lahir tidak
diketahui. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Selama
kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pada saat bayi, pasien
tidak pernah mengalami panas tinggi dan kejang serta minum ASI.
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan
perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang
menonjol.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Hubungan dengan

keluarga baik. Pasien masuk SD. Tidak ada gangguan identitas
jenis kelamin dan dan dapat berhubungan baik dengan temanteman sebayanya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya di SMP kemudian setelah itu
pasien melanjutkan lagi sekolahnya di SMA. Pasien memiliki
banyak teman di sekolah
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien berprofesi sebagai ibu rumah tangga
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam dan menjalankan kewajiban
agama dengan baik.
d. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah
hukum
f. Aktivitas Sosial
Pasien bergaul dengan teman sebaya dan tetangganya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak pertama dari tiga bersaudara (,,), Hubungan dengan
keluarga baik, Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal di Sidrap bersama dengan suami dan anakanaknya.
G. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan.
II.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI ( 4 juni 2015 )

A. Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran komposmentis, tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 20 x/ menit, suhu
36,90C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru,
4

abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.
B. Status Neurologis
Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Gejala
rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernigs sign (-)/(-), pupil bulat
dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan
sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan
refleks patologis.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 4 juni 2015 )

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita memakai baju terusan berwarna coklat, memakai
jilbab pink. Wajah sesuai umur, perawakan cukup, perawatan diri
2.
3.
4.
5.

cukup.
Kesadaran
Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk, tenang
Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi sedang
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood
: cemas
2. Afek
: sesuai
3. Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan :
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf
pendidikan
2. Daya konsentrasi
: Baik
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
4. Daya ingat
Jangka panjang

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

 Jangka pendek
: Baik
Jangka segera
: Baik
5. Pikiran abstrak
: Baik
6. Bakat kreatif
: Tidak ditemukan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas
Kontuinitas
Hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan isi pikiran

: baik
: Relevan, koheren
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realitas

: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 6 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan).
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dengan keluhan susah tidur yang dialami sejak sekitar 1
bulan yang lalu. Bila tidak tidur pasien memikirkan perkara-perkara buruk
yang mungkin terjadi pada keluarga dan pekerjaannya, tetapi tidak dipikirkan
setiap hari atau terus-menerus. Menurut keluarganya, pasien juga kelihatan
gelisah dan sering melamun di dalam rumah. Dalam 1 hari pasien biasanya
tidur hanya 2 jam. Pasien mengatakan tidak nyaman pada perut dan punggung

belakang, jantung berdebar-debar dan keringat dingin, namun keluhan yg

dirasakan ini tidak setiap hari atau terus-menerus. Pasien juga mengeluh
malas bekerja, kurang konsentrasi dalam bekerja, sering mimpi buruk dan
cepat capek.
Perubahan perilaku dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien mulai
berpikir bahwa dirinya sudah tidak berguna. Pasien biasanya disalahkan dan
dimarahi oleh bosnya ditempat kerja padahal yang salah itu adalah rekan
kerjanya. Pasien juga merasa bersalah kepada kedua orangtuanya karena tidak
bisa membahagiakan mereka. Pasien juga mengeluh sumber ekonominya
tidak cukup. Pasien juga merasa tidak percaya diri bila ada wanita yang
mendekat. Pasien merasa tidak percaya diri dan tidak layak untuk dicintai
karena tidak bisa menghasilkan uang yang banyak dan merasa takut untuk
mengecewakan wanita tersebut serta menganggap dirinya tidak bisa berbuat
apa-apa.
Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki memakai sweater
hitam dengan celana jeans hitam, perawakan sedang, perawatan diri baik
wajah sesuai usia, mood sedih, afek depresi, dan empati dapat dirabarasakan.
Tilikan derajat 6. Dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan
status mental ditemukan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa malas
beraktivitas, kehilangan semangat, mudah lelah, konsentrasi terganggu,
dan kurang percaya diri. Terdapat juga rasa bersalah dan tidak berguna,
terasa masa depan suram, pesimis, serta tidur terganggu. Ditemukan gejala
otonomik berupa jantung berdebar-debar, keringat dingin dan gelisah.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga
serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat

dalam menilai realita sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa nonpsikotik.
Berdasarkan status internus, neurologis, dan riwayat penyakit tidak
ditemukan adanya kelainan sehingga gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien digolongkan pada gangguan jiwa non-psikotik
non organik.
Pada kasus ini terdapat gejala utama berupa kehilangan semangat
dan minat, mudah lelah dalam bekerja dan ditemukan afek depresi, serta
terdapat 5 gejala lainnya yaitu berupa konsentrasi terganggu, kurang
percaya diri, rasa bersalah dan tidak berguna, pesimis, dan susah tidur,
sehingga dapat didiagnosis sebagai Episode Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik (F32.2)

Aksis II
Informasi yang didapatkan belum cukup untuk mengarahkan pasien ke
salah satu ciri kepribadian
Aksis III
Tidak ditemukan adanya diagnosis fisis lain.
Aksis IV
Faktor stressor pasien ialah masalah dalam pekerjaan dan di keluarganya
(merasa belum bisa membahagiakan orang tuanya)
Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 70-61 beberapa gejala ringan
dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

VI.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
:
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
2. Psikologi
:
Ditemukan adanya faktor stressor psikososial yaitu tidak terlalu suka
bergaul dengan temannya karena pasien merasa kurang percaya diri
sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik
:
8

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan

penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
VII.

RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi
Fluoxetine 20 mg tab (1-0-0).
Alprazolam 0,5 mg tab (0-0-1).
2. Psikoterapi
Ventilasi
Memberikan
kesempatan

kepada

pasien

untuk

mengungkapkan isi pikirannya sehingga pasien merasa lega.

Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan
memahami cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien

agar tetap minum obat secara teratur.

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien,
sehingga tercipta dukungan moril dan lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan pasien.

VIII.

PROGNOSIS
Baik
Faktor Pendukung :

Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien

Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat

Faktor penghambat:

IX.

Pasien cukup tertutup jika ada masalah.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain
itu menilai efektifitas dan kemungkinan efek samping.

X.

DISKUSI/ TAMBAHAN
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
edisi ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik Episode Depresif (F32)
yaitu dengan memenuhi kriteria berikut:

Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat);

a) Afek depresif,
b) Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya rasa mudah lelah
(rasa lelah yang nyata setelah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas.
Gejala lainnya:
a)
Konsentrasi dan perhatian berkurang,
b)
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang,
c)
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
d)
Pandangan masa depan suram dan pesimistis,
e)
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri,
f)
Tidur terganggu,
g)
Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnyaa 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan

berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat
(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan ke salah satu diagnosis
gangguan episode depresif berulang (F33)
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
edisi ke-III (PPDGJ-III), Pedoman diagnostik Episode Depresif Berat tanpa
Gejala Psikotik (F32.2).
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
a) Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
b) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat.
c) Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor)
yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu
untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

10

Dalam hal demikian, penilaian mereka secara menyeluruh terhadap

episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
d) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya
2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat
cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam
kurun waktu kurang dari dua minggu.
e) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf
yang sangat terbatas.

11