Anda di halaman 1dari 45

REFERAT

OBAT-OBAT ANESTESI

Pembimbing : dr. Ujang Sp.AN


PENYUSUN
Bintang Lingkan Manurung
Lanny Ardianny
Desak Putu Tri Artha Sari
Nico Michael Muliawan
Hensky Stallone Sitepu

11-2014-193
11-2014-341
11-2014-310
11-2014-211
11-2014-196

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2015
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi
umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. Pada
operasi-operasi daerah tertentu seperti operasi pada bagian perut, maka selain hilangnya rasa
sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan
dengan lancar.

Obat anestesi dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu anestesi lokal yang merupakan
penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai penghilang rasa
sakit yang disertai hilangnya kesadaran. Semua zat anestesi umum menghambat susunan saraf
secara bertahap, mula-mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah
medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. Guedel
membagi anestesi umum dengan eter menjadi 4 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium
delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla.
Kepentingan utama farmakologi anestetik secara klinis adalah dalam menentukan dosis
yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai efek
terapi tanpa menimbulkan efek toksik. Seberapa besar jumlah yang diperlukan ditentukan dengan
menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat menimbulkan efek separuh dari efek terapi
yang diharapkan, dan tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada jumlah
konsentrasi obat.
1.2. Tujuan
Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini antara lain untuk memenuhi salah satu penilaian
kognitif pada masa Kepaniteraan Klinik di bagian Anestesiologi di RSU Bhakti Yudha Depok.
Selain itu, tujuan penulisan tinjauan pustaka ini juga untuk menambah pengetahuan bagi penulis
dan bagi pembaca terutama mengenai obat-obat anestesi.

BAB II
PEMBAHASAN

1. Pre-medikasi
Tujuan : mengurangi kecemasan, memberi ketenangan, mencegah muntah, memperlancar
induksi, mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.
1.1 Anti kolinergik
2

- Atropin
Atropin memblok asetikolin endogen maupun eksogen. Hambatan ini bersifat revesibel dan
dapat diatasi dengan pemberian asetikolin dalam jumlah berlebihan atau pemberian
antikolinergik.
Farmakokinetik
Mudah diserap dari semua tempat, kecuali kulit. Dari sirkulasi darah, atropin cepat memasuki
jaringan dan kebanyakan mengalami hidrolisis enzimatik oleh hepar. Sebagian ekresi melalui
ginjal.
Efek Samping
Pada orang muda mulut kering, gangguan miksi, meteorisme. Pada orang tua efek sentral
terutama sindrom demensia, retensi urin pada hipertrofi prostat dan gangguan penglihatan pada
pasien glaucoma. Muka merah setelah pemberian atropine bukan alergi melainkan efek samping
sahubungan vasodilatasi pembuluh darah di wajah. Atropin tidak dianjurkan diberikan pada anak
dibawah 4 tahun karena dapat menyebabkan keracunan.
Gejala keracunan timbul dalam 15-20 menit, dimulai dengan pusing, mulut kering, tidak dapat
menelan, berbicara sukar dan perasaan haus sekali karena air liur tidak ada. Penglihatan menjadi
kabur dan daya melihat jarak dekat hilang. Midriasis yang hampir maksimal meubebakan
fotofobia. Kulit terasa panas kering dan pada perabaan seperti bahan beludru, berwarna merah
terutama di bagian muka, leher dan bahu. Suhu badan meninggi, terutama pada anak. Takikardi
dan mungkin berupa gallop, hal ini menyebabkan tekanan darah meningkat. Peristalsis dihambat
sehingga abdomen meteoristik dan bising usus hilang seperti pada ileus paralitik. Miksi sukar
karena atoni kandung kemih dengan akibat terjadinya penyakit infeksi saluran kemih. Gejalagejala sentral timbul berupa inkordinasi , eksitasi, bingung dan tidak terkendalinya gerakan otot.
Halusinasi bercampur dengan gejala-gejala lain, mungkin menyerupai suatu psikosis skizofrenik
atau akibat alkoholisme. Pada keadaan yang berat delirium ini dapat berakhir dengan koma,
tekanan darah menurun dan depresi respirasi yang dapat menyebabkan kematian.
Pengobatan ialah dengan bilas lambung bila obat baru saja ditelan dan pemasangan kliasma
untuk mempercepat pengeluaran obat ini dari usus. Antidotum yang dianjurkan ialah fisostigmin.
3

Fisostigmin salisilat 2-4 mg. SK dapat mengatasi semua gejala susunan saraf pusat serta avena
menghilangkan efek anhidrosis. Dosis Atropin - 1 mg.
Medikasi preanestetik. Atropin berguna untuk mengurangi sekresi lender jalan napas pada
anestesi , terutama pada anestesi inhalasi dengan gas-gas yang merangsang. Atropin kadangkadang berguna untuk menghambat N.Vagus pada bradikardi atau sinkope akibat reflex sinus
karotis yang hiperaktif.1,2
1.2 Analgetik
Obat analgetik adalah obat yang mempunyai efek menghilangkan atau mengurangi nyeri tanpa
disertai hilangnya kesadaran atau fungsi sensorik lainnya. Obat analgesik bekerja dengan
meningkatkan ambang nyeri, mempengaruhi emosi (sehingga mempengaruhi persepsi nyeri),
menimbulkan sedasi atau sopor (sehingga nilai ambang nyeri naik) atau mengubah persepsi
modalitas nyeri. Pada dasarnya obat analgesik dapat digolongkan ke dalam analgesik golongan
narkotik dan analgesik golongan non-narkotik. Narkotik adalah bahan atau zat yang punya efek
mirip. Morfin yang menimbulkan efek narkosis (keadaan seperti tidur). Analgesik opiat adalah
obat yang mempunyai efek analgesik kuat tetapi tidak menimbulkan efek narkosis dan adiksi
sebagaimana Morfin, maka nama analgesik narkotik kurang tepat.1
Nyeri dirasakan apabila reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara
subjektif dan objektif berdasarkan lama atau durasi, kecepatan sensasi dan letak.
Mekanisme terjadinya nyeri melewati 4 tahapan yaitu:
Transduksi
Kemudian terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi juga
nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas. Selanjutnya terjadi proses
sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh
mediator-mediator tersebut di atas dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul
karena rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan. Sensitisasi perifer
ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu hipereksitabilitas neuron pada korda
spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis dan perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri
dirasakan lebih lama. Rangsangan nyeri diubah menjadi depolarisasi membrane reseptor yang
kemudian menjadi impuls syaraf.
Transmisi
4

Transmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornu
dorsalis, korda spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena
proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
Modulasi
Modulasi adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan atau
mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui sistem analgesia endogen yang
melibatkan bermacam-macam neurotansmiter antara lain golongan endorphin yang dikeluarkan
oleh sel otak dan neuron di korda spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey
(PAG) dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat korda spinalis.
Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.
Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima.
Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri)
dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya
nyeri yang dirasakan.1
- Analgetik Opioid
Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor Morfin.
Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri
pasca pembedahan. Bahkan terkadang digunakan untuk anestesi narkotik total pada pembedahan
jantung. Opium adalah getah candu. Opiat adalah obat yang dibuat dari opium. Analgesik opioid
digolongkan dalam 3 kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan
kombinasi.1,3
Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih
terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipotalamus, korpus striatum,
sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan dijumpai pula di
pleksus saraf usus. Molekul opioid dan

polipeptida endogen (metenkefalin, beta-endorfin,

dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan

menghasilkan efek. Reseptor Opioid

diidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu :


Reseptor
Reseptor -1 (mu-1)

Efek
Supra spinal analgesi

Reseptor -2 (mu-2)

Hipoventilasi

Agonist
Beta endorphin
Meptazinol
Morphin
Meperidn

Antagonist
Naloxon
Pentazocine
Nalbuphine
5

Reseptor (delta)

Reseptor (kappa)

Reseptor (sigma)

Bradikardia
Ketergantungan fisik
Euphoria
Ileus
Analgesia spinal
Modulasi
aktifitas

Fentanyl
Sufentanyl
Alfentanyl
Leukephalin

Naloxon
Metenkephalin

Dynorphin
Pentazocine
Butorphanol
Nalbuphine
Nalorphine

Naloxon

Pentazocine
Ketamin

Naloxon

Mu

Reseptor
Analgesia spinal
Sedasi
Hipoventilasi
Miosis

Dysphoria
Hipertonia
Takikardia
Tachypnea
Midriasis

- Morfin
Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya. Pada manusia,
morfin

menghasilkan

analgesi,

euforia,

sedasi,

dan

mengurangi

kemampuan

untuk

berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstremitas, mulut kering, dan
pruritus, terutama di wilayah kulit sekitar hidung. Morfin tidak menghilangkan penyebab nyeri,
tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai
nyeri. Efek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. 2
Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15 -30 menit dan efek
tertinggi antara 45-90 menit serta durasinya sekitar 4 jam. Morfin tidak diserap secara baik
melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV selama masa operasi. Efek puncak
setelah pemberian morfin IV lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti fentanyl,
yaitu sekitar 15-30 menit.3
Pemberian cepat IV tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya obat menembus
sawar darah otak. Konsentrasi CSF puncak morfin antara 15-30 menit setelah pemberian IV dan
menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin
membutuhkan rumatan

konsentrasi

plasma morfin paling tidak 0,05g/ml. Pada pasien yang


6

dipindahkan biasanya membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin
total antara 1,3-2,7 mg/jam. Hanya sebagian kecil pemberian morfin dapat mencapai CNS.
Diperkirakan <0,1% morfin yang diberikan IV memasuki CNS pada waktu puncak konsentrasi
plasma.3,4
Morfin dimetabolisme melalui dua jalur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. Morfin dikonjugasikan
dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra hepatik lebih banyak terjadi di ginjal.
Sekitar 75-85% dari morfin yang diberikan akan menjadi morfin 3 glukoronat dan 5-10%
menjadi morfin 6 glukoronat (rasio 9:1). Sekitar 5% morfin akan mengalami demetilasi menjadi
normomorfin dan sebagian kecil diproses menjadi kodein. Metabolit morfin akan dieliminasi
melalui urin, sekitar 7-10% diekskresikan melalui empedu. Morfin 3 glukoronat dapat dideteksi
dalam urin setelah 72 jam pemberian. Sejumlah kecil morfin (1-2%) ditemukan dalam urine
tanpa perubahan. Metabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin. Hal
ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada pasien sirosis
hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini dimungkinkan karena
terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada pasien dengan gangguan hati.
Sebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan terganggu dan
menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid
kecil. Ikatan morfin glukoronat juga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan
menyebabkan efek morfin yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan.2,3
Efek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden dan besarnya tidak
sama. Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya.
a. Sistem kardiovaskuler
Efek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme berbeda.
Kelainan pada penggunaan morfin dapat terjadi karena respon dari sistem simpatik. Morfin akan
menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer sehingga terjadi penurunan venous
return, cardiac output dan tekanan darah. Morfin juga dapat menyebabkan bradikardi akibat
peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Morfin menimbulkan efek
depresi langsung pada SA node dan memperlambat konduksi impuls jantung melalui AV node.
Penggunaan opioid (morfin) sebagai premedikasi dan sebelum induksi (fentanyl) bertujuan
menurunkan denyut jantung selama penggunaan gas anestesi inhalasi.

Penurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi kejadian dan
derajatnya. Untuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena morfin dan penurunan
tekanan darah dapat dilakukan pembatasan kecepatan infus morfin menjadi 5 mg/menit, pasien
diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah, dan optimisasi cairan intravakuler.
Sedangkan pada penggunaan fentanyl dan sufentanyl tidak terjadi pelepasan histamin.
b. Pernapasan
Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya
dan jenis kelamin dari pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor 2 yang menekan pusat
pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan seiring dengan analgesik
yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas juga akan mengurangi analgesik yang
didapatkan. Opioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap
karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. Opioid juga
mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan yang
pendek dan dalam. Opioid juga menekan aktivitas silia dari jalan napas sesuai dengan dosis yang
diberikan. Resistensi jalan napas meningkat baik karena efek langsung morfin pada otot polos
bronkus juga karena pelepasan histamin.
c. Penekanan batuk
Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat
pernapasan. Penekanan batuk terberat terjadi pada opioid yang mengalami subsitusi besar pada
posisi karbon nomor 3 (kodien). Penekanan batuk dihasilkan juga oleh isomer opioid
dektrotatory (dekstromethorphan) yang tidak memiliki efek analgesia.
d. Sistem saraf
Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena ada hubungannya
dengan kesulitan sadar, miosis yang ditimbulkan, dan penekanan pernapasan yang akan
meningkatkan tekanan intra kranial jika PaCO 2 meningkat. Cedera kepala juga dapat merusak
sawar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak terhadap opioid.
Pemberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot dada dan
perut. Hal ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan jalan napas yang mengganggu
venous return. Penghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan peningkatan
produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal.

Miosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem saraf otonom pada komponen nukleus EdingerWestphal pada saraf occulomotor. Efek ini dapat dilawan dengan pemberian atropin dan keadaan
hipoksemia arterial yang besar.1,2,3
e. Sedasi
Pemberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi. Karenanya,
tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan.
f. Sistem biliar
Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan
intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat mirip
dengan iskemik miokard. Naloxone dapat mengurangi nyeri akibat spasme biliar tapi tidak pada
iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri akibat keduanya.
Glucagon 2 mg IV dapat mengurangi spasme biliar namun tidak mengurangi efek analgesik
dari opioid seperti pada pemberian naloxone. Pada dosis analgesik, fentanyl, morfin,
meperidine dan pentazocine meningkatkan tekanan intra biliar sebanyak 99%, 53%, 61% dan
15%.
g. Traktus gastrointestinal
Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran
pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan pengosongan
lambung.
h. Nausea dan vomitting
Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah pemicu
kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. Efek mual muntah juga dapat ditimbulkan oleh
stimulasi reseptor dopamin karena peningkatan sekresi dan perlambatan pengosongan isi saluran
cerna.
i. Sistem genitourinarius
Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan terjadinya
keadaan urinary urgency pada pasien. Namun pada keadaan yang sama tonus spingter vesika
meningkat sehingga terjadi kesulitan pengosongan urin. Efek morfin dapat diatasi dengan
pemberian anti kolinergik.
j.

Perubahan kulit

Morfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. Kulit wajah, leher dan dada biasanya
menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin.
k. Plasenta
Morfin dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus. Karenanya depresi
pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan. Pemberian morfin
memiliki efek yang lebih besar dari pada pemberian meperidine. Pada pemberian yang lama
dapat terjadi adiksi intrauterin pada bayi.
- Meperidin (phetydin)1,3
Meperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan
dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl,
alfentanyl dan remifentanyl. Secara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki efek
anti spasmodik yang ringan. Namun, secara farmakalogi efek meperidine sama dengan morfin.
Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg IM meperidine
sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam, lebih pendek daripada
morfin. Pada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki efek samping yang sama dengan
morfin. Meperidin diserap lebih baik melalui saluran cerna dibandingkan morfin, walaupun
hanya setengahnya yang efektif dibandingkan dengan pemberian IM.
Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami demetilasi
menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam meperidinic. Ekskresi melalui urin
tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara
utuh. Normeperidine memiliki waktu paruh 15 jam (35 jam pada gagal ginjal) dan dapat
dideteksi pada urin hingga 3 hari setelah pemberian. Metabolit ini memiliki efek analgesia
separuh

daripada

meperidine

namun

menimbulkan

stimulasi

pada

CNS. Toksisitas

normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat
dan pada pasien gagal ginjal.
Meperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi.
Meperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. Konsentrasi analgesik
palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. Konsetrasi plasma meperidine sekitar 0,7
g/mL akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. Dosis total yang diberikan
antara 12-36 mg/jam.
Meperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang
berlebihan. Efek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha 2 yang membantu

10

efek anti menggigil. Keuntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Namun meperidine
tidak memiliki efek anti diare dan antitussif seperti morfin. Sehingga penggunaan meperidine
pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak boleh diberikan dalam dosis besar karena efek
inotropic negatif pada jantung dan pelepasan histamin.
Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi reflek saraf
simpatik. Meperidin lebih sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi. Delirium
dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam CNS. Serotonin sindrom
(hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan hiperreflek)
dapat terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obat-obatan antidepressant
(MAO inhibitor, fluoxetine).
Efek depresi napas dan tranport melewati plasenta meperidine lebih berat dibandingkan
morfin. Namun efek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding morfin. Meperidine lebih
memiliki efek seperti atropin dibandingkan morfin. Midriasis, mulut kering, peningkatan denyut
jantung lebih banyak terjadi pada meperidine. Efek otonom karena ketergantungan meperidine
lebih rendah dibandingkan morfin. Namun waktu toleransinya lebih pendek dibandingkan
morfin.1,3
- Fentanyl
Fentanyl adalah sebuah analgesik opioid yang potent. Nama kimiawinya adalah N-Phenyl-N-(12-phenylethyl-4-piperidyl) propanamide. Pertama kali disintesa di Belgia pada akhir tahun 1950.
Fentanil memiliki besar potensi analgesik 80 kali lebih baik daripada Morfin, dikenalkan pada
praktek kedokteran pada tahun 1960-an sebagai anestesi intravena dengan nama merek dagang
Sublimaze. Kemudian dikenalkan juga analog dari Fentanil yaitu alfentanil (Alfenta) dan
Sufentanil (Sufenta) di mana Sufentanil memiliki potensi lebih baik daripada Fentanil yakni
sebesar 5 sampai 10 kali, dan Sufentanil ini biasanya digunakan di dalam operasi jantung.
Saat ini, Fentanil digunakan untuk anestesi dan analgesik. Sebagai contoh, Duragesic adalah
Fentanil transdermal dalam bentuk koyo yang digunakan untuk terapi nyeri yang kronis, dan
Actiq adalah Fentanil yang larut perlahan lahan di dalam mulut, di mana obat ini efektif untuk
terapi nyeri pada pasien yang menderita kanker. Carfentanil (Wildnil) adalah analog dari
Fentanil dengan potensi analgesik 10.000 kali lebih besar dibandingkan dengan Morfin, dan obat
ini digunakan dalam praktik dokter hewan untuk melumpuhkan hewan-hewan yang berukuran
besar.

11

Fentanil terutama bekerja sebagai agonis reseptor . Seperti Morfin, Fentanil


menimbulkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi nafas dan efek sental lain. Efek analgesia
Fentanil serupa dengan efek analgesik Morfin. Efek analgesic Fentanil mulai timbul 15 menit
setelah pemberian per oral dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgesik timbul lebih cepat
setelah pemberian subkutan atau intramuskulus yaitu dalam 10 menit, mencapai puncak dalam
waktu 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam. Efektivitas Fentanil 75-100 g parenteral kurang lebih
sama dengan Morfin 10 mg. Karena bioavaibilitas oral 40-60 % maka efektifitas sebagai
analgesik bila diberikan peroral setengahnya dari bila diberikan parenteral.
Fentanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan Morfin
dan mencapai puncaknya dalam 1 jam setelah suntikan IM. Kedua obat ini menurunkan
kepekaan pusat nafas terhadap CO2 dan mempengaruhi pusat napas yang mengatur irama napas
dalam pons. Berbeda dengan Morfin, Fentanil terutama menurunkan tidal volume, sehingga efek
depresi nafas oleh Fentanil tidak disadari. Depresi napas oleh Fentanil dapat dilawan oleh
Nalokson dan antagonis opioid lain.1,2
Pemberian Fentanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan akibatnya
menghilangnya reflek kornea. Berbeda dengan Morfin, Fentanil tidak mempengaruhi diameter
pupil dan refleks pupil. Seperti Morfin dan Metadon, Fentanil meningkatkan kepekaan alat
keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah dan pusing pada mereka yang
berobat jalan. Seperti Morfin dan Metadon, Fentanil tidak berefek antikonvulsi. Fentanil
menyebabkan penglepasan ADH.
Pada sistem kardiovaskular, pemberian dosis terapi Fentanil pada pasien yang berbaring
tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah
gambaran EKG. Penderita berobat jalan mungkin menderita sinkop disertai penurunan tekanan
darah, tetapi gejala ini cepat hilang jika penderita berbaring. Sinkop timbul pada penyuntikan
cepat Fentanil IV karena terjadi vasodilatasi perifer dan penglepasan Histamine. Seperti Morfin,
Fentanil dapat menaikkan kadar CO2 darah akibat depresi napas; kadar CO2 yang tinggi ini
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan
serebrospinal.
Efek spasmogenik Fentanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada
Morfin. Kontraksi propulsif dan non-propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat timbul
spasme secara tiba-tiba serta peninggian tonus usus. Seperti Morfin, Kodein dan Metadon,
Fentanil lebih aman daripada Morfin, tetapi lebih kuat daripada Kodein dalam menimbulkan

12

spasme saluran empedu. Fentanil tidak menimbulkan konstipasi sekuat Morfin, sehingga
Fentanil tidak berguna untuk pengobatan simtomatik diare.
Fentanil dapat menghilangkan bronkhospasme oleh Histamin dan Metakolin, namun
pemberian dosis terapi Fentanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus normal. Dalam dosis
besar justru dapat menimbulkan bronkokonstriksi. Setelah pemberian Fentanil dosis terapi,
peristaltik ureter berkurang. Hal ini disebabkan berkurangnya produksi urine akibat
dilepaskannya ADH dan berkurangnya laju filtrasi glomerulus.1,2
Fentanil sedikit sekali merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas uterus
hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh Fentanil, dan pada uterus yang hiperaktif akibat
Oksitosin, Fentanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
Jika Fentanil diberikan sebelum pemberian oksitoksin, obat ini tidak mengantagonis efek
oksotosin. Dosis terapi Fentanil yang diberikan sewaktu partus tidak memperlambat
kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus. Fentanil tidak mengganggu kontraksi
atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan pasca persalinan.
Fentanil larut dalam lemak dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Setelah
suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan Morfin, tetapi
fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali melewatinya. Dimetabolisir oleh hati
dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi serta sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urine.
Beberapa indikasi penggunaan Fentanil, yaitu :
Nyeri hebat karena luka bakar.
Pasien-pasien yang alergi dengan Morfin.
Nyeri hebat karena fraktur tulang.
Nyeri non-traumatik seperti batu pada ginjal.
Pasien-pasien yang menderita kanker.
Beberapa kontra indikasi penggunaan Fentanil, yaitu:
Adanya gangguan atau depresi pernafasan.
Hipotensi yang tidak terkoreksi.
Alergi terhadap zat-zat narkotik.
Pasien-pasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut.
Dosis: 1-3 g/kg/dose (maksimal : 50 g) IV or IM bisa diulang (dengan dosis yang sama)
Kebanyakan pasien memerlukan 3-5 dosis Fentanil (3-5 g/kg).
Untuk Dewasa, dosis fentanil Transdermal (Duragesic), memperhatikan: jumlah yang
diperbolehkan : 25, 50, 75, 100 g/hour, onset untuk berefek penuh hanya setelah 24 jam, dan
mengganti koyo Fentanil setiap 3 hari sekali. Untuk tablet Transmucosal (Actiq),

13

memperhatikan: jumlah yang diperbolehkan : 200, 400, 800, 1200, 1600 g. Dosis maksimal 4
tablet sehari.
Fentanil bisa menyebabkan depresi pernafasan, sediakan selalu peralatan resusitasi. Bisa
menyebabkan mual dan atau muntah. Dosis tinggi bisa menyebabkan kekakuan otot yang
menimbulkan kesulitan ventilasi. Dosis Fentanil 100 g ekuivalen dengan 10 mg Morfin.
- Tramadol
Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada reseptor mu
dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. Potensi analgesik tramadol 5-10 kali lebih
lemah daripada morfin.
Tramadol dengan dosis 3 mg/kg dapat diberikan secara oral, IM atau IV untuk mengatasi nyeri
sedang hingga berat. Keuntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan
tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. Selain
itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan efek
sedasi yang minimal.3,4
Kerugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan
kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. Tramadol juga mendorong timbulnya mual
dan muntah pada pemberian perioperatif.

1.3 Antiemetik
- Droperidol
Droperidol merupakan obat dengan masa kerja lama dan mula kerja lambat (10-15 menit).
Fentanyl dan droperidol tersedia dalam kombinasi tetap dan digunakan untuk menimbulkan
analgesia neuroleptic dan anesthesia neuroleptik. Pada anestesia neuroleptic kedua obat ini
digunakan bersama N2O. Induksi dengan dosis 1 mg/9-15 kgBB diberikan perlahan lahan
secara IV (1 ml tiap 1-2 menit), diikuti pemberian N2O atau O2 bila sudah timbul kantuk.
Sebagai dosis penunjang digunakan N2Oatau fentanyl saja (0,05-0,1 mg tiap 30-60 menit) bila
anesthesia kurang dalam. Pada analgesia neuroleptic tidak digunakan N2O dan kesadaran
penderita tetap baik, keadaan ini sering digunakan pada tindakan bronkoskopi, sitoskopi,
kateterisasi jantung dan penggantian pembalut pada luka bakar.1,3
Indikasi:
14

1. Premedikasi 0,5-2 ml, mempunyai efek anti muntah yang baik.


2. Pada bedah saraf dimana dibutuhkan kesadaran pasien, misalnya pada operasi stereotatik.
3. Diagnostik : bronkoskopi, esofagoskopi, gastroskopi
4. Sebagai suplemen pada pemberian pentotal, pelemas otot, dan anestesi N2O dan O2. Dosis 520 mg tergantung dari situasi, dapat diberikan dosis tambahan diikuti dengan pemberian fentanyl
dan selanjutnya dilakukan intubasi endotrakeal dan pernafasan dikontrol.
5. Sedasi pada anestesi
6. Di ICU untuk membantu prosedur intubasi dan pmberian pernafasan tekanan positif.

1.4 Golongan Sedativa & Transquilizer


Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk.
Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin imidazole
yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam
selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu affinitas terhadap reseptor
GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding
efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan
yang terjadi selama beberapa jam.
Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut
dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan
menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat dicampur dengan
ringer laktat atau garam asam dari obat lain.
Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak.
Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari
obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang
tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu

15

durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke
jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat.
Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh
diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. Pada
pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan
dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih
pendek dibanding diazepam.
Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus
halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama yaitu 1-hidroksimidazolam
yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam
glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit
lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV.2,3
Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak
seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan
metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midazolam. Midazolam juga memiliki efek
yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus.
Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam
0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar
terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi
sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu
sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan
refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas.
Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan
meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara dengan
thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer
dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung
berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine.
Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi
dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan
untuk mengatasi kejang grand mal.3,4
Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2 mg/ml)
kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang

16

sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan
keadaan amnesia retrograd yang cukup.
Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit, durasi 15-80
menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan diazepam, midazolam
memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih
rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek samping yang ditakutkan dari midazolam
adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan CNS lainnya.
Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60 detik.
Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding midazolam.
Dosis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan CNS lain
seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien
muda.
Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi
selama rumatan anestesi. Pemberian midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang
dibutuhkan. Sadar dari post operasi dengan induksi midazolam akan lebih lama 1-2,5 kali
dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi.3,4
Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis
rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih
bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan terakumulasi dan
berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga waktu bangun pasien
menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi dosis midazolam yang dibutuhkan
sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan
gangguan fungsi hati berat.
Gerakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas
dan stridor sebagai manifestasi post operasi. Midazolam 0,5-1 mg IV mungkin efektif untuk
mengatasinya.1,3
- Diazepam
Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang
lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen
glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan pH 6,66,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.

17

Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam (1530 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar
dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta
dan terdapat dalam sirkulasi fetus.
Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. Diazepam
dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. Sehingga
pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan
meningkatkan efek samping dari diazepam.
Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati menjadi
desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam. Desmethyldiazepam
memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxazepam
sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini
mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam
diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada
pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enzim
sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang
namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABAA lebih cepat terpisah.
Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan lama diazepam
dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu lebih dari seminggu
untuk mengeliminasi metabolit dari plasma.1,3
Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan
bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan
meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.
Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak
menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu juga
dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam tidak menyebabkan
perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti
dengan injeksi fentanyl 50 g/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan
penurunan tekanan darah sistemik.
Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan
menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi
plasmanya > 1000 ng/ml.

18

Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam.
Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang
didapatkan dengan menghambat neurotransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah
kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di
sistem limbik, terutama di hippokampus.

2. Anestesi Inhalasi
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah
menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan
oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami
difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas.
Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum.
Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat
menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia
umum. Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benzodiazepin, serta menggunakan
teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi/hipnosis dan analgesi yang lebih dalam.
Kemudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan efek yang dapat dimonitor
membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. Tidak seperti anestetik
intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai
konsentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi
lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. Hal yang harus sangat diperhatikan dari
anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. Sebenarnya hal
ini mudah diatasi,dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda
klinis dari pasien. 2,3
Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan
tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi
yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran.
sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Walaupun dari obatobat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh : penurunan tekanan darah tergantung dosis),
namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi

19

untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan
pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah.
- Eter
Eter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh Valerius Cardus pada
tahun 1540, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur dibawah suhu 130 oC. Eter
tidak berwarna , mudah menguap, dan berbau khas. Eter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah
terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara.
Secara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh. Eter
mampu meningkatkan denyut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal. Aritmia jarang
terjadi. Frekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. Sekresi
saluran napas meningkat. Tekanan intrakranial juga meningkat akibat dilatasi pembuluh darah
otak.5
Rangsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan
konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai peningkatan
kadar gula darah. Mual dan muntah dapat merupakan komplikasi saluran cerna akibat
menurunnya otot tonus gastrointestinal. Relaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter.
Keuntungan penggunaan eter adalah harganya yang murah dan mudah didapat, tidak
perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. Penggunaan alat dan
metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. Batas keamanan eter juga cukup lebar
sehingga mudah digunakan.
Kelemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang tidak
enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan mual
muntah.2,3
- Halotan
Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama IUPAC 2-bromo-2-kloro1,1,1-trifluoroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam
formulasi WHO 2004 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain eter. Perbedaannya adalah,
halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi.
Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan tidak
iritatif. Titik didih 50,30C. Dekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan untuk
menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol 0,01%.
Untuk induksi anestesi, halotan diberikan dengan konsentrasi 2 4% v/v pada dewasa,
dan 1,52 % v/v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran oksigen-nitrous
20

oksida. Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi 0,5% v/v dan secara bertahap dititrasi dengan
meningkatkan dosis ke level tertentu. Untuk dosis pemeliharaan dewasa dan anak-anak adalah
0,5 2 % v/v. Untuk orang tua, dosis dapat dikurangi.
Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara
bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi miokardial
sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin
mampu menyebabkan aritmia jantung. Efek samping lainnya adalah PONVS (Postoperative
nausea, vomiting, and Shivering), peningkatan tekanan intrakrnial, penurunan aliran darah renal
dan GFR, hipertermia.
- Enfluran
Enfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi inhalasi
sejak dikembangkan tahun 1963. enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,2,-trifluoroetildifluorometil-eter. Memiliki titik didih pada 56,5oC. Nilai MAC adalah 1,68. Induksi dengan
enfluran terjadi secara cepat dan lancar. Jarang terdapat mual dan muntah. Pemulihan paska
anestesi enfluran juga cepat.
Enfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. Enfluran
merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan efek hipnotik. Pada konsentrasi
inspirasi 3-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG, berupa gelombang epileptiform. Pada
anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi pada
miokard. Selain itu, enfluran juga mendepresi napas dengan menurunkan volume tidal. Pada otot,
terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. Enfluran
tidak memiliki efek hepatotoksik atau nefrotoksik. Namun, beberapa literatur melaporkan adanya
efek nefrotoksik dan kegagalan ginjal akut akibat metabolit yang dihasilkan oleh metabolisme
enfluran.2,3
- Desfluran
Desfluran (2,2,2-trifluoro-1-fluoroetil-difluorometil eter) merupakan etil metil eter
berfluorinasi yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. Bersama dengan
sevofluran, penggunaannya mulai menggantikan isofluran, meskipun harganya lebih mahal.
Desfluran memiliki onset kerja yang sangat singkat dan kelarutan dalam darahnya sangat rendah.
Kelemahan desfluran adalah potensinya yang kurang kuat, perih, dan harga yang mahal.
Desfluran juga dapat menyebabkan takikardi dan iritasi saluran napas bila digunakan pada
konsentrasi lebih dari 10%. Desfluran menunjukkan reaksi dengan CO2 pada sirkuit anestesi.
21

Desfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. Eksresi dari
florida organic dan inorganik minimal. Konsentrasi rata-rata setelah pemberian 1.0 MAC
(minimum alveolar concentration)/jam desflurane adalah kurang dari 1 mmol/L. Paparan lama
desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal.
- Isofluran
Isofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal.
Isofluran memiliki nama kimia 2-kloro-2-(difluorometoksi)-1,1,1- trifluoro-etan, merupakan eter
berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. Karakteristik fisik isofluran antara lain
titik didih 48,5 OC, nilai MAC 1,15 vol %.
Mekanisme terkait sifat anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga
terdapat interaksi isofluran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. Isofluran mengikat
reseptor GABA, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat konduksi kanal
kalium. Penghambatan glisin akan membantu menghambat fungsi motorik. Aktivasi kalsium
ATPase akan meningkatkan permeabilitas membran.
Seperti anestesi inhalasi yang lain, isofluran juga mendepresi napas.Volume tidal dan
frekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus
penyakit paru obstruksi menahun.
Depresi terhadap jantung minimal dibandingkan enfluran dan halotan. Pada beberapa
kasus dapat menyebabkan takikardi. Isofluran memiliki efek relaksasi otot yang baik dan
berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada kasus
obstetri.
Berbeda dengan enfluran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran epileptiform
pada EEG, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. Metabolisme yang minimal
menyebabkan obat ini aman bagi fungsi hepar dan ginjal.2,3

- Sevofluran
Sevofluran memiliki nama kimia fluorometil heksafluoroisopropil eter, merupakan agen
anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang merupakan hasil fluorinasi metil
isopropil eter. Sevofluran memiliki titik didih 58,6 oC dan nilai MAC 2 vol%. Penggunaan
sevofluran dapat diberikan bersama oksigen dan N2O. Onset kerja obat sangat cepat, dan
konsentrasinya dalam darah relatif rendah.

22

Sevofluran dapat membentuk 2 senyawa hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu
senyawa A dan senyawa B, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu
tinggi atau sodalime telah rusak. Senyawa A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus,
sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian.
Dengan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas 2
liter/menit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime.
- Metoksifluran
Methoxyfluran merupakan obat anestesi yang pada tahun 1960 dan 1970an kontra
indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal karena biotransformasinya menjadi
nephrotoksik, florida inorganik, dan asam oksalik. Enfluran juga mengalami biotransformasi
menjadi florida inorganik tetapi kadar setelah 2-4 jam anastesi hanya 19 mM pada pasien dengan
penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang, secara signifikan nilainya lebih rendah dari
ambang nephrotoksis yaitu 50 mM, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan
gangguan ginjal lebih lanjut. Kadar fluorida dari isofluran adalah 3-5 mM dan hanya 1 sampai 2
mM setelah halotan, sehingga obat-obat tersebut tidak potensial nephrotoksik.
- Nitrous Oksida
Nitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi
umum. Penggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. Efek anestesi nitrous
oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula penambahan agen anstetik
lainnya dengan dosis rendah. Nitrous oksida memiliki efek analgetik yang baik. Penggunaan
campuran nitrous oksida dengan oksigen 50:50 v/v disebut entonox, yang digunakan sebagai
analgesi daripada anestesi.
N2O diserap dengan cepat dalam tubuh, yaitu 1 liter/menit dalam menit pertama. Terdapat
3 fase pengambilan N2O berdasarkan saturasi arteri, yaitu pertama, dalam 5 menit mencapai 50%
saturasi; kedua, dalam 30-90 menit mencapai 90% saturasi; dan dalam 5 jam mencapai saturasi
penuh. Dalam 100 mL darah dapat terlarut 47mL N 2O, dan hampir seluruhnya dikeluarkan
kembali melalui paru.2,3
N2O nerupakan zat anestesi lemah, menimbulkan efek analgesia dan hipnotik lemah. Efek
kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada frekuensi jantung, irama dan curah jantung
maupun EKG juga minimal. Pernapasan tidak banyak dipengaruhi. Depresi napas terjadi pada
pemakaian N2O tanpa oksigen. Sensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi menurun.

23

Pada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak
dipengaruhi. Tidak terjadi relaksasi otot atau perubahan terhadap fungsi endokrin dan metabolik.
- Xenon
Meskipun jarang digunakan dan kurang popular, xenon merupakan unsur gas mulia yang
stabil dan dapat digunakan sebagai agen anestesi umum. Terdapat dua mekanisme yang diduga
menyebabkan unsur ini memiliki sifat anestesi. Pertama, adanya penghambatan pompa kalsium
ATP-ase, yang menyebabkan hilangnya kalsium sel, termasuk membran sel sinaptik. Pendapat
kedua mengatakan bahwa xenon memiliki interaksi nonspesifik dengan lipid membran.
Xenon memiliki nilai MAC 71 vol%, menyebabkan unsur ini lebih poten 50% dibanding
N2O. Penggunaan bersama oksigen akan meminimalisir risiko hipoksia. Tidak seperti N 2O,
xenon tidak termasuk gas rumah kaca, sehingga lebih aman untuk lingkungan.2,4
3. Anestetik Intravena
Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik
obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam
pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi
umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan akhirnya diekskresikan sesuai
dengan farmakodinamiknya masing-masing.
Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran
dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus
cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat
memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan
efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.2,4
- Propofol
Propofol adalah zat subsitusi isopropylphenol (2,6 diisopropylphenol) yang digunakan
secara intravena sebagai 1% larutan pada zat aktif yang terlarut, serta mengandung 10% minyak
kedele, 2,25% gliserol dan 1,2% purified egg phosphatide. Obat ini secara struktur kimia
berbeda dari obat sedatif-hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. Penggunaan
propofol 1,5 2,5 mg/kgBB (atau setara dengan thiopental 4-5 mg/kgBB atau methohexital 1,5
mg/kgBB) dengan penyuntikan cepat (< 15 detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam
waktu 30 detik. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat
anestesia lain yang disuntikan secara cepat. Selain sepat mengembalikan kesadaran, propofol
24

memberikan gejala sisa yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila
obat disuntikan pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri ini dapat dikurangi dengan
pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%.2,3
Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid
(GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol dianggap
memiliki efek sedatif hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA. GABA adalah salah
satu neurotransmiter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktivasi, penghantar klorida
transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan
menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol (termasuk barbiturat dan etomidate)
dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotransmitter penghambat.
Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan GABA yang teraktifasi melaui chloride channel
sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.
Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P450. Namun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga ekstrahepatik.
Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air
sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal. Propofol membentuk 4hydroxypropofol oleh sitokrom P450. Propofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide
menjadi tidak aktif dan bentuk 4 hydroxypropofol yang memiliki 1/3 efek hipnotik. Kurang dari
0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu paruh propofol adalah 0,5-1,5 jam tapi yang
lebih penting sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama 8 jam adalah
kurang dari 40 menit. Maksud dari sensitive half time adalah pengaruh minimal dari durasi infus
karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari
tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. Propofol mirip seperti aldentanil dan thiofentanil yang
memiliki efek singkat di otak setelah pemberian melalui intravena.2,4
Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan
kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesia lain menjadi
metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi
total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang ICU.
a. Induksi Anestesia
Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena dengan kadar obat
2-6 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. Mirip seperti

25

barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar tiap kilogram berat badannya
yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. Pasien
lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (25% - 50%) sebagai akibat penurunan
volume distribusi dan penurunan bersihan plasma. Kesadaran kembali saat kadar propofol di
plasma sebesar 1,0 1,5 g/ml. Kesadaran yang komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan
karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi
pada banyak situasi klinis.3,4
b. Sedasi Intravena
Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus, kombinasi
efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang cepat tanpa gejala
sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai
metode sadasi. Dosis sedasinya adalah 25-100g/kgBB/menit secara intravena dapat
menimbulkan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien, midazolam atau opioid dapat
dikombinasikan dengan propofol melalui infus. Sehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman
menurun.
Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada beberapa
populasi

termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien yang

mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik Setelah
pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan
menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia,
bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapat sedasi
propofol selama penanganan gagal napas akut di ICU.
c.

Maintenance Anestesia

Dosis tipikal anestesia 100-300 g/kgBB/menit iv sering dikombinasikan dengan opioid kerja
singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi
propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama ( < 2 jam) dipertanyakan mengingat
harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar
teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofol dihubungkan dengan efek yang
minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran.

26

Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi wheezing setelah induksi dengan


anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat asma.
Formula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet.

Metabisulfit

menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di hewan, propofol tanpa
metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokonstriksi dan
metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. Setelah intubasi
trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen
yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic (EDTA). Sehingga
penggunaan bahan pengawet propofol meningkatkan risiko terjadinya bronkokonstriksi. Propofol
yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan riwayat alergi dan
penggunaan Diprivan yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate.
Pada sistem saraf pusat, propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap
oksigen (CRMO2), aliran darah, serta tekanan intra kranial (TIK). Penggunaan propofol sebagai
sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan TIK.
Dosis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan
tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan
aliran darah ke otak yang mengubah PaCO 2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran
darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO2 pada pasien yang mendapat propofol dan midazolam.
Propofol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic (EEG) yang mirip pada
pasien yang mendapat thiopental. Propofol tidak mengubah gambaran EEG pasien kraniotomi.
Mirip seperti midazolam, propofol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental
memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan.
Pada siste kardiovaskular, propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada
thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan
resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas
simpatis vasokontriksi. Suatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas
kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium. Stimulasi langsung
laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga
menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask airway. Pengaruh propofol
terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum jelas.

27

Ditemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propofol telah pada pasien dewasa
sehat sebagai propilaksis antikolinergik. Risiko bradycardia-related death selama anestesia
propofol sebesar 1,4 / 100.000. Bentuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di ICU
ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi
lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian
antikolonergik.2,3
Pada sistem pernafasan, terdapat risiko

apnea sebesar 25-35% pada pasien yang

mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini.
Stimulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. Infus propofol
menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon pernapasan menurun terhadap
keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan bronkokontriksi
dan menurunkan risiko terjadinya wheezing pada pasien asma. Konsetrasi sedasi propofol
menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral.
Pada Hepar dan ginjal, propofol tidak menggangu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai
dari enzim transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Infus propofol yang lama menimbulkan luka
pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. Infus propifol yang
lama menyebabkan urin yang berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun
perubahan warna urin ini tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun ekskresi asam urat meningkat
pada pasien yang mendapat propofol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal asam
urat, pH dan suhu urin yang rendah.2,3
- Etomidate
Etomidate merupakan agen anestetik intravena kerja cepat yang digunakan sebagai
induksi dan sedasi dalam prosedur operasi singkat, seperti reduksi dislokasi sendi dan
kardioversi. Etomidate merupakan derivat imidazol yang mengalami karboksilasi, dengan
potensi anestesi dan amnesi. Pada dosis tipikal, etomidate bekerja dalam rentang 5 10 menit
dan memiliki waktu paruh 2-5 menit dan akan habis setelah 75 menit. Etomidate mengikat kuat
protein plasma dan dimetabolisme oleh enzim esterase plasma dan hepatik.
Dosis anestetik induksi rata-rata untuk dewasa adalah 0,3 mg/Kg intravena, dengan dosis
tipikal antara 20-40 mg. Dosis inisial adalah 0,2 0,6 mg/Kg dengan masa kerja 30-60 menit.
Dosis pemeliharaan adalah 5-20 g/Kg/menit intravena. Seperti halnya anestesi umum lainnya,
etomidate menyebabkan hilangnya kesadaran. Untuk prosedur kardioversi, dosis yang digunakan
adalah 10 mg dan pemberian ini dapat diulang.
28

- Barbiturat
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan
sedatif. Namun sekarang, kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah
banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang
memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan. Secara kimia, barbiturat merupakan
derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil
reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.
Efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari
sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antiansietas barbiturat berhubungan
dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60
menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang
mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa
oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat
yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.2,4
Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya.
Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada
sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui
GABA sebagai mediator. Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi
dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian
menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai
agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP
yang berat.
Pada susunan saraf perifer, barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom
dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah
setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.
Pada pernafasan, barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya
dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan,
sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat
terganggu karena adanya pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas, hiperefleksi
N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV.
Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO2

29

berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO2 dan
pemasukan O2 berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.2,3
Pada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata.
Frekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh
berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanan
darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar
disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggi dapat
menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.
Pada saluran cerna, Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan
kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis.
Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare
dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.
Pada hepar, barbiturat menaikan

kadar

enzim,

protein

dan

lemak

pada

retikuloendoplasmik hati. Induksi enzim ini menaikan kecepatan metabolism beberapa obat dan
zat endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.
Pada ginjal, barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria
dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.
Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus
kedalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi
serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati
plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang
terbesar.3,4
Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah
pemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan
kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya
aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi
di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi
obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu
(20-30 %) pada manusia.
Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek
terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine.
Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya
tiopental dan fenobarbital.
Tiopental :
30

Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.


Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).
Sedasi pada analgesik regional
Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus
Fenobarbital :
Untuk menghilangkan ansietas
Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
Untuk sedatif dan hipnotik
Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal,
hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik
tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia
lanjut.
Efek samping penggunaan barbiturat, antara lain:
Hangover, yaitu residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi beberapa hari
setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare.
Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia.
Eksitasi paradoksal, Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama fenoberbital
dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relatif
umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.
Rasa nyeri, Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada
penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat
menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.
Alergi, Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas
dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal
pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan
degeneratif hati.
Reaksi obat, Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan meningkatkan
efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat
menaikkan efek depresi barbiturat.
Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada
anak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangat bervariasi. Keracunan berat
umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. Dosis fatal
fenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah 2-3
g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital, dan 10
mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat.3,4

31

- Ketamin
Ketamin adalah suatu rapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk
golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) 2 (methylamino)
cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun
1965. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang
(tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi).
Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan
hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus
dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. Induksi
ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak
sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak tidur. Mata mungkin
tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk.
Untuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv/im setiap beberapa menit untuk
mencegah rasa sakit.
Ketamin bersifat non-kompetitif phenycyclidine di reseptor N-Methyl D Aspartat
(NMDA). Ketamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor
muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe L dan natrium sensitif voltase. Tidak
seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor GABA. Mediasi
inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat mengaktifasi
netrofil dan mempengaruhi aliran darah. Ketamin mensupresi produksi netrofil sebagai mediator
radang dan peningkatan aliran darah. Hambatan langsung sekresi sitokin inilah yang
menimbulkan efek analgesia.
Reseptor NMDA (famili glutamate reseptor) adalah ligand gated ion channel yang unik
dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai
coagonis obligatnya. Ketamin menghambat aktifasi reseptor NMDA oleh glutamat, menurunkan
pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama
aminobutyric acid. Interaksi dengan phencyclidine menyebabkan efek stereoselektif dimana
isomer S(+) memiliki afinitas terbesar. 2,3
Ketamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa.
Namun, studi lain menyatakan ketamin memiliki efek antagonis

pada reseptor mu namun

32

memiliki efek agonis pada reseptor kappa. Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor sigma,
walaupun reseptor ini masih belum jelas apakah merupakan reseptor opioid dan ikatannya masih
lemah.
Aksi antinosiseptif ketamin dihubungkan efeknya terhadap penurunan jalur penghambat
nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat antikolinergik.
Sebagai kenyataannya, ketamin memiliki efek dengan gejala antikolinergik (delirium emergensi,
bronkodilatasi, aksi simpatomimetik) sehingga efek antagonis terhadap reseptor muskarinik lebih
tampak nyata daripada efek agonisnya.
Farmakokinetik ketamin mirip seperti thiopental yang memiliki aksi kerja singkat,
memiliki aksi kerja yang relatif singkat, kelarutan lemak yang tinggi. pK ketamin adalah 7,5
pada pH yang fisiologik. Konsentrasi puncak ketamin terjadi pada 1 menit post injeksi ketamin
secara intravena dan 5 menit setelah injeksi intramuskular. Ketamin tidak terlalu berikatan kuat
dengan protein plasma namun secara cepat dilepaskan ke jaringan misalnya ke otak dimana
konsentrasinya 4-5 kali dari pada konsetrasi di plasma. Kelarutan yang tinggi di dalam lemak (510 kali lebih tinggi dari pada thiopental) memudahkan ketamin melewati sawar darah di otak.
Ketamin menginduksi peningkatan aliran darah ke otak yang memfasilitasi distribusi obat ini ke
otak ditambah sifatnya yang mempermudah melewati sawar darah otak. Ketamin diredistribusi
dari otak dan jaringan lain yang memiliki konsentrasi tinggi ketamin ke jaringan lain yang
memiliki konsetrasi ketamin yang lebih rendah. Ketamin memiliki hepatic clearance yang tinggi
(1 liter per menit), dan Vd yang besar (3 liter/kgBB) sehingga waktu paruhnya sekitar 2-3 jam.
Rasio ekstraksi yang tinggi di hati disebabkan perubahan aliran darah ke hati.
Ketamin dimetabolisme secara ekstensif oleh enzim microsomal hati. Bagian terpenting
dari metabolisme ini adalah demetilasi ketamin oleh sitokrom p-450 sehingga terbentuk
norketamin. Pada hewan, norketamin lebih kuat 1/5 1/3 daripada ketamin. Metabolit aktif ini
lah yang juga menambah efek panjang ketamin, terutama pada dosis yang diulang atau
administrasi lewat infus. Norketamin sering terhidroxilasi kemudian berkonjugasi sehingga lebih
larut dalam air dan metabolisme dengan glukoronidase diekskresikan di ginjal. Penggunaan infus
ketamin <4% memungkinkan ketamin diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah.
Ekskresi lewat feses ditemukan <5%. Penggunaan yang sering menstimulasi enzim yang
memetabolismenya sehingga sering terjadi toleransi terhadap efek analgesia ketamin. Selain
terjadi peningkatan toleransi ketamin terjadi pula efek ketergantungan ketamin.

33

Ketamin adalah obat yang memiliki efek analgesia pada pemberian dengan dosis
subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih besar.
Ketamin juga memiliki efek menurunkan refleks batuk, laringospasm yang disebabkan ketamine
induced salivary secretions. Glycopyrrolat lebih disukai daripada atropin dan scopolamin karena
dapat melewati sawar darah otak dan meningkatkan insiden delirium emergensi.
Intensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni 0,2 0,5 mg/kgBB secara intravena.
Konsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara
oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme awal di
hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. Efek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik
dibandingkan nyeri viseral. Efek ketamin ini disebabkan aktifitasnya pada talamus dan sistem
limbik yang bertanggung jawab terhadap interpretasi nyeri. Dosis yang lebih rendah dapat juga
digunakan sebagai tambahan analgesia opioid.
Sum-sum tulang belakang bertanggung jawab terhadap nyeri yang disebabkan sentuhan
dan perpindahan posisi saat proses operasi. Aktifasi reseptor NMDA di sum-sum tulang belakang
terjadi pada kornu dorsal. Reseptor NMDA merupakan reseptor dari asam amino eksitatori yang
penting terhadap proses nyeri dan modulasi nyeri. Penghambatan reseptor NMDA oleh obat
seperti obat ketamin, dextromethorpan, magnesium berguna untuk tatalaksana nyeri termasuk
penurunan konsumsi analgesia. S(+) memiliki afinitas 4 kali dari pada isomer R(-), efek analgesi
2 kali lebih tinggi daripada recemik ketamin. Pada proses persalinan, ketamin memiliki efek
analgesi tanpa mendepresi janin. Perubahan neurobehavioral lebih rendah pada bayi yang
dilahirkan secara per vaginam dibandingkan bayi yang lahir dengan anestesia epidural, namun
lebih tinggi dari pada bayi yang dilahirkan dengan anestesia thiopental-N2O. Dosis sedasi post
operasi pada pasien jantung lansia adalah 2-4 mg/kgBB/jam. Penggunaan nya sebagai
tatalaksana nyeri kronik tergolong moderate-lemah sehingga tidak direkomendasikan.
Efek ekstradural analgesia masih dipertanyakan. Walaupun ketamin pernah dilaporkan
memiliki interaksi dengan reseptor opioid, namun afinitas terhadap reseptor nya 10.000 kali lebih
rendah dari pada morfin. Sehingga efek ekstradural baik efek spinal maupun efek sistemik saling
berinteraksi dengan anestesi lokal yang mempengaruhi kanal ion sodium. Sehingga efek epidural
ketamin lebih rendah namun pada pemakaian yang dikombinasikan dengan obat opiod memiliki
efek sinergis.
Induksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin 1-2 mg/kgBB secara intravena dan
4-8 mg/kgBB pada pemakaian secara intramuskular. Suntikan ketamin tidak menimbulkan nyeri

34

dan iritasi pada vena. Dosis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. Kesadaran
hilang 30-60 detik setelah pemakaian secara intravena dan 2-4 menit pemakaian secara
intramuskular. Penurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan refleks
faring dan laring. Pengembalian kesadaran terjadi 10-20 menit seletal dosis induksi ketamin,
namun orientasi kembali sepenuh nya setelah 60-90 menit. Amnesia terjadi pada menit ke 60- 90
setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde.
Karena aksi kerjanya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada anak
dan padaa pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. Ketamin digunakan sebagai obat
pada pasien luka bakar, debridemen, skin-grafting. Keuntungan penggunaan ketamin adalah
mampu memberikan efek analgesia yang baik serta mampu mempertahankan ventilasi spontan.
Toleransi mungkin terjadi pada pasien luka bakar yang mendapat ulangan dosis ketamin,
anestesia interval cepat.
Induksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi
kardiovaskular. Namun, seperti semua obat anestesia, bisa saja menyebabkan depresi
myokardiak, terutama jika penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon saraf
simpatis berubah.
Penggunaan ketamin pada pasien PJK meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung
yang berhubungan dengan efek simpatomimetik ketamin. Hilangnya refleks kardioprotektif yang
hilang sering dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang memiliki riwayat
PJK. Penggunaan diazepam 0,5mg/kgBB intravena dan ketamin 0,5 mg/kgBB diikuti infus
ketamin 15-30 g/kgBB/menit sering digunakan pada pasien yang memiliki riwayat PJK.
Kombinasi propofol dan ketamin menimbukan efek hemodinamik yaang lebih stabil daripada
kombinasi propofol dan fentanil ketika menghindari efek emergensi yang disertai penggunaan
ketamin dengan dosis yang lebih. 3,4
Keuntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang
disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. Ketamin harus diperhatikan
penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien
dengan peningkatan TIK. Nistagmus sering terjadi pada pemakaian ketamin.
4. Obat Anestesi Lokal
Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal
pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anestetik lokal bekerja pada tiap bagian susunan
saraf.
35

Anestetik lokal bekerja merintangi secara bolak-balik penerusan impuls-impuls saraf ke


Susunan Saraf Pusat (SSP) dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri,
gatal-gatal, rasa panas atau rasa dingin. Anestetik lokal mencegah pembentukan dan konduksi
impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di mukosa. Disamping itu, anestesia lokal mengganggu
fungsi semua organ dimana terjadi konduksi/transmisi dari beberapa impuls. Artinya, anestesi
lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP, ganglia otonom, cabang-cabang
neuromuskular dan semua jaringan otot.2,3
Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:
Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen
Batas keamanan harus lebar
Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa
Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup
lama.
Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.
Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil dimana
anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Jenis anestesi lokal dalam bentuk parenteral
yang paling banyak digunakan adalah:
- Anestesi permukaan.
Sebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut
geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit.
Sediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka.
- Anestesi Infiltrasi.
Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan
yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak
lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi).
Anestesi Blok
Cara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik dan terapi.
Anestesi Spinal
Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai tulang dada
hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini bermanfaat untuk operasi perut bagian bawah,
perineum atau tungkai bawah.
Anestesi Epidural
Anestesi epidural (blokade subarakhnoid atau intratekal) disuntikkan di ruang epidural yakni
ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang.

36

Anestesi Kaudal
Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda
yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. Efek sampingnya adalah akibat dari efek
depresi terhadap SSP dan efek kardiodepresifnya (menekan fungsi jantung) dengan gejala
penghambatan penapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula mengakibatkan reaksi
hipersensitasi.
Secara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin
hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipofil melalui suatu gugus antara.
Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic
dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia anestetik lokal
digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amida.7

- Dibukain
Devirat kuinon ini, merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik dan mempunyai
masa kerja panjang. Dibandingkan dengan prokain, dibukain kira-kira 15 kali lebih kuat dan
toksik dengan masa kerja 3 kali lebih panjang. Dibukain HCl digunakan untuk anesthesia
suntikan pada kadar 0,05-0,1%; untuk anesthesia topical telinga 0,5-2%; dan untuk kulit berupa
salep 0.5-1%. Dosis total dibukain pada anesthesia spinal ialah 7,5-10mg.
- Lidokain2
Lidokain (Xilokain) adalah anestetik lokal yang kuat yang digunakan secara luas dengan
pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih
ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid. Pada
larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik daripada prokain. Larutan
lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia.
infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila
digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa
37

kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap
prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan 0,5%5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1: 200.000).
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak.
Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di dalam hati,
lidokain mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed- Function Oxidases )
membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid
maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik lokal. Pada manusia 75% dari
xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetilanilin.
Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya
mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali metabolit
lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam timbulnya efek
samping ini.3,4
Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau
oleh henti jantung Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi,
blockade saraf, anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi
biasanya digunakan larutan 0,25% - 0,50% dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa adrenalin dosis
total tidak boleh melebihi 200mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh
melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya
digunakan larutan 1 2 % dengan adrenalin; untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja 5
menit dan masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis 0,5 1,0 ml. untuk blockade saraf
digunakan 1 2 ml.
Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Untuk anesthesia rongga
mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-4% dengan dosis
maksimal 1 gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa
sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem 5
%. Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan
lidokain gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya
digunakan semprotan dengan kadar 2-4%. Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung,
karena itu juga digunakan sebagai aritmia.2,3
- Mepivakain HCl
38

Devirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis
pada akhir 1950-an. Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain.
Mepivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia spinal.
sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan 2%.
Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain.
Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini
dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau
regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. Mepivakain dapat
menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain
digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1: 80.000. maksimal 5 mg/kg
berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional.
Mepivakain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 % tanpa penambahan
vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana
pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Larutan seperti ini dapat menimbulkan
anestesi pulpa yang berlangsung antara 20-40 menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi 2-4
jam. 2,4
Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida,
atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus,
dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. Mungkin ini ada hubungannya dengan
pH darah neonates yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan
memperlambat metabolismenya. Pada orang dewasa, indeks terapinya lebih tinggi daripada
lidokain.
Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar
20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata dengan
lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan
terjadi eksitasi system saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi
dan depresi respirasi.
- Bupivakain
Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl
piperidin. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek
blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih
popular

digunakan

untuk

memperpanjang

analgesia

selama

persalinan

dan

masa

39

pascapembedahan. Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis


penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pasca pembedahan Caesar. Pada dosis efektif
yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain.
Lidokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+
channels) selama sistolik. Namun bupivakain terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain
selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolik.
Manifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat
terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. Toksisitas jantung yang disebabkan oleh
bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan
hipoksemia. Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja panjang,
dengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang
sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan
bupivakain.Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25% untuk anestesia
infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk
anesthesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.4
5. Pelumpuh otot
Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau untuk
melumpuhkan otot. Biasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu operasi
atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Obat relaksan otot yang beredar di Indonesia terbagi
dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas otot yang bekerja sentral.4
Relaksasi otot skeletal dapat terjadi dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok syaraf
regional atau dengan obat yang memblok pertemuan neuromuskular. Golongan obat yang disebut
terakhir ini sering disebut sebagai obat pelumpuh otot, dimana obat ini dapat menimbulkan
paralisis dari otot skeletal tanpa menyebabkan amnesia, tidak sadar dan juga tidak menimbulkan
analgesi.
Berdasarkan mekanisme kerja obat pelumpuh otot pada pertemuan neuromuskular, obat
ini dapat digolongkan dalam dua golongan. Golongan obat yang menimbulkan depolarisasi,
secara fisik menyerupai asetilkolin (ACh) sehingga akan terikat pada reseptor ACh dan
menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium. Namun tidak
seperti ACh obat ini tidak langsung dimetabolisme oleh asetilkolin esterase, sehingga
konsentrasinya di celah sinap akan menetap lebih lama yang akan menghasilkan pemanjangan
depolarisasi dari lempeng pertemuan otot skeletal. Adanya potensial aksi pada lempeng
40

pertemuan otot skeletal ini akan menyebabkan potensial aksi pada membran otot, yang akan
membuka kanal sodium dalam waktu tertentu. Setelah tertutup kembali kanal ini tidak dapat
terbuka kembali sebelum terjadi repolarisasi dari lempeng motorik, yang disini tidak juga akan
terjadi sebelum obat yang menyebabkan depolarisasi meninggalkan reseptor yang didudukinya.
Sementara itu setelah kanal sodium di peri junctional tertutup, otot akan kembali pada posisi
relaksasi dan akan berlanjut sampai obat golongan ini dihidrolisis oleh enzim pseudo
cholinesterase yang terdapat di plasma dan di hati. Umumnya proses ini berlangsung dalam
waktu yang singkat sehingga tidak dibutuhkan obatspesifik untuk melawan efek relaksasi dari
obat golongan depolarisasi ini.4,5
Obat golongan non-depolarisasi juga terikat pada reseptor ACh namun tidak
menyebabkan terbukanya kanal natrium sehingga tidak terjadi kontraksi otot skeletal, karena
tidak timbul potensial aksi pada lempeng akhir motorik. Obat golongan ini akan menetap pada
reseptor ACh (kecuali Atracurium dan Mivacurium) sampai terjadi redistribusi, metabolisme
ataupun eliminasi obat ini dari dalam tubuh, dapat juga dengan pemberian obat yang bersifat
melawan daya kerja obat ini. Cara melawannya dengan menekan fungsi asetilkolinesterase
sehingga meningkatkan konsentrasi ACh, untuk dapat berkompetisi dalam menduduki reseptor
ACh dan menghilangkan efek blok yang ditimbulkan oleh obat golongan non-depolarisasi.
Jumlah obat bebas dalam sirkulasi adalah faktor yang sangat berpengaruh dalam
menentukan jumlah obat yang dapat mencapai target organ. Begitu obat diberikan, secara
intravena, maka konsentrasinya dalam sirkulasi ditentukan oleh jumlah dan dosis obat yang
diberikan, kecepatan pemberian dan kecepatan sirkulasi. Faktor lain yang juga berpengaruh
adalah banyaknya obat yang diikat oleh protein plasma, dimana semakin banyak yang terikat
oleh protein plasma semakin sedikit obat yang akan berdifusi keluar dari sirkulasi menuju tempat
kerjanya di pertemuan neuromuskular.2,5
Kecepatan perpindahan obat dari sirkulasi ke pertemuan neuromuscular dipengaruhi oleh
beberapa faktor. Pertemuan neuromuskular secara umum mendapat perfusi yang lebih cepat
dibandingkan otot secara keseluruhan. Ini terjadi karena tidak banyaknya membran yang harus
dilalui untuk mencapai tempat kerja dari obat ini, begitu keluar dari kapiler obat langsung berada
di post junctional membrane dan langsung ke terminal motorik. Jadi hanya diperlukan
penyebaran ke ruang ekstraselular, tanpa harus melewati membran sel.
Penurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua fase. Setelah pemberian
konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai jaringan, diikuti oleh fase

41

lambat yang terjadi karena pengeluaran obat melalui ginjal dan empedu. Karena obat pelumpuh
otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan menjadikannya sulit untuk
melewati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai volume distribusi yang kecil. VD
pada awal pemberian adalah 80-140 ml/kg, sedangkan pada keadaan stabil (VD ss) adalah 200450 ml/kg. Ini menunjukkan bahwa obat pelumpuh otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh.
Sebagai perbandingan dapat dilihat obat yang sangat larut dalam lemak (sehingga mudah
menembus membran sel) seperti thiopenthal yang mempunyai VD ss mencapai 2 liter / kg.4,5
Pengeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi terjadi melalui tiga proses. Yang pertama
adalah biotransformasi. Succinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang dimetabolisme
secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan vecuronium
dimetabolisme di hati, sedangkan +-tubocurarine dan gallamine dikeluarkan dalam bentuk utuh.
Ekskresi melalui ginjal dan empedu adalah proses berikutnya untuk mengeluaran obat-obat
tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh.

- Succinylcholine
Succinylcholine mengalami hidrolisis secara cepat oleh plasma cholinesterase menjadi
succinylmonocholine, yang mempunyai efek blok sangat lemah ( + 1/20 efek succicylcholine )
dan selanjutnya dalam waktu yang lebih lama menjadi asam suksinil dan kolin, waktu paruhnya
sekitar 2-4 menit.1.11. Yang perlu dicatat adalah peningkatan ataupun penurunan aktifitas dari
plasma cholinesterase tidak mempengaruhi mula kerja dan lama kerja dari obat ini secara
bermakna. Sering kali timbul anggapan bahwa metabolisme dari obat inilah yang mengakhiri
efek blok otot skeletal, pada kenyataannya tidaklah demikian. Metabolisme yang terjadi di
42

plasma hanya menentukan jumlah obat yang dapat mencapai tempat kerja, dan di tempat
kerjanya obat ini akan menimbulkan blok yang akan terus berlangsung sampai obat tersebut
kembali keluar dari tempat kerjanya.
Dosis yang diperlukan untuk menimbulkan blok pada 95 % penderita (ED95) pada otot
adductor pollicis adalah 0,3 - 0,5 mg / kg. Sedangkan dosis efektif yang menimbulkan efek pada
50 % penderita (ED50) adalah 0,2 - 0,3 mg / kg. Pada kedua keadaan tersebut, pemberian obat
anestesi inhalasi akan menyebabkan penurunan dosis. Mula kerja obat ini dengan dosis
subparalisis (kurang dari 0,3 - 0,5 mg/kg) sekitar 1,5-2 menit. Dosis yang lebih besar ( 1-1,5
mg/kg ) akan menimbulkan efek dalam waktu 1 menit. Mula kerjanya lebih cepat berefek pada
diafragma dan otot laring, serta akan lebih cepat pada anak-anak dari pada dewasa. Lama
kerjanya dengan dosis 1 mg/kg adalah 10-12 menit.2,3
- Pancuronium bromide
Pancuronium bromide adalah pelumpuh otot golongan non-depolarisasi dengan mula
kerja yang lambat dan masa kerja panjang. Masa kerja obat golongan ini ditentukan oleh
konsentrasinya di plasma yang akan menurun sampai batas minimal yang dapat menimbulkan
efek blok pada otot skeletal.
Pancuronium diberikan dengan dosis 0,1 mg/kg. 15-40 % dari jumlah yang diberikan
akan mengalami proses deasetilisasi menjadi 3-OH, 17-OH, atau 3,17-OH pancuronium. Obat ini
sebagian besar diekskresi dalam bentuk asalnya, 46% melalui urine dan 5-10% melalui empedu
setelah 24 jam pertama. Sisanya dieksrkresi melalui urine setelah diubah menjadi metabolit hasil
diasetilisasi.
3-OH adalah metabolit yang paling poten, dimana mempunyai potensi setengah dari
pancuronium dan juga mempunyai T1/2 sama dengan pancuronium. ED95 dari pancuronium
adalah 60 m g/kg dan sebagaimana pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, mula kerjanya
bertambah singkat pada bayi dan anak-anak.6
- Vecuronium
Vecuronium mempunyai rumus bangun yang menyerupai pancuronium, namun
mempunyai masa kerja yang lebih singkat, sekitar setengah kali masa kerja pancuronium (lihat
tabel 2). Metabolisme dilakukan di hati dengan ekskresi utamanya melalui empedu dan sebagian
kecil melalui urine. Ekskresi melalui urine pada 24 jam pertama adalah 15% dari jumlah obat
yang diberikan, persentase yang kecil disini menunjukkan vecuronium lebih aman digunakan
pada penderita kelainan fungsi ginjal dibandingkan dengan pancuronium.5,6
43

Dosis awal yang dibutuhkan adalah 0,1 mg/kg dan dapat ditingkatkan sampai 0,3 mg/kg,
namun dosis 0,15 mg/kg sudah cukup untuk memberikan efek blok dengan mula kerja 1-2 menit
setelah pemberian sebagai sarana intubasi trakhea. ED95 dari obat ini adalah 50 m g/kg dan akan
mempunyai mula kerja yang lebih singkat pada anak-anak, namun akan memanjang pada bayi
dan orang tua karena adanya penurunan bersihan plasma. Masa kerjanya dengan dosis
pemeliharaan 0,1 mg/kg adalah 23 menit. Tidak ditemukan adanya efek kumulasi yang dapat
memperpanjang blok otot yang ditimbulkan dengan pemberian berulang sebesar 25% dari dosis
awal, atau sebagai alternatif dapat diberikan secara terus menerus melalui infus dengan dosis 1-2
m g/kg.
- Atracurium
Atracurium adalah obat pelumpuh otot dengan masa kerja yang relatif singkat, ini
disebabkan karena pengubahan bentuk quaternary ammonium menjadi tertiary amine yang
terjadi secara spontan dalam plasma (dikenal dengan reaksi Hoffman). Reaksi ini meningkat bila
terjadi kenaikan pH darah, misalnya pada penderita dengan hiperventilasi. Reaksi lain yang
berperan dalam penurunan konsentrasi atracurium dalam sirkulasi adalah hidrolisis ester oleh
plasma esterase. Pada kenyataannya reaksi hidrolisis ester merupakan cara metabolisme utama
dari atracurium, namun reaksi Hoffman memberikan suatu keamanan pada pemakaian
atracurium untuk penderita dengan kelainan fungsi hati maupun ginjal.5,6
Atracurium diekskresi melalui empedu sekitar 55% dari dosis yang diberikan dan sisanya
dikeluarkan melalui urine setelah 7 jam sejak pertama kali diberikan. Waktu paruhnya adalah 20
menit.11. ED95 obat ini adalah 200m g/kg dengan efek blok maksimal dicapai setelah 5-6
menit.1. Dosis 0,5 mg/kg diperlukan untuk intubasi trakhea dengan efek maksimal dicapai
setelah 30-60 detik setelah pemberian intravena. Dosis awal yang dibutuhkan untuk
menimbulkan relaksasi otot adalah 0,25 mg/kg dan dilanjutkan dengan dosis pengulangan
sebesar 0,1 mg/kg setiap 10-20 menit atau dengan pemberian perinfus sebanyak 5-10 m g/kg.

DAFTAR PUSTAKA

44

1. Mangku, Gde.; Senapathi, Tjokorda Gde Agung Senaphati. Obat-obat anestetika. Buku

Ajar Ilmu Anestesi dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010. p.5-10, p23-86.
2. Latief, Said A.; Suryadi, Kartini A,; Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi
Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. p.48-53.
3. Dachlan R. Farmakologi obat-obat anestesia. Dalam Anestesiologi FKUI. Editor:
Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dachlan R. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI, Jakarta, 2000
4. Santoso S, Hadi RD. Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran

Indonesia., Jakarta, 2004: p124-139


5. Zunilda SB, Setiawati Arini, Suyatna FD. Pengantar farmakologi. Dalam: Ganiswara

Sulistia G, editor. Farmakologi dan terapi edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2003; p1-23.
6. Pelumpuh otot. Diunduh dari www.emedicine.com. 5 May 2015

45