Sindroma TEROWONGAN KARPAL mulai dari pengertian hingga

tatalaksana
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
SMF NEUROLOGI
RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA
Carpal Tunnel Syndrom
Gangguan pada tangan karena terjadi penyempitan pada
terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut
maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga
terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan.
Sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia,
median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. Terowongan karpal
terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh
beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia
membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku
sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal
ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas
tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit
terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.
CTS merupakan neuropati jebakan /entrapment neuropathy
yang paling sering dijumpai. Nervus medianus mengalami tekanan pada
saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju
ke tangan. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah diperkirakan 5%
untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki .

Pengertian (Definisi)

Anamnesis

PemeriksaanFisik

tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja

berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti
terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari
sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
Keluhan parestesia dan nyeri biasanya lebih menonjol di malam
hari
Berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih
tinggi atau diistirahatkan
jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut
benda-benda kecil.
atrofi otot-otot thenar

Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut:

1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak
tangan.
2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah,
khususnya selama penggunaan.
3. Penurunan cengkeraman kekuatan.
4. Kelemahan dalam ibu jari
5. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak)
6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

Phalen's test
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu
60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk

menegakkan diagnosa STK

Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi

Torniquet test
Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di
atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1
menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

Flick's sign
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan
jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong
diagnosa STK.
Thenar wasting
inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

Kriteria Diagnosis

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara

manual
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu
ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga
kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan
dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit
seperti menulis atau menyulam.

Reverse phalens test

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya
dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan.
Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini
menyokong diagnosa STK

Carpal compression manuver

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan
ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti
STK, tes ini menyokong diagnosa

Luthy's sign (bottle's sign)

Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol
atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa.

Pemeriksaan sensibilitas
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point
discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus,
tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.
Klinis :

tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja

berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti

terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari
sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
Keluhan parestesia dan nyeri biasanya lebih menonjol di malam
hari
Berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang
lebih tinggi atau diistirahatkan
jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut
benda-benda kecil.
atrofi otot-otot thenar

Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut:

1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak
tangan.
2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah,
khususnya selama penggunaan.
3. Penurunan cengkeraman kekuatan.
4. Kelemahan dalam ibu jari
5. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak)
6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.
Klinis CTS menurut David C, Barbara(2005)
Kecurigaan tinggi Carpal Tunnel Syndrome
Parestesi nokturnal hingga membangunkan pasien dari tidur
Shaking atau ringing pada tangan
Nyeri/parestesi pada aktivitas mengemudi atau memegang
telepon, buku, atau Koran
Gangguan sensorik pada jari 1, 2, 3, dan 4, splitting jari
keempat
Kelemahan thenar eminence
Gejala Phalens maneuver
Kemungkinan Carpal Tunnel Syndrome
Nyeri tangan, pergelangan tangan, lengan dan/atau bahu
Persepsi parestesi pada semua jari
Tidak ada gangguan sensori, atau gangguan sensori jari 1, 2, 3,
dan/atau 4
Penurunan keterampilan tangan
Tinels sign pada nervus medianus di pergelangan tangan
Tidak konsisten Carpal Tunnel Syndrome
Nyeri leher
Parestesi atau tidak nyeri
Mati rasa yang tidak tegas batasnya hingga thenar eminence
Kelemahan otot hipotenar, fleksi ibu jari (persendian
interfalang), pronasi lengan, dan/atau fleksi/ekstensi siku
Menurunnya reflex bisep atau trisep
* Laboratorium :
- Hematologi rutin, gula darah puasa, fungsi ginjal, tiroid.
* Radiologi :
- Rongent pergelangan tangan (osteofit, deposit kalsium)
- USG Wrist
* Golden Standard :
- ENMG

Diagnosis

Diagnosis Klinis
:

Carpal tunnel syndrome bilateral

Diagnosis Topis
:

Nervus medianus dalam terowongan karpal

Diagnosis Etiologis:

Idiopathic entrapment neuropathy

Diagnosis Banding

Cervical radiculopathy
Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah
bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

Toracic outlet syndrome

Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.
Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan
bawah.

Pronator teres syndrome

Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada
CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak
melalui terowongan karpal.
de Quervain's syndrome
Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan
ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif.
Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di
dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu
jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.
PemeriksaanPenunjang

Laboratorium :
- Hematologi rutin, gula darah puasa, fungsi ginjal, tiroid (SPM
PERDOSSI, 2008)
Radiologi :
- Rongent pergelangan tangan (osteofit, deposit kalsium)
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu
melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
USG Wrist

Cross-sectional enlargement pada pisiform level

Kehilangan fascicular pattern.

Flattening nervus median nerve pada hamatum level

Palmar bowing ligament transverse carpal pada level hamatum.

Other imaging findings:

Kista Ganglion dan massa lain di dalam terowongan carpal.

Flexor tendon tenosynovitis:

Cairan pada tendon sheath(Imaging of pain ebook, 2011)

Beberapa perubahan ultrasonographic yang terjadi pada CTS
diantaranya swelling nervus median, flattening nervus medianus,
palmar bowing, thickening flexor retinaculum dan perubahan pada
penampakan nervus median (Neurology Asia 2011)
* Golden Standard :

- ENMG
Evaluasi elektrofisiologi pada pasien yang dicurigai CTS:

Menunjukkan blok konduksi dan perlambatan fokal

nervus medianus yang berjalan melintang pada carpal
tunnel

Menyingkirkan neuropati nervus medianus pada region

siku

Menyingkirkan
plexopati
brachialis
yang
mempengaruhi serabut nervus medianus

Menyingkikan radikulopati cervicalis, khususnya C6C7

Jika terdapat polineuropati, pastikan bahwa terdapat

perlambatan nervus medianus pada pergelangan tangan
tidak sesuai gambaran polineuropati

CTS tipikal pemanjangan latensi distal motorik dan sensorik

dan pemanjangan latensi gelombang F minimum sangat nyata.

Pemeriksaan MEDIAN VS ULNAR David C, Barbara (2005)

Palmar mixed comparison (motorik) :
Latensi medianus > 2,2 ms)
latensi medianus vs ulnaris 0,4 ms.
Pemeriksaan perbandingan sensorik jari ke-4
latensi medianus > 3,5 ms
Medianus vs ulnaris 0,5 ms.
Lumbrical vs Interossei (motorik)
latensi medianus vs ulnaris 0,5 ms
Terapi

* Medikamentosa :
- antiinflamasi :
Deksametason 3 x 1 tab atau,
Methilprednisolon 4 mg 3 x 1 atau,
Predison 3 x 1 tab
- analgetik : NSAID
Asam mefenamat 3 x 500 mg atau,
Na diklofenak 2 x 25 mg atau,
Ibuprofen 2 x 200mg atau,
Meloxicam 1 x 7,5 - 15mg( SOP, 2008)
* Non Medikamentosa :
- Modifikasi aktivitas
Mengurangi gerak pergelangan tangan
- Splinting
Pemasangan splint pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari. Waktu
munculnya Effect terapi : 1 - 4 minggu, Durasi Optimum : 4 - 8
minggu, Durasi Maximum : 2 - 4 bulan. Jika keluhan belum ada
perubahan, sebaiknya dilakukan pengulangan elektrodiagnostik atau

treatment yang lebih agresif

- Injeksi kortikosteroid
Dosis rendah steroids lebih efektif daripada dosis tinggi. Terdapat
evidence yang baik bahwa injeksi mempunyai hasil yang lebih baik
dalam 3 bulan daripada steroids oral. Jika pada injeksi pertama,
gejala berkurang tetapi diikuti gejala recurent, keputusan untuk
injeksi kedua harus dipertimbangkan lagi ataukah alternative terapi
yang lain seperti pembedahan. Operasi akan memberikan pemulihan
yang lebih definitif.
Waktu munculnya Effect terapi: 1 - 2 injeksi.
Frekuensi Maximum: 3 injeksi dalam 1 tahun.
-Terapi ultrasound
Terdapat beberapa evidence bahwa ultrasound mungkin effectif
untuk mengurangi gejala dan meningkatkan konduksi saraf pada
mild - moderate CTS. Terapi ini dapat digunakan apabila dengan
splinting and modifikasi aktifitas tidak membaik.
Terapi dilakukan 12 sessions selama lebih dari 6 minggu.
- Release n. medianus (operasi)
Operasi hanya dilakukan pasca kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan
sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.
- Terapi kausa
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS
kembali. Penyakit yang sering mendasari terjadinya CTS :
trauma
akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya,
gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,myxedema akibat
hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau
penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis,
tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain
yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan
bertambahnya isi terowongan karpal.
Edukasi

Mengurangi gerak pergelangan tangan

Prognosis

Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Boston Carpal Tunnel Questionnaire* (symptom severity scale / SSS)
dengan 11 pertanyaan : kuesioner untuk penilaian keparahan klinis dan
hasil pengobatan.
1. No symptoms
2. Mild symptoms
3. Moderate symptoms
4. Intense symptoms
5. Severe symptoms
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya
prognosa baik . Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena

operasi hanya melakukan pada penderita yang sudah lama menderita

CTS penyembuhan post operatifnya bertahap. Perbaikan yang paling
cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti
perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang
mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses
perbaikan CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18
bulan. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun
operatif cukup baik ,tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap
ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau
operatif dapat diulangi kembali.
Tingkat Evidence

Rekomendasi klinis

Evidence
rating
C

Flick sign, hypalgesia, square wrist sign, klasik dan

probable pattern pada carpal tunnel syndrome.
Neutral and cock-up wrist splints menghasilkan
B
short-term symptom relief pada pasien dengan carpal
tunnel syndrome, penggunaan terus menerus
sepanjang hari lebih effective daripada hanya malam
hari saja.
Local and systemic corticosteroids menghasilkan
A
resolusi gejala pada mild carpal tunnel syndrome
dalam 1 bulan.
A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B =
inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence; C =
consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion,
or case series.
Tingkat Rekomendasi

Recommendation 1.1
Dokter harus mengetahui history pasien dengan akurat (Level V, Grade
C).
Recommendation 2.1
Dokter seharusnya melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
sbb:
Karakteristik personal(Level V, Grade C)
Melakukan pemeriksaan sensorik (Level V, Grade C)
Melakukan pemeriksaan manual muscle test ekstremitas atas(Level
V, Grade C)
Melakukan provocative test (Level V, Grade C), dan atau
Melakukan discriminatory test untuk alternative diagnosa (Level V,
Grade C).
Recommendation 3.1a
Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostik test untuk
differensial diagnosa (Level V, Grade C)
Recommendation 3.1b
Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostik tests untuk
atropi thenar dan atau numbness yang persisten (Level V, Grade C).
Recommendation 3.1c
Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostic tests jika
klinis dan atau provocative tests positif dan managemen surgical
dipertimbangkan (Level II and III, Grade B)
Recommendation 3.2
Jika dokter hendak melakukan electrodiagnostic test, protocol test
harus sesuai AAN/AANEM/AAPMR guidelines untuk diagnosis
CTS (Level IV and V, Grade C).

PenelaahKritis
IndikatorMedis

-Kepatuhan
-Komplikasi
-Kekambuhan

Kepustakaan
-Carpal Tunnel Syndrom R.Luchetti, P. Amadio , Springer USA 2002
-Carpal Tunnel Syndrom Medical Treatment Guideline New York, 2011
- Clinical Practice Guidline On The Diagnosis of Carpal Tunnel
Syndrome, the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2007
-Clinical Practice Guidline On The Treatment of Carpal Tunnel
Syndrome, the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008
-DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5 th
ed, JB Lippincott, Philadelphia
-Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrom Evidence Report, the American
Academy of Orthopaedic Surgeons 2008
-SOP, 2008
-SPM, 2008
-Victor M, Adam RD, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed.
New York:McGraw-Hill ;