Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

S 2 TAHUN ( TODLER ) DENGAN


DIAGNOSA TUMOR WILMS POST NEFROS URETEREKTOMI
DI RUANG BEDAH ANAK LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR HASAN SADIKIN BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama

: An.S

2. Tempat tanggal lahir/Umur

:Bandung , 06 Maret 2013

3. Jenis kelamin

:L

5. Agama

: Islam

8. Alamat

: Jl. Gulampok II Rt 23 Rw 08 Kecamatan Karawang


Kabupaten Karawang

9. No Medrec

: 15021409

10. Tanggal Masuk RS

: 23 Februari 2015

11. Tanggal Pengkajian

: 23 Maret 2015

12. Medik

: Post Nefrosureterektomi

13. Golongan darah

:-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:


1.

Nama

: Tn. H

2.

Jenis kelamin

: Laki-Laki

4.

Hubungan dgn klien

: Ayah klien

5.

Agama

: Islam

6.

Pendidikan

: SMA

7.

Pekerjaan

: Wiraswasta

8.

Alamat

: Jl. Gulampok II Rt 23 Rw 08 Kecamatan Karawang


Kabupaten Karawang

RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :
Menurut ibu klien, klien mengalami nyeri dibagian bekas operasi

2.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Sejak usia 10 bulan menurut penuturan ibu klien, perut klien membesar semakin

bertambahnya hari perut klien semakin bertambah besar lalu ibu klien membawa klien ke
posyandu yang terdekat dirumahnya untuk dilakukan pemeriksaan. Kemudian ibu klien
disuruh membawa klien ke RS.
Sejak 1 hari SMRS klien dikeluhkan mencret 20x/hari tidak disertai lendir dan darah.
Keluhan disertai muntah.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Maret 2015, klien mengeluh nyeri ,
klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 dari rentang ( 0 10 ) dengan menggunakan
face scale. lama keluhan tak menentu.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti jantung, diabetes melitus, hipertensi maupun penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Prenatal
Kesehatan ibu pasien selama hamil kadang tidak nafsu makan. Selama tidak
nafsu makan ibu pasien tetap mengkonsumsi makanan seperti makan nasi
seperti biasa dalam porsi yang sedikit yaitu porsi kadang tidak habis
walaupun sedikit tetapi sering sehingga asupan makanan pada saat kehamilan
kurang terpenuhi yang disertai tangan terasa pegal dan bengkak dikaki.
Selama kehamilan ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya ke
posyandu dan bidan terdekat secara rutin, dan tidak pernah minum obat-obatan
kecuali vitamin dari bidan.
b. Intranatal
Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan ( 36 minggu ) dengan persalinan
spontan di Bidan pasien ditolong oleh Bidan dengan lama persalinan tidak
diketahui menurut penututran ibu pasien. Obat-obatan yang digunakan pada
saat persalinan ada tetapi ibu pasien tidak mengetahui jenis obat tersebut.
c. Post Natal
Pasien lahir dengan berat badan 3.400 gram dan panjang badan 47 cm. Ibu
pasien mengatakan kondisi saat lahir pasien langsung menangis aktif, warna
kulit saat lahir merah muda, mekonium keluar 24 jam.
d. Riwayat Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi lengkap

e. Infant (1 bln 1 thn)


Orang tua klien mengatakan tidak ada yang terhambat ,klien di beri asi eklusif
selama 6 bulan
f. Toodler (1-3 tahun)
Orang tua klien mengatakan pertama kali klien bisa berbicara dan berjalan
perlahan perlahan
g. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
TB : 83 cm
BB : 8 kg
Tumbuh kembang klien baik ditandai dengan hasil pemeriksaan KPSP
yaitu salah satunya klien dapat makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah, klien
dapat mengucapkan kata paling sedikit 3 kata yaitu mama dan bapa.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM KLIEN
a. Kesadaran

: Compos mentis GCS : 15 (E4 M6 V5)

b. Tinggi Badan

: 83 cm

c. Berat Badan

: 8 kg

d. Tanda Tanda Vital:


Suhu

: 36,9oC

Nadi

: 98 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik Head toe toe


a. KEPALA
Kepala bersih,tidak rontok,b entuk kepala simetris, penyebaran rambut merata dan
berwarna hitam
b. MATA
Mata bersih,kelopak mata tidak ada edema, sclera putih ,konjungtiva ananemis,pada
saat dilakukan reflek cahaya pupil langsung isokor.

c. HIDUNG
Bentuk simetris , lubang hidung bersih,tidak ada PCH, hidung tidak ada
kebiruan

d. MULUT
Warna bibir merah muda, mukosa lembab,mulut simetris,lidah tidak kotor,
Tidak ada caries gigi, jumlah gigi 32, gigi tampak bersih.
e. LEHER
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ,menelan (+),tidak ada peningkatan JVP
f. DADA
Bentuk dada simetris,tidak ada sianosis,pada saat di palpasi pengembangan paru
simetris,pada di auskultasi terdengar suara nafas vesikuler.
g. JANTUNG
Auskultasi terdengar bunyi jantung lup dup
h. ABDOMEN
Terdapat luka terbuka dengan luas 15 cm, ditutup dengan menggunakan
kassaterdapat push tetapi tidak ada perdarahan, luka tampak masih basah, pada saat
dipalpasi terdapat nyeri tekan ditandai klien menangis kesakitan
i. PUNGGUNG
Bentuk Lordosis ,pada saat di fremictus tactil tidak ada retraksi
j. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
1. Atas
Bentuk simetris, tidak ada sianosis pada daerah perifer, CRT < 3 detik, turgor kulit (+),
kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5/5.
2. Bawah
Bentuk simetris, tidak ada sianosis pada daerah perifer, CRT < 3 detik, turgor kulit (+),
kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5/5.

. D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Jenis

Sebelum sakit

Sesudah sakit

o
1

Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi
Jenis
Kesulitan menelan

3x/hari

3x/hari

Nasi,Sayuran,daging

Nasi,Sayuran, telur

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

1500 cc

1500 cc

Air putih

Air putih

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

3-4 x/hari

2-3 x/hari

Padat

Padat

Kuning

Kuning

Pantangan/ alergi
b.
Minum
Frekuensi
Jenis
Pantangan
2

Eliminasi
a.

BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna

b.

BAK
Frekuensi
Warna
Kesulitan

Istirahat tidur
a.

Tidur malam

4-5 x/hari

4-5 x/hari

Kuning jernih

Kuning jernih

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

7-8 jam

7 -8 jam

Kadang- kadang

Kadang kadang

Mandi

3x/hari

Di seka saja 1x/hari

Sikat gigi

2x/hari

Tidak pernah

Cuci rambut

Setiap hari

Tidak pernah

Aktivitas

Bermain

Klien hanya menonton

b.

Tidur siang

Personal hygiene

film kuda renggong


ditempat tidur

E. Data psikologis
Klien tampak rewel , kedua orang tuanya selalu berdoa untuk kesembuhan klien.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK
No
1

Jenis Pemeriksaan
Feses Rutin

Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan

Maskrokopis Feses
Warna

Putih

Kuning

Konsistensi

Kental

Lembek

Darah

Negatif

Lendir

Negatif

Nanah

Negatif

Parasit

Negatif

Eritrosit

Negatif

Leukosit

Negatif

Miskrokopis Feses

Telur Cacing

Negatif

Amoeba

Negatif

H. TERAPI SAAT INI


Terpasang Infus pada tangan kanan RL
N
o
1

Therapy
Amikasin

ANALISA DATA

Pemberian
2x 50 mg

Rute
IV

Data
DS:

Etiologi
Kelainan genetika

Menurut ibu klien, klien


mengalami nyeri dibagian

Poliferasi patologik blastema

bekas operasi
DO:
-

Klien tampak

meringis kesakitan
Skala nyeri 6 dari
rentang 0 10

Tubuli dan glomelurus tidak berdifusi


dengan baik

Blastema renalis dijanin

menggunakan face
scale

Tumor Wilms
Post Nefrosureterektomi
Adanya luka
Inkontunuitas jaringan
Terjadi Peradangan di organ sekitar
Mengeluarkan mediator
histamine,bradikinin,serotonin keluar
Merangsang reseptor nyeri di
hipotalamus
Nyeri di persepsikan

Masalah
Nyeri Akut

DS:

Tumor Wilms

DO:
-

Terdapat luka post

nefrosureterktomi
Luas luka 15 cm
Luka terbuka
Terdapat push
Leukosit + 1

Post Nefrosureterektomi
Adanya luka terbuka
Inkontunuitas jaringan
Laserasi

Infeksi

II.
1.
2.

DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS


Nyeri Akut berhubungan dengan Kontinuitas jaraingan
Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka

III.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Infeksi

Nama
Umur
Anak

: An . S

No.Medrec

: 2 tahun

Ruang

: 15021409
:

Bedah

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Hasil
1. Nyeri akut berhubungan NOC :
NIC :
dengan kontuinitas

Setelah dilakukan asuhan

jaringan

keperawatan selama 4 x
24 pasien tidak mengeluh
nyeri, dengan kriteria
hasil:

Mampu mengontrol
nyeri ( tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari

bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan

manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri ( skala,
intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)


Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri

berkurang
Tanda vital dalam

rentang normal
Tidak mengalami

1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor prepitasi.
3. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor prepitasi nyeri
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : napas dalam, relaksasi,
distraksi
7. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur

gangguan tidur
Tanda tanda vital

BP :
Sistolik : 90 120
Diastolik : 60 80
RR : 16 20 x/ menit
HR : 60 100 x/ menit
Temp : 36,5 37,50 C

2. Infeksi berhubungan

NOC :

NIC :
dilakukan

Pertahankan teknik aseptif

keperawatan

Batasi

selama 4x24 jam pasien

perlu

tidak mengalami infeksi

dengan adanya luka

Setelah

terbuka

tindakan

dengan kriteria hasil:

sebelum
Kli

en bebas dari tanda


dan gejala infeksi

mencegah

Cuci
dan

tangan
sesudah

bila
setiap

tindakan

keperawatan

Gunakan

baju,

sarung

tangan sebagai alat pelindung


Me

nunjukkan
kemampuan

pengunjung

untuk
timbulnya

infeksi

Tingkatkan intake nutrisi

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Inspeksi

kulit

dan

membran mukosa terhadap kemerahan,

Ju

panas, drainase

mlah leukosit dalam

Monitor adanya luka

batas normal

Dorong masukan cairan

Me

Dorong istirahat

perilaku

Ajarkan

nunjukkan
hidup sehat

pasien

keluarga tanda dan gejala infeksi


Stat

dan

us

imun,

gastrointestinal,
genitourinaria
batas normal

dalam