UJIAN KASUS

Penguji:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Oleh:
Kautsaria Qurratul Ainy, S.Ked
102011101043
SMF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD dr. Soebandi Jember

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Mumbulsari
Suku
Agama
Status
Pekerjaan

: Tn. A
: 33 tahun
: Tamansari :
:
:
:

Madura
Islam
Menikah
Pengrajin Kayu

ANAMNESIS
(Senin,

17 November 2014 di Poli Psikiatri RSUD

dr. Soebandi)

Keluhan Utama :
Pasien sering melamun dan
keluyuran

Riwayat Penyakit
Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien datang ke poli psikiatri RSD dr.Soebandi

Jember diantar oleh segenap keluarga besarnya.
Pasien tampak lusuh dengan rambut yang tidak
disisir rapi, namun cara berpakaian sesuai umur. Saat
memasuki ruang pemeriksaan, pasien tampak
kebingungan. Pada saat pemeriksa bertanya siapa
namanya pasien menjawab Rodhi, kemudian
pemeriksa bertanya kembali siapa namanya, pasien
menjawab Ahmad. Lalu saat ditanya umur dan
tempat tinggal, pasien dapat menjawab dengan
benar.

Namun, ketika ditanya identitas anak dan isterinya

pasien tampak kebingungan dan menjawab tidak
sesuai. Begitu juga saat ditanya mengenai hari dan
tanggal pasien tidak bisa menjawab. Beberapa saat
kemudian
pasien
tampak
gelisah
dan
ingin
meninggalkan
ruang
pemeriksaan.
Setelah
ditenangkan oleh keluarga, pemeriksa bertanya
kembali alasan mengapa pasien ingin segera
meninggalkan
ruangan,
apakah
ada
yang
mempengaruhi pikirannya seperti suara bisikan atau
hasutan, pasien menjawab tidak ada, dan pasien
berulangkali mengatakan bahwa dirinya tidak apa-apa
serta badannya sehat.

 Heteroanamnesis
Heteroanamnesis dilakukan pada isteri pasien yang
mengantarnya ke Poli psikiatri RSD dr. Soebandi. Isteri
pasien menceritakan bahwa suaminya sering melamun
dan tidak nyambung saat diajak berbicara sejak 3 hari
yang lalu (hari Jumat). Mulai saat itu pasien juga tidak lagi
bekerja di mebel rumahnya karena yang dilakukan pasien
setiap saat hanyalah melamun dan diam saja. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai pengrajin kayu di mebel milik
orangtuanya yang terletak didepan rumahnya. Isteri
pasien mengatakan usaha mebel suaminya cukup laris
dan hampir selalu ada pesanan, tidak ada masalah pada
pekerjaan dan keuangan rumah tangganya.

Mereka telah menikah selama 5 tahun dan dikaruniai 1 anak

laki-laki yang kini berusia 3,5 tahun. Selama itu tidak ada
masalah didalam keluarga mereka. Hanya saja pasien
memang orang yang pendiam, jika ada masalah pasien tidak
pernah bercerita pada isteri ataupun kedua orangtuanya yang
tinggal
bersebelahan
dengan
pasien.
Isteri
pasien
mengatakan sejak 1 minggu yang lalu pasien ditunjuk menjadi
salah satu tim sukses pemilihan kepala desa dirumahnya.
Isteri dan keluarganya menduga pasien diejek dan bertengkar
dengan tim sukses lain sehingga membuat perilakunya
berubah. Pasien juga sempat ketakutan jika melihat
gambar para calon kepala desa yang terpampang
disepanjang jalan rumahnya, menurut pasien gambar
itu
marah kepadanya dan pasien merasa diawasi.

Pasien juga sempat tiba-tiba keluar tanpa

busana setelah mandi sehabis sholat Jumat. Untung
saja kelurga cepat mengetahuinya, sehingga pasien
tidak sampai keluar jauh. Menurut isterinya pasien
juga tidak bisa tidur, setiap kali mencoba untuk
tidur, bebrapa saat kemudian pasien akan
terbangun kembali, seperti orang kebingungan. Saat
ditanya apakah pasien sering marah-marah ketika
perilakunya
berubah
aneh,
keluarga
pasien
mengatakan
pasien tidak pernah marah tetapi
hanya sering melamun saja.

Tulip
(Selasa, 18 November
Autoanamnesis : 2014)
Saat pemeriksaa datang, pasien sedang duduk di tempat tidur
sambil berbicara dengan ibu nya. Pasien menyambut salam
pemeriksa dengan baik. Pasien juga kooperatif saat akan
dilakukan pemeriksaan untuk mengukur tekanan darahnya.
Saat ditanya apa yang pasien saat ini keluhkan, pasien
menjawab semalam ia tidak bisa tidur. Menurut pasien di
telinganya ada suara sangat ramai seperti orang bertengkar,
padahal disekitar pasien tidak ada orang yang sedang
bertengkar. Pasien juga mengaku bingung jika ada 2
orang
yang sedang berbicara bersamaan kepada dirinya.
Pasien
merasa jika satu suara masuk melalui telinga
kanan dan
satu suara masuk telinga kirinya, pikiran pasien
menjadi
kacau.

 Heteroanamnesis
Menurut ibunya, pasien baru bangun tengah malam
setelah disuntik di poli. Saat terbangun pasien mengerti
ia sedang di rumah sakit dan pasien mengeluhkan
bahwa tempat bekas ia disuntik di poli tadi sakit. Setelah
itu, pasien tidak bisa tidur seperti orang kebingungan.
Saat disuruh makan pasien juga tidak mau. Pasien
berulangkali mengatakan bahwa ia sudah sehat dan
ingin segera pulang dari rumah sakit. Jika ibu nya tidak
menuruti keinginannya yang ingin pulang, pasien marah
pada ibunya. Ibu
pasien mengatakan bahwa
anaknya sekarang sudah mengenali istri dan anaknya.

Jika sudah merasa bosan di kamar, pasien

memilih duduk diluar dan berbicara
dengan
ibunya. Pasien juga sering meminta hapenya
untuk menelepon adik iparnya agar segera
menjemputnya karena pasien ingin pulang.

Tulip
(Rabu, 19 November
Autoanamnesis : 2014)
Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk di teras
ruang tulip bersama ibu dan ayahnya sambil merokok.
Saat diminta untuk masuk pasien tidak menolak. Sebelum
pemeriksa bertanya, pasien terlebih dahulu mengatakan
bahwa dirinya sudah sehat dan ingin segera pulang.
Pikirannya bertambah kacau jika ia tetap berada dirumah
sakit. Saat pemeriksa bertanya apakah pasien masih
mendengar suara-suara ramai di telinganya, pasien
menjawab sudah tidak lagi. Pasien juga mengatakan
bahwa ia sudah bisa tidur dan makan enak. Pasien juga
meminta jarum infuse
ditangannya untuk di lepas
karena pasien merasa
kesulitan jika ingin sholat.

 Heteroanamnesis
Menurut ibunya, pasien berulangkali meminta untuk pulang.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah sehat tetapi
mengapa ia masih tetap berada di rumah sakit. Pasien
sudah tidak merasa kebingungan. Tidur juga sudah nyenyak
semalam. Saat mendengar suara adzan, pasien ingin sholat.
Ibu pasien mengatakan semalam pasien meminta sholat
isya berjemaah di masjid rumah sakit. Setelah selesai sholat
pasien mengeluh kepada ibu nya bahwa jarum infuse
ditangannya mengganggunya ketika sholat sehingga pasien
menginginkan untuk di lepas. Ibu pasien
juga
mengatakan bahwa anaknya lebih suka duduk di
teras
depan daripada di dalam kamar, karena pasien
mengaku
sumpek dan tidak betah berlama-lama
dirumah sakit.

Home Visite
(Jumat, 21 November
2014)

Autoanamnesis :

Pemeriksa datang kerumah pasien disambut ibu, ayah dan

isteri pasien. Lalu ibu pasien mempersilahkan pemeriksa
masuk kedalam rumahnya bukan rumah pasien. Rumah pasien
terletak bersebelahan dengan rumah orangtuanya. Menurut
ibunya pasien tidur setelah pulang sholat Jumat. Lalu tiba-tiba
pasien muncul didepan pintu rumah dengan hanya memakai
celana pendek dan rambut berantakan seperti orang baru
bangun tidur. Saat melihat pemeriksa pasien meminta ijin
untuk kembali masuk kerumahnya karena ingin
memakai
baju. Setelah kembali, pemeriksa menyalami
dan
memperkenalkan diri kepada pasien, lalu pasien
menerima
jabatan tangan pemeriksa dan pasien tersenyum.

Saat pemeriksa bertanya kondisi pasien, pasien menjawab

kondisinya sehat, tidak lagi ada yang dipikirkannya.
Kemudian pemeriksaa bertanya apakah pasien masih sering
melamun, pasien menjawab sudah tidak lagi, pasien
mengaku dirinya lebih sering mengantuk apalagi setelah
meminum obat dari Rumah Sakit. Lalu saat ditanya aktivitas
pasien setelah pulang dari rumah sakit, pasien menjawab
lebih banyak tidur karena matanya masih terasa berat.
Namun pasien mengatakan bahwa dirinya baru saja
menyelesaikan pesanan pelanggannya untuk membuat 1
pintu. Pasien mengerjakan pesanan itu sendiri, mulai dari
memotong kayu sampai terbentuk
pintu. Pemeriksa
bertanya jika tidak ada pesanan apa
yang pasien lakukan,
pasien menjawab mencari rumput
untuk makan ternak.

Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien masih takut

jika melihat gambar calon kepala desa disepanjang jalan
rumahnya pasien menjawab sudah tidak lagi, pasien juga
mengatakan bahwa dirinya sudah tidak lagi ikut-ikutan
menjadi tim sukses. Pasien juga tidak mendengar suarasuara yang membingungkannya lagi. Saat anak pasien
duduk disamping pasien, pemeriksa bertanya siapa anak
kecil itu, nama dan
berapa umurnya, pasien dapat
menjawab dengan benar bahwa anak kecil itu adalah
anaknya yang bernama Ridho dan berusia 3,5 tahun. Saat
ditanya apakah obat pasien sudah rutin diminum pasien
menjawab iya, pasien juga mengerti kapan
dia harus
kontrol. Diakhir pembicaraan pasien teringat
bahwa ia
belum sholat ashar, lalu pasien meminta ijin untuk sholat.

 Heteroanamnesis
Menurut ibu pasien, anaknya sudah tidak lagi sering
melamun ataupun menunjukkan perilaku aneh lagi.
Sekarang anaknya lebih sering tidur. Jika ada pesanan
mebel anaknya akan mengerjakannya. Kemarin, baru
saja anaknya menyelesaikan 1 pesanan pintu. Ibu
pasien mengatakan anaknya juga bersemangat saat
mengerjakan pesanan tersebut. Anaknya juga sudah
mau keluar rumah. Tadi pagi menurut ibunya, anaknya
keluar naik motor bersama isteri dan anaknya untuk
membeli bensin. Anaknya
sempat mengeluhkan
pusing, namun setelah meminum
obat anaknya
menjadi lebih baik.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami gejala
seperti yang pasien alami sekarang.

Riwayat Sosial
Faktor Pendidikan : Tamatan Sekolah Dasar
Faktor Pernikahan : status
menikah
Faktor Keturunan : - jumlah anak : 1
- nama, usia : Ridho, 3,5 tahun
Faktor Premorbid : pasien adalah seorang yang
pendiam, tertutup,
dan jarang bercerita tentang
masalahnya.
Faktor Pencetus
: ejekan dan pertengkaran dengan tim
sukses
lainnya dalam pemilihan kepala desa.
Faktor Organik
: tidak ada
Faktor Psikososial
: Hubungan dengan
keluarga,
saudara, dan tetangganya
kurang baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Senin, 17 November 2014
di Poli Psikiatri RSUD dr. Soebandi

Status Interna
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernapasan
: 20 x/ menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher
: a/i/c/d = -/-/-/ Thorax
: Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/ Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel
Ekstremitas
:
Akral
hangat
pada
keempat
ekstremitas. Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

 Status Psikiatri
Kesan umum : pasien tampak lusuh dengan rambut yang tidak disisir rapi ,
namun cara berpakaian sesuai umur, dan tidak terdapat cacat fisik
Kontak : mata (+), verbal (+) relevan
Kesadaran
Kualitatif
: berubah
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Afek Emosi
: dangkal
Proses Berpikir: Bentuk
: Non realistik
Arus
: Perseverasi
Isi : Waham Kejaran (+)
Persepsi
: halusinasi auditorik dan visual (+)
Kemauan
: menurun
Intelegensi : menurun
Psikomotor : menurun
Tilikan
: derajat 1 (penyangkalan total terhadap
penyakitnya)

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Skizotipal (F21.0)
Gangguan Waham (F22.0)
Gangguan Skizoafektif (F25)

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
o Axis I
: F 23 Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara
o Axis II : o Axis III : o Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
(ejekan dan
pertengkaran dengan tim
sukses lainnya dalam
pemilihan
kepala desa)
o Axis V : Global Assessment Of Functioning (GAF)
Scale 30-21
(disabilitas berat dalam
komunikasi dan daya nilai,
tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang)

TERAPI
Farmakoterapi
Saat di poli:
Inj. Chlorpromazine 1 amp

Saat di ruangan:
Inj. Lodomer 2x1 amp

kalau perlu
Inj. Diazepam 2x1 amp
p/o Risperidon 2x2 mg
p/o Sizoril 0-0-25 mg

EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
sakit yang dialami pasien supaya keluarga
pasien dapat memahami dan menerima
keadaan pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya
memperhatikan kepatuhan pemberian obat
untuk pasien.
Meminta supaya keluarga pasien senantiasa
memberi dukungan moral kepada pasien dan
membimbing pasien dalam melakukan aktivitas
sehar-hari.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
Kepribadian premorbid : buruk
Onset (usia muda): buruk
Kecepatan terapi (cepat)
: baik
Faktor pencetus (diketahui) : baik
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Perhatian keluarga
: baik
Ekonomi (cukup) : baik
Faktor epidemiologi (laki-laki)
: baik
Faktor organik (tidak ada) : baik

Terima Kasih