20

BAB 3
LAPORAN KASUS
No. RM : 62.27.56
Nama Lengkap :Lely Hernawati
Tanggal Lahir : 21 Juli 1985
Umur :29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II Pondok Stasiun Perk
No. Telepon :Lima Puluh Batu Bara
Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga
Status: Menikah
Pendidikan :Tamat SLTA
Jenis Suku : Agama : Islam

ANAMNESIS
Autoanamne

Alloanamnes

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: Sesak nafas

Deskripsi

: Hal ini dilami os sejak + 2 bulan ini, memberat

dalam 1 minggu terakhir. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktifitas maupun
cuaca. Sesak yang membangunkan tidur pada malam hari (-), riwayat tidur
menggunakan 3-4 bantal(-), riwayat kaki bengkak (-). Batuk (+) dialami + 2 bulan,
batuk berdahak (+), dahak berwarna putih, konsistensi kental,volume 5 cc/kali batu,
dan tidak berbau. Riwayat batuk berdarah (+) dengan volume + 5 cc/batuk. Saat ini
batuk berdarah (-). Demam (+) naik turun + 2 minggu terakhir. Keringat malam (+).
os juga mengalami penurunan BB dalam 1 bulan terakhir. Riwayat pengobatan paruparu selama 6 bulan disangkal, riwayat kontak erat dengan penderita batuk lama
disangkal. BAB lancar, warna normal. BAK lancar dan dalam batas normal. Os
sedang hamil 13 minggu. Riwayat hipertensi (-) dan DM (-).
Riwayat Penyakit Terdahulu

: HT (-), DM (-)

21

Riwayat Penggunaan Obat

: tidak jelas

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

BerilahTanda Bila Abnormal Dan BerikanDeskripsi
Umum :

Abdomen :

Sedang
Kulit :

Simetris Membesar
Alat kelamin :

Tidak ada kelainan

Kepala dan leher:

Tidak ada keluhan

Ginjal dan Saluran Kencing:

Tidak ada keluhan

Mata:

Tidak ada keluhan

Hematologi:

Conjunctiva palpebra inferior

Petechiae (-), Pucat (-)

anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga:

Endokrin / Metabolik:

Tidak ada keluhan

Hidung:

Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal:

Tidak ada keluhan

Mulut danTenggorokan:

Keluhan persendian (-)

System saraf:

Tidak ada keluhan

Pernapasan :

Tidak ada keluhan

Emosi :terkontrol

Sesak nafas
Jantung:

Vaskular:

Tidakadakeluhan

Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
KesanSakit

Gizi

Ringan

Sedang

Berat

22

Berat Badan :kg;TinggiBadan : cm

GiziBB :36 kg, TB : 156 cm
IMT : 13,4 kg/m (underweight)
TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis

Nadi
Tekanandarah
Temperatur
Pernafasan

Frekuensi :92 x/menit

110/80 mmHg
Aksila: 36,3 C
Frekuensi : 28 x /menit

Deskripsi:
Awas terhadap lingkungan
Reguler, t/v: cukup
Rektal :tdp
Deskripsi: Regular

KULIT :
Anemis (+), Jaundice (-), Petechie (-), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher dalam batas normal, TVJ R-2 cmH20, Pembesaran KGB (-), trakea
medial
TELINGA, HIDUNG, RONGGA MULUT & TENGGOROKAN
Dalam batas normal
MATA
Konjunctiva palpebra. inferior pucat (+/+), ikterus(-/-)
Pupil isokor, kiri = kanan, 3 mm
TORAKS
Inspeksi
Palpasi

Depan
Belakang
Simetris fusiformis
Simetris fusiformis
Iktus kordis teraba 1 cm medial Stem fremitus kanan = kiri, kesan

Perkusi

LMCS ICR V-VI

Sonor pada kedua lapangan paru

normal
Sonor pada kedua lapangan paru

23

Auskultasi

SP :Bronkovaskuler

pada

ke-2 SP :Bronkovaskuler

lapangan paru

ST : Ronkhi

ST : Ronki pada ke-2 lapangan paru

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas

: ICR III sinistra

Kanan : linea parasternalis dextra

Kiri

: 1 cm medial LMCS,ICR V

Jantung : HR : 92 x/menit, reguler, M1>M2 ,T2>T1 ,P2>P1 ,A2>P2,

desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, hepar/renal/lien : tidak teraba

Perkusi

: Beda (+)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

PINGGANG
Tapping pain (-/-), ballotement (-)
EKSTREMITAS:
Superior

: edema (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: edema (-/-), akral dingin (-/-)

Alat Kelamin:
Tidak dilakukan pemeriksaan
NEUROLOGI:

24

Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis (-)
BICARA
Tidak dijumpai kelainan

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)
Nama Pasien: Lely Hernawati
1. KELUHAN UTAMA

:Sesak Nafas

No. MR : 00.62.27.56

25

2. ANAMNESIS

:(Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan,

Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

Hal ini dialami oleh os sejak 2 bulan ini, dan memberat dalam 1 bulan terakhir. Sesak
nafas tidak berhubungan dengan aktivitas maupun cuaca. Sesak nafas tidak
berhubungan dengan aktivitas maupun cuaca. Sesak yang membangunkan tidur pada
malam hari (-). Riwayat tidur menggunakan 3-4 bantal (-). Riwayat kaki bengkak (-).
Riwayat penyakit jantung bawaan (-).
Batuk (+) dialami sejak 2 bulan. Batuk berdahak (+), dahak berwarna putih, konsistensi
kental, volume 5cc/kali batuk, dan tidak berbau. Riwayat batuk berdarah (+) dengan
volume 5cc/kali batuk. Darah berwarna merah segar dan berbuih bercampur air. Saat ini
batuk darah (-).
Demam (+) sejak 2 minggu terakhir. Demam bersifat naik turun. Demam hilang dengan
obat penurun panas. Riwayat menggigil dan kejang saat demam (-).
Keringat pada malam hari (+). Os juga mengalami penurunan berat badan dalam 1
bulan terakhir. Riwayat mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan disangkal. Riwayat
kontak erat dengan penderita batuk lama disangkal.
BAB (+) normal
BAK (+) normal, dengan volume 1000cc/hari
Saat ini os sedang hamil 13 minggu
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
RPT : Diabetes Melitus (-), HT (-)
RPO:Tidak Jelas
Status presens dan pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Sedang, Keadaan Penyakit Sedang, Keadaan Gizi kurang.
Sens : CM ; TD 110/80 mmHg ; HR 92 x/i, RR 20 x/i, T 36,3C
Mata : Konj. Palp. Inf. Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

26

KL : Trakea medial, Pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks : Simetris fusiformis, SF Ka = Ki, meningkat,bronkovesikular pada kedua
lapangan paru, Ronki pada kedua lapangan paru (+), Abdomen : Soepel ; H/L/R ttb
Ekstremitas : Superior/Inferior Edema -/-, akral hangat +/+

27

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Lely HernawatiNo. MR :
6 2 2 7 5 6
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
No

Masalah

1. Sepsiec
pneumonia
Pneumonia
ddsusp. TB

(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)

Rencana
RencanaTerapi
Rencana
RencanaEdu
Diagnosa
Urinalisa
BTA sputum
(kultur sputum)
Pemeriksaan

Tirah baring
Diet M2
O2 2-3 l/I ; nasal
kanul
IVFD NaCl 0,9% 20

procalcitonin
Paru

Kultur
darah
gtt/i (micro)
Gravida 13-14
KGD ad Random Inj. Ceftriaxone 1
minggu
Electrolit
gr/12jam
Hiponatremi
PCT 3x500mg
(Na/K/Cl)
Konsul obgyn

Monitoring
kasi
Monitoring Menjelaskan
keadaan

tentang

pasien dll

pengobatan,
diagnostik
dan terapi

untuk rawat
bersama
Foto thorax
dengan acc dari
obgyn
Konsul bagian PAI

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tgl. 6 November 2014

28

JenisPemeriksaan
DarahLengkap :
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT
PDW
HitungJenis :
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil

Satuan
Hasil
HEMATOLOGI

Rujukan

g%
106/mm3
103/mm3
%
3
10 /mm3
fL
Pg
G%
%
fL
%
fL

9.00
3.49
9.41
27.60
323
79.10
25.80
32.60
13.80
9.00
0.29
9.3

13.2 17.3
4.20 4.87
4.5 11.0
43 49
150 450
85 95
28 32
33 35
11.6 14.8
7.0 10.2

%
%
%
%
%
103/L

89.70
6.80
3.30
0.10
0.100
8.44

37 80
20 40
28
16
01
2.7 6.5

Absolut
Limfosit

103/L

0.64

1.5 3.7

Absolut
Monosit

103/L

0.31

0.2 0.4

Absolut
EosinofilAbsol

103/L

0.01

0 0.10

ut
Basofil

103/L

0.01

0 0.1

Absolut
Kimia Klinik
KGD Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalsium (K)
Klorida (Cl)

mg/dl
mg/dl
mg/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L

84.60
10.00
0.35
122
3.7
101

<200
<50
0.50 0.90
135155
3.6 5.5
96 106

29

November 7

Tgl

S
Sesak
nafas (+)

O
Sens: Compos
Mentis
TD : 120/70 mmHg
Pols: 110x/mnt,

TB paru
dengan
sekunder
infeksi

Terapi
Tirah baring
Diet MB TKTP
O2 2-3 L/i
IVFD NaCl

Diagnostik
Darah rutin
Cek
elektrolit
Urinalisa

30

Follow Up Dokter Spesialis Penyakit Dalam

S: Sesak nafas (+), batuk (+), demam (+), os tidak bisa tidur, muka os pucat
O: Sens: CM

Hr: 96x/mnt T:38 oC

TD: 110/70 mmHg Rr: 36x/mnt

A: - Sepsis ec penumonia + susp. TB
- Gravida
- Anemia dengan kehamilan + malnutrisi
P: - Diet MB TKTP
- O2 2-4 L/menit
- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit
- Inj. Meropenem 1gr/12jam (kultur menyusul)
- SF 2x1
- Inj. Ceftriaxone stop
- PCT 3x500mg
Anjuran :
- Morfologi darah tepi
- SI, TIBC
- Retikulosit count
- Ferritin serum
- HST
- D-dimer
- Urinalisa
- KGD ad random
- LFT lengkap
- Albumin
- LDH
- Procalcitonin
- Kultur darah /ST
- Kultur Sputum/ST
- Foto thoraks PA
- Konsul PAI
- Konsul HOM
Divisi Pulmo

31

P: - Inj. Meropenem 1gr/8jam

- Farmadol drips/hari
- Ambroxol syr 3xCI tidak dapat
- OBH syr 3xCI
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tgl. 7 November 2014
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin (HGB)
9%
9.40
11.7-15.5
6
3
Eritrosit (RBC)
10 /mm
3.58
4.20 4.87
Leukosit (WBC)
103/mm3
8.52
4.5 11.0
Hematokrit
%
28.20
38 -- 44
3
3
Trombosit (PLT)
10 /mm
327
150 450
MCV
fL
78.80
85 95
MCH
Pg
26.30
28 32
MCHC
G%
33.30
33 35
RDW
%
13.90
11.6 14.8
MPV
fL
8.80
7.0 10.2
PCT
%
0.29
PDW
fL
9.4
Hitung Jenis :
Neutrofil
%
83.70
37 80
Limfosit
%
11.30
20 40
Monosit
%
4.70
28
Eosinofil
%
0.20
16
Basofil
%
0.100
01
3
Neutrofil
10 /L
7.13
2.7 6.5
Absolut
Limfosit

103/L

0.96

1.5 3.7

Absolut
Monosit

103/L

0.40

0.2 0.4

Absolut
Eosinofil

103/L

0.02

0 0.10

Absolut
Basofil

103/L

0.01

0 0.1

Absolut

32

Retikulosit
MORFOLOGI:
-Eritrosit

: Normal

-Leukosit

: Normal

1.02

0.2-2.5

detik
detik

13.5
14.00
0.96

detik
detik

32.5
37.5

detik
detik
ng/mL
ng/mL

15.5
17.8
2400
725.10

<500
Adult : 15-300

24
152

Child : 15-240
61-157
112-346

0.40
0.19
120
27
21
2.6
705

<1
0 0.2
35 104
<32
<31
3.5 5.0
240 480

85.60

<200

0.33

<0.05

-Trombosit : Normal
FAAL HEMOSTASIS
PT + INR
Waktu Protrombin
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
Waktu Trombin
Pasien
Kontrol
D-dimer
Ferritin

Besi (Fe/Iron)
mg/dL
TIBC
g/dL
KIMIA KLINIK
HATI
Bilirubin Total
mg/dL
Bilirubin Direk
mg/dL
Fosfatase alkali (ALP)
U/L
AST/SGOT
U/L
ALT/SGPT
U/L
Albumin
g/dL
LDH
U/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa
Darah mg/dL
Sewaktu
IMUNOSEROLOGI
Procalcitonin
URINALISIS
Urine Lengkap

ng/mL

33

Warna
Glukosa
Bilirubin
Keton
Berat Jenis
pH
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Darah
Sedimen Urine:
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Casts
Kristal

Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
Negatif
1.005
7.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
LPB
LPB
LPB
LPB
LPB

01
01
24
Negatif
Negatif

Kuning
Negatif
Negatif
Negatif
1.005 1.030
5-8
Negatif
Negatif
Negatif
<3
<6
Negatif

34

November 8

Tgl

S
Sesak
nafas (+)

Sens: Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg
Pols: 110x/mnt,
RR: 36x/mnt
Follow Up Obgyn
S: O: Sens: CM

Sepsis ec
pneumonia +
susp. TB
Gravida

Terapi
Diagnostik
Tirah baring
Pembacaan
Diet MB TKTP
foto
thoraks PA
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0,9% 20

Hr: 110x/mnt T:35,6 oC

Hasil Konsul Interna Divisi PAI

Penemu :
KU: batuk 1/2 bulan, dahak (+), BB menurun. BB semula 45 kg.
Saat ini BB 42 kg, Hb 9, Pct 0,3, Na 122.
Hasil Konsul Interna Divisi HOM
Penemu:
KU: muka pucat. Hal ini dialami os sejak 2 minggu. Perdarahan (-). batuk dahak (+) 1,5
bulan ini, dahak warna putih. Demam (+). Penurunan BB (+). Penurunan nafsu makan (+).
Hasil Pembacaan Foto Thorax PA
Kedua sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin.
Tampak infiltrat pada kedua lapangan paru.
Jantung ukuran normal CTR <50%.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tgl. 8 November 2014
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin (HGB)
9%
9.00
11.7-15.5
Eritrosit (RBC)
106/mm3
3.49
4.20 4.87
Leukosit (WBC)
103/mm3
9.41
4.5 11.0
Hematokrit
%
27.60
38 44
3
3
Trombosit (PLT)
10 /mm
323
150 450
MCV
fL
79.10
85 95

35

MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT
PDW
Hitung Jenis :
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil

Pg
G%
%
fL
%
fL

25.80
32.60
13.80
9.00
0.29
9.3

28 32
33 35
11.6 14.8
7.0 10.2

%
%
%
%
%
103/L

89.70
6.80
3.30
0.10
0.100
8.44

37 80
20 40
28
16
01
2.7 6.5

Absolut
Limfosit

103/L

0.64

1.5 3.7

Absolut
Monosit

103/L

0.31

0.2 0.4

Absolut
Eosinofil

103/L

0.01

0 0.10

Absolut
Basofil

103/L

0.01

0 0.1

0.89

0.2-2.5

Absolut
Retikulosit
MORFOLOGI:
-Eritrosit

: Normokrom normositer

-Leukosit

: Bentuk normal

-Trombosit : Bentuk normal

FAAL HEMOSTASIS
PT + INR
Waktu Protrombin
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol

detik
detik

14.5
14.00
0.99

detik
detik

32.5
36.8

36

Waktu Trombin
Pasien
detik
16.5
Kontrol
detik
18.0
Fibrinogen
mg/dL
517.0
D-dimer
ng/mL
220
Besi (Fe/Iron)
mg/dL
14
TIBC
g/dL
137
KIMIA KLINIK
HATI
Bilirubin Total
mg/dL
0.29
Bilirubin Direk
mg/dL
0.14
Fosfatase alkali (ALP)
U/L
108
AST/SGOT
U/L
24
ALT/SGPT
U/L
18
GT
U/L
72
Protein Total
g/dL
5.0
Albumin
g/dL
2.3
Globulin
g/dL
2.7
LDH
U/L
689
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa
Darah mg/dL
128.10
Sewaktu
IMUNOSEROLOGI
Procalcitonin

ng/mL

0.30

<500
61-157
112-346

<1
0 0.2
35 104
<32
<31
5 39
6.4 8.3
3.5 5.0
2.6 3.6
240 480
<200

<0.05

37

November 9

Tgl

S
Sesak
nafas (+)

Sens: Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg
Pols: 108x/mnt,
RR: 32x/mnt
Follow Up Obgyn
S: -

Sepsis ec
pneumonia +
susp. TB
Gravida

Terapi
Diagnostik
Tirah baring
R/
Diet MB TKTP
dilanjutkan
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0,9% 20

38

Hr: 92x/mnt T:37,8oC

O: Sens: CM

TD: 110/70 mmHg Rr: 32x/mnt

Anemis

:-

Dispneu

:+

Ikterik

:-

Edema

:-

SO: Gerak

Sianosis: -

: (+)

HIS

: (-)

DJJ

: 133x/i, reg

A: SG + KDR (13-14 minggu) + AH + Sepsis ec dd: -Pneumonia

-TB paru
P: - As. Folat 2x1
-O2 2-4L K/P

39

November 10

Tgl

S
Sesak
nafas (+)

Sens: Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg
Pols: 100x/mnt,
RR: 24x/mnt
Follow Up Obgyn
S: O: Sens: CM

Tgl

Sepsis ec
pneumonia +
susp. TB
SG

Terapi
Tirah baring
Diet MB TKTP
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0,9% 20

Diagnostik

Hr: 84x/mnt T:37,0oC

P
Terapi

Diagnostik

er 2014 10Novemb

40

Sesak
nafas (+)

Sens: Compos
Mentis

TD : 120/70 mmHg
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia dd
TB Paru
Anemia ec

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl

Gene Xpert
KGD Puasa
KGD 2 jam
pp

S: -

Tgl

er 2014 11Novemb

O: Sens: CM

Sesak
nafas
(+),
badan

Hr: 85x/mnt T:37.1 oC

O
Sens: Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg
Pols: 80x/mnt,

Sepsis ec
Pneumonia
dd TB Paru
Anemia ec

Terapi

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Diagnostik
Kultur
Sputum
BTA DS 3x
Susul hasil

41

Hasil Laboratorium Patologi Klinik tgl. 11 November 2014

JenisPemeriksaan

Satuan

Hasil

Rujukan

7.523

7.35-7.45

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH
pCO2

mmHg

31.0

38-42

pO2

mmHg

207.3

85-100

Bikarbonat (HCO3)

mmol/L

25.5

22-26

Total CO2

mmol/L

26.4

19-25

Kelebihan Basa (BE)

mmol/L

2.9

(-2)-(+2)

99.6

95-100

mmol/L

0.8

1.0-1.8

Saturasi O2
Lain-lain
Asam laktat, Arteri

Follow up Obgyn
S: O: Sens: CM

Hr: 80x/mnt T:3608 oC

TD: 120/70 mmHg Rr: 24x/mnt

Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dyspnoe (-), Edema (-)
SO: Gerak (+), HIS (-), DJJ : tdp
A: - SG
-

KDR (13-14 minggu)

AH

Sepsis ec dd : pneumonia dan TB Paru

42

P: -

As. Folat 2x1

O2 2-4l/i

R : awasi HIS, DJJ, VS

Tgl

P
Terapi

Diagnostik

er 2014 12Novemb

43

Badan
Lemas
(+)

Sens: Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg

Pols: 110x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
dd TB Paru
Anemia ec

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Sudah
dilihat PAI
untuk
anjuran

S: O: Sens: CM

Hr: 80x/mnt T:36.7 oC

TD: 120/70 mmHg Rr: 20x/mnt

Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dyspnoe (-), Edema (-)
SO: Gerak (+), HIS (-), DJJ : tdp, Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Ballotemen (+)
A: - SG
-

KDR (13-14 minggu)

AH

TB Milier

P: -

As. Folat 2x1

O2 2-4l/i

SF 1x1

PCT 3x500mg kalau demam

R : awasi HIS, DJJ, VS

NB: ACC Pemakaian OAT dan Dexamethasone kecuali Streptomycin

44

er 2014 13Novemb

Tgl

Nyeri
Sens: Compos Mentis
perut
TD : 100/70 mmHg
bagian
bawah
Pols: 120x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

Terapi

Diagnostik

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Bagian
obgyn acc
pemakaian
OAT dan

S: O: Sens: CM

Tgl

Hr:120x/mnt T:37.1 oC

P
Terapi

Diagnostik

November 14

45

Nyeri
Sens: Compos Mentis
perut
TD : 100/60 mmHg
bagian
bawah
Pols: 1310x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Konsul
psikosomat
is

S: O: Sens: CM

November 15

Tgl

Hr:130x/mnt T:38.5oC

Nyeri
Sens: Compos Mentis
perut
TD : 130/100 mmHg
bagian
bawah
Pols: 110x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

S: demam menurun
O: Sens: CM

Hr:108x/mnt T:37.3 oC

Terapi

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Diagnostik

46

November 17

Tgl

Batuk(+) Sens: Compos Mentis

dahak(-)
TD : 110/60 mmHg
keluar
darah
Pols: 130x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

S: keluar flek darah

O: Sens: CM

Hr:136x/mnt T:37.3 oC

Terapi

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Diagnostik
Lapor obgyn
Lapor HOM

47

November 17

Tgl

Batuk(+)

Sens: Compos Mentis

Dahak(-)

TD : 120/70 mmHg

Pols: 132x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

Terapi

Diagnostik

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Konsul gizi
medic
Konsul/lapor
HOM

S: keluar flek darah (-)

O: Sens: CM

November 18

Tgl

Hr:132x/mnt T:37.3 oC

Batuk(+)
dahak(-)
keluar
darah

Sens: Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg
Pols: 110x/mnt,

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

Terapi

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Diagnostik
Transfusi
PRC 2 bag

48

Follow up Obgyn
S: keluar flek darah(-)
O: Sens: CM

Hr:136x/mnt T:37.3 oC

TD: 110/60 mmHg Rr: 30x/mnt

Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dyspnoe (-), Edema (-)
SO: Gerak (+), HIS (-), DJJ : tdp, Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Ballotemen (+)
A: - abortus iminens
-

PG

KDR (15-16 mgg

AH

TB Milier

P: -

Uterogatam 2x100mg
Histolan 2x5
Ca lactos 2x5

As. Folat tab 2x1

Tgl
November 19

Bed rest total

Batuk(+) Sens: Compos Mentis

dahak(-)
TD : 120/70 mmHg
keluar
darah
Pols: 110x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

Terapi

Diagnostik

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

S: O: Sens: CM

Tgl

Hr:945x/mnt T:37.3 oC

P
Terapi

Diagnostik

November 20

49

Batuk(+) Sens: Compos Mentis

dahak(-)
TD : 120/70 mmHg
keluar
darah
Pols: 110x/mnt,
Follow up Obgyn

Sepsis ec
Pneumonia
TB MIlier
Anemia ec

S: keluar flek darah(-)

O: Sens: CM

Hr:136x/mnt T:37.3 oC

Tirah baring
O2 1-4L/menit
Diet MBTKTP
IVFD NaCl 0,9%

Cek Hb post
transfusi