UPK-BKM BARU MANDIRI

KEL/DES : KISARAN BARU

PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN
A. Didisi oleh Ketua KSM Calon Peminjam
Nomor urut
: 038
Nama KSM
: MANGGIS
Nama ketua KSM
: Heni Fatmawati
Alamat
: Jln. Malik Ibrahim Lk VII
Kecamatan
: Kota Kisaran Barat
Kabupaten
: Asahan
Bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok KSM MANGGIS.
Alamat Jln. Cokroaminoto Lk VII Kel.Kisaran Baru Mengajukan permohonan
pinjaman/kredit sebesar Rp. 6.000.000,- Terbilang ( Enam Juta Rupiah ) Untuk
memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha sejumlah 6 ( Enam ) orang anggota.
Sejumlah pinjaman/kredit tersebut akan kami kembalikan dalam jangka waktu
(sepuluh) bulan, dengan system angsuran pokok beserta jasanya.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Photo copy KTP ( Lima ) orang anggota yang mengajukan pinjaman
2. Format Formulir usulan kegiatan Ekonomi.(dilampiri BUKA)
3. Pernyataan kesediaan Tanggung Renteng
4. Berita Acara Pembentukan KSM MANGGIS
B. Pertimbangan Petugas Kredit (Diisi oleh UPK)
NO
Nama
Penghasil
Biaya
Kempuan
an
Bayar
1.
Heni Fatmawati
1.900.000 1.500.000
400.000
2.
Surah Wahyuni
2.100.000 1.800.000
300.000
3.
Amrina
1.925.000 1.500.000
425.000
4.
Mariani
1.900.000 1.600.000
350.000
5.
Ngatimin
2.000.000 1.600.000
400.000
6.
Tuti Herawati
1.500.000 1.200.000
300.000

Usuln
Pnjmn
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000

10

Jgk
Wkt
10 bln
10 bln
10 bln
10 bln
10 bln
10 bln

C. Keputusan Pemberian Pinjaman (Diisi oleh Manager UPK)

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Heni Fatmawati
Surah Wahyuni
Amrina
Mariani
Ngatimin
Tuti Herawati

Besar
Pnjmn
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000

JK.Wkt

Jml.Angsrn

10 bln
10 bln
10 bln
10 bln
10 bln
10 bln

115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000

Keterangan

Kisaran, 10 Juli 2012

MANAGER UPK

PETUGAS UPK

KETUA KSM

(WIDI ASTUTI )

( HAFIZIL ARFAH )

( HENI FATMAWATI )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Heni Fatmawati
: Wanita
: 28 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Malik
: Lk. VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Malik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Ketua
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
2. Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
3. Rata2 Penj/prod : Rp. 60.000
Rp Rp. Rp.
4. Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
5. Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
7. Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun
C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:
1.
2.
3.
4.
5.

Uang tunai (kas)

Tabungan / simpanan
Tagihan / piutang
Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6)
C. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

200.000

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)

2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp 1.800.000

500.000

Rp. 1.000.000
Rp. 4.000.000
Rp.
Rp.
Rp. 5.700.000

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

800.000
100.000
900.000

D. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000
E. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp 1.500.000
F. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 400.000

Mengetahui,
Ketua KSM

( HENI FATMAWATI )

*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( HENI FATMAWATI )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Surah Wahyuni
: Wanita
: 30 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Malik Ibrahim
: Lk.VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Malik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Sekertaris
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
Rata2 Penj/prod : Rp. 40.000
Rp Rp. Rp.
Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:

1. Uang tunai (kas)
2. Tabungan / simpanan
3. Tagihan / piutang
Rp.
4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
5. Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6)

Rp.
Rp.

200.000

Rp.

150.000

Rp. 150.000
Rp. 6.000.000
Rp.
Rp.
Rp. 6.500.000

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)
2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.200.000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

500.000
100.000
600.000

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.500.000
F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp. 1.800.000
G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 300.000

Mengetahui,
Ketua KSM

( HENI FATMAWATI )
*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( SURAH WAHYUNI )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Amrina
: Wanita
: 36 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Malik Ibrahim
: Lk.VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Malik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Anggota
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
2. Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
3. Rata2 Penj/prod : Rp. 50.000
Rp Rp. Rp.
4. Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
5. Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
7. Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun
C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:
1. Uang tunai (kas)
2. Tabungan / simpanan
3. Tagihan / piutang
Rp.
4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
5. Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp.

Rp. 200.000
Rp.
Rp. 200.000
Rp. 600.000
Rp.
Rp.
Rp. 1.000.000

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)
2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.500.000
Rp
Rp.
Rp.
Rp.

500.000
75.000
925.000

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000
F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp. 1.500.000
G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 425.000

Mengetahui,
Ketua KSM

( HENI FATMAWATI )
*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( AMRINA )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Mariani
: Wanita
: 56 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Malik Ibrahim
: Lk.VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Malik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Anggota
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
2. Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
3. Rata2 Penj/prod : Rp. 50.000
Rp.
Rp. Rp.
4. Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
5. Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
7. Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun
C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:
1. Uang tunai (kas)
2. Tabungan / simpanan
3. Tagihan / piutang
Rp.
4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
5. Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6)

Rp.
Rp.

200.000

Rp.
Rp. 800.000
Rp. 5.500.000
Rp.
Rp.
Rp 6.500.000

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)
2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.500.000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

500.000
50.000
950.000

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000
F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp. 1.600.000
G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 350.000

Mengetahui,
Ketua KSM

(HENI FATMAWATI)
*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( MARIANI )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Ngatimin
: Pria
: 71 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Cokroaminoto
: Lk.VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Malik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Anggota
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
2. Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
3. Rata2 Penj/prod : Rp. 50.000
Rp Rp. Rp.
4. Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
5. Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
7. Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun
C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:
1. Uang tunai (kas)
2. Tabungan / simpanan
3. Tagihan / piutang
Rp.
4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
5. Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6)

Rp.
Rp.

200.000

Rp.

150.000

Rp. 400.000
Rp. 4.000.000
Rp.
Rp.
Rp. 4.750.000

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)
2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.500.000
Rp. 400.000
Rp. 100.000
Rp.
Rp. 1.000.000

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.000.000
F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp. 1.600.000
G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 400.000

Mengetahui,
Ketua KSM

(HENI FATMAWATI )
*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( NGATIMIN )

BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Jml. Tanggungan
Alamat
Alamat

: Tuti Herawati
: Wanita
: 39 thn
: Kawin
: orang
: Jl. Malik
: Lk.VII

Nama KSM
Alamat KSM

: MANGGIS
: Jl. Maliik Ibrahim
Lk VII
Status dalam KSM
: Anggota
Modal yang dibutuhkan : Rp 2.000.000
Kredit yang diajukan
: Rp 1.000.000
Rencana Angsuran
: 10 kali/Bln

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha
:
yg ada sekarang :Dagang
yg akan dilakukan :
2. Putaran uasaha : harian
Mingguan
Bulanan
Musiman
3. Rata2 Penj/prod : Rp. 40.000,- Rp Rp. Rp.
4. Sitem Penjualan : Pesanan
Dijual Langsung
Pengecer
5. Daerah Pemsrn : saat ini :Lk. VII
yg direncanakan : Kel.Kis.Baru
6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya
Tidak
7. Pengalaman usaha
() Bulan
(5) Tahun
C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl:
1. Uang tunai (kas)
2. Tabungan / simpanan
3. Tagihan / piutang
Rp.
4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku
5. Harta tetap untuk usaha
Peralatan
Bangunan
Tanah
6. Hutang-hutang
7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp.

Rp.
Rp.

200.000,-

Rp.

150.000,-

Rp. 1.500.000,Rp. 4.000.000,Rp.

Rp. 5.850.000,-

D. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)
2. Pengeluaran
Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku
Biaya lain-lain
Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya
3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.200.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

200.000,100.000,900.000,-

E. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 600.000,F. Biaya untuk keluarga / rumah tangga
Rp. 1.200.000,G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan
Setelah ada penambahan modal?
Rp. 300.000,-

Mengetahui,
Ketua KSM

(HENI FATMAWATI )
*) coret salah satu

Menyetujui
Suami / Istri

Pemohon

( TUTI HERAWATI )

SURAT PERJANJIAN PINJAMAN

No: 037/UPK/2012
Pada hari ini Selasa 10 Juli 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: WIDI ASTUTI
Umur
: 32 Thn
Jabatan
: Manager Unit Pengelola Keuangan (UPK) BARU MANDIRI
Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama UPK selaku pengelola dana bergulir dari
Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) BARU MANDIRI
selanjutnya di sebut Pihak Pertama,
Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Heni Fatmawati
28 Tahun
Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) MANGGIS
Jl. Malik Ibrahim Lk. VII Kisaran Baru

Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Surah Wahyuni
30 Tahun
Sekretaris
Jl. Malik Ibrahim Lk. VII Kisaran Baru

Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Amrina
36 Tahun
Anggota
Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran Baru

Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Mariani
58 Tahun
Anggota
Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran Baru

Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Ngatimin
71 Tahun
Anggota
Jl. Cokroaminoto Lk VII Kisaran Baru

Nama
Umur
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Tuti Herawati
39 Tahun
Anggota
Jl. Malik Ibrahim Lk VII Kisaran Baru

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota kelompok :
KSM MANGGIS
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada pihak tetap dalam kedudukannya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa ; ---- Pihak pertama telah memberikan pinjaman bergulir kepada pihak kedua dan pihak
kedua menyatakan pula telah menerima uang pinjaman bergulir dari pihak pertama.----- Para pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian pinjam meminnjam
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : -----------------------------Pasal 1
Pihak Pertama telah memberikan pinjaman kepada pihak kedua seluruhnya berjumlah
sebesar pokok pinjaman Rp 6.000.000,- ( Enam Juta Rupiah), dengan perincian pokok
pinjaman masing-masing sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Heni Fatmawati
Surah Wahyuni
Amrina
Mariani
Ngatimin
Tuti Herawati

Sebesar
Sebesar
Sebesar
Sebesar
Sebesar
Sebesar

Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,-

( Satu Juta Rupiah )

( Satu Juta Rupiah )
( Satu Juta Rupiah )
( Satu Juta Rupiah )
( Satu Juta Rupiah )
( Satu Juta Rupiah )

Pasal 2
1. Pinjaman yang diterima oleh pihak kedua akan dipergunakan untuk kegiatan usaha
dalam rangka meningkatkan pendapatan dan mutu kehidupan keluarga, masing
masing anggota.
2. Pihak Pertama berkewajiban mendampingi pihak kedua agar dapat menggunakan
dana kreditnya untuk mengembangkan usaha, meningkatkan mutu kehidupan
keluarga dan memperbaiki pengaturan keuangan keluarga. Dengan demikian, kredit
dapat dibayar kembali secara lancar sambil tetap memberikan manfaat yang setinggitingginya bagi kemajuan ekonomi dan perkembangan seluruh anggota keluarga.
Pasal 3
Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa 1,5% tetap per bulan dihitung dari pokok
pinjaman mula-mula.
Pasal 4
1.

Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu 10 bulan, terhitung
mulan tanggal . Sampai dengan tanggal dengan cara angsuran
bulanan, baik pokok maupun bunganya yaitu pokok pinjaman sebesar Rp
ditambah jasa pinjaman, pada setiap tanggal
selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas.
Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu .. bulan dari
tanggal sampai dengan tanggal . Dengan cara angsuran
sebanyak x tiap . Bulan, setiap kali angsuran pokok pinjaman
sebesar Rp .. pembayaran angsuran pinjaman pada setiap tanggal
bulan . Angsuran, selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman
tersebut lunas yaitu pada tanggal jasa pinjaman dibayar setiap bulan
selama jangka waktu pinjaman.

2.

Pihak Kedua diwajibkan untuk membayar angsuran pinjaman secara lancar sesuai
jadwal yang ditentukan, sebagai cermin ketaatan hukum dan karakter yang baik dari
pihak kedua.

3.

Apabila pihak kedua melakukan pembayaran angsuran dalam jumlah dan waktu yang
tidak sesuai dengan yang diperjanjikan, maka pembayaran pihak kedua tersebut akan
diperhitungkan dengan urutan sebagai berikut :

- Pembayaran kewajiban jasa ----------------------- pembayaran tunggakan pokok -------------------- dan baru kemudian kewajiban pembayaran pokok untuk bulan yang berjalan.
4.

Pihak Kedua diharuskan menyetor dana tanggung renteng yang besar telah disepakati
dan pembayarannya disatukan dalam pembayaran jasa pinjaman pada setiap kali
membayar angsuran pinjaman. Dana tanggung renteng ini berlaku sebagai jaminan
tunai apabila ada anggota yang tidak dapat memenuhi kewajibannya dalam
mengangsur pinjamannya. Apabila angsuran dari seluruh anggota kelompok tersebut
lancar, maka dana tanggung renteng ini akan dikembalikan kepada pihak kedua pada
saat setelah kelunasan pembayaran pinjamannya.

5.

Pihak Kedua diharuskan menabung secara teratur di lembaga keuangan atau Bank
terdekat baik secara individu maupun kelompok, dimana tabungan tersebut juga
dapat berfungsi sebagai jaminan tunai apabila ternyata terjadi keterlambatan
pembayaran angsuran dari jadwal yang disepakati dan dana tanggung renteng
tersebut diatas tidak mencukupi. Buku tabungan pihak kedua diserahkan pada pihak
pertama disertai surat kuasa dari pihak kedua kepada pihak pertama untuk menarik
sebagian atau seluruh saldo tabungan tersebut dari bank atau lembaga keuangan
pengelola tabungan tersebut untuk membayar keterlambatan angsuran pinjaman
pihak kedua.
Pasal 5

Apabila terjadi perselisihan berkenaan dengan hak serta kewajiban yang timbul atas
perjanjian pinjam meminjam ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai
kata sepakat. Apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak setuju
akan diselesaikan di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota di ..
Demikian perjanjian pinjam meminjam ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga, masing-masing pihak telah membubuhkan tanda
tangan dalam surat perjanjian ini.

Ditanda tangani di Kel/Desa Kisaran Baru 10 Juli 2012

Pihak Pertama

Pihak Kedua
Matrai 6000

( WIDI ASTUTI )
Manajer UPK

( HENI FATMAWATI )
Ketua KSM

( SURAH WAHYUNI )

( AMRINA )

( MARIANI )

( NGATIMIN )

( TUTI HERAWATI )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG

RENTENG DAN KUASA PEMINDAHAN TABUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para anggota kelompok KSM TULIP masingmasing sebagai pribadi, secara sadar dan sukarela menyatakan dengan penuh rasa
tanggung jawab sanggup untuk saling menanggung kewajiban dari anggota kelompok
yang tidak dapat memenuhi kewajiban membayar kembali pinjaman kepada UPK-BKM
sebagaimana diperjanjikan dengan cara:
1. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan simpanan jasa
pada saat jatuh tempo angsuran kelompok di UPK sebesar kekurangan angsuran
pokok dan jasa pada saat jatuh tempo.
2. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan seluruh saldo
simpanan kelompok di UPK, guna menutup sisa kewajiban kelompok pokok dan
jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya.
3. Apabila pemindahbukuan seluruh tabungan itu tidak mencukupi untuk melunasi
sisa pokok dan jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya, maka:
a. Ketua/pengurus kelompok akan memindahbukukan tabungan pribadi
anggota KSM atau menjual jaminan, anggota yang tidak memenuhi
kewajiban tersebut dan akan memperhitungkan hasilnya untuk melunasi
sisa pokok dan jasa jaminan. Kelebihan jumlah tersebut akan di
kembalikan kepada yang bersangkutan.
b. Apabila anggota penunggak tidak memiliki jaminan atau hasil penjualan
tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan jasa pinjaman, maka
setiap anggota kelompok diwajibkan untuk membayar sama besarnya sisa
kewajiban tersebut. Ketua/pengurus kelompok bertanggung jawab atas
kelancaran penyetoran ini paling lambat sasuai batas waktu yang
disepakati.
Demikian surat pernyataan kesanggupan tanggung renteng ini dibuat untuk dapat
dipergunakan bilamana diperlukan.
Kisaran 10 Juli 2012
NO

NAMA

1.

Heni Fatmawati

2.

Surah Wahyuni

3.

Amrina

4.

Mariani

5.

Ngatimin

6.

Tuti Herawati

JAMINAN
Tanggung
Renteng
Tanggung
Renteng
Tanggung
Renteng
Tanggung
Renteng
Tanggung
Renteng
Tanggung
Renteng

NILAI
Rp. 100.000
Rp. 100.000
Rp. 100.000
Rp. 100.000
Rp. 100.000
Rp. 100.000

Penanggung Jawab Kelompok

Matrai 6000

HENI FATMAWATI
Ketua

TANDA
TANGAN

PROPOSA
L

EKONOMI BERGULIR
No:38/UPK/2012

KSM

KENANGA
UPK BKM
MANDIRI

BARU

KELURAHAN
BARU

KISARAN

KABUPATEN

: ASAHAN

PROPINSI

: SUMUT

BERITA ACARA
PENCAIRAN DANA EKONOMI BERGULIR
GELOMBANG I, II, III
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
SWK

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Asahan
:V

Pada hari ini Selasa, tanggal 16 bulan Agustus tahun dua ribu sebelas, pukul 14.00 WIB
bertempat di Kelurahan Kisaran Baru, UPK BKM BARU MANDIRI mengadakan acara
pencairan dana Ekonomi Bergulir Gelombang I, II, III yang terdiri dari Lima KSM
(Kelompok Swadaya Masyarakat). Adapun penerima manfaat dana tersebut adalah
sebagai berikut :
No.

KSM

Uraian Kegiatan

1.

BINA KARYA

EKONOMI BERGULIR

Penerima
Manfaat
3 ORANG

Jumlah (Rp)

2.

MAJU BERSAMA

EKONOMI BERGULIR

3 ORANG

3.000.000,-

3.

MELATI

EKONOMI BERGULIR

5 ORANG

10.000.000,-

4.

KENANGA

EKONOMI BERGULIR

5 ORANG

2.500.000,-

5.

IKAN BANDENG

EKONOMI BERGULIR

6 ORANG

9.000.000,-

6.000.000,-

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Kisaran, 16 Agustus 2011
Koordinator BKM

UPK BKM

(M. ROJALI BUTAR- BUTAR)

(WIDI ASTUTI)
Mengetahui,

Kepala Kelurahan

(HARYANTO)

Tim Faskel 13

(GARJIMAN)

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI

BERGULIR KSM BINA KARYA GELOMBANG II
Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dana
KSM
NO.
1.
2.
3.

NAMA
SOFYAN
DAULAY
RUSPIANDI
ZAHIR
SYAFRIDA
LUBIS

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Rp. 6.000.000,: BINA KARYA

L/P
L

JABATAN
KETUA

PINJAMAN
Rp. 2.000.000

SEKERTARIS

Rp. 2.000.000

ANGGOTA

Rp. 2.000.000

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI

BERGULIR KSM MAJU BERSAMA GELOMBANG III
Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dana
KSM
NO.
1.

NAMA
Susi Asnani

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Rp. 3.000.000,: MAJU BERSAMA

L/P
P

JABATAN
KETUA

PINJAMAN
Rp. 1.000.000

2.

Maharani

SEKERTARIS

Rp. 1.000.000

3.

Sukarseh

ANGGOTA

Rp. 1.000.000

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI

BERGULIR KSM MELATI GELOMBANG III
Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dana
KSM
NO.
1.

NAMA
Dahlian Amri

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Rp. 10.000.000,: MELATI

L/P
P

JABATAN
KETUA

PINJAMAN
Rp. 2.000.000

2.

Nurjanah

SEKERTARIS

Rp. 2.000.000

3.

Meidiana

ANGGOTA

Rp. 2.000.000

4.

Jumiati

ANGGOTA

Rp 2.000.000

5.

Deli Maria Sari

ANGGOTA

Rp. 2.000.000

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI

BERGULIR KSM KENANGA GELOMBANG I
Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dana
KSM

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Rp. 2.500.000,: KENANGA

NO.
1.

NAMA
Julaika

L/P
P

JABATAN
KETUA

PINJAMAN
Rp. 500.000

2.

Laili Mairani

SEKERTARIS

Rp. 500.000

3.

Saidatulayan

ANGGOTA

Rp. 500.000

Ruri Kartika Sari

ANGGOTA

Rp. 500.000

Sutriono

ANGGOTA

Rp. 500.000

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA PENCAIRAN DANA EKONOMI

BERGULIR KSM IKAN BANDENG GELOMBANG III
Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dana
KSM
L/P

JABATAN
KETUA

: Kisaran Baru
: Kota Kisaran Barat
: Rp. 9.000.000,: IKAN BANDENG

NO.
1.

NAMA
Sukartini

PINJAMAN
Rp. 2.000.000

2.

Erna Ningsih

3.

Mariani

ANGGOTA

Rp. 1.000.000

4.

Amrina

ANGGOTA

Rp. 1.000.000

5.

Gina

ANGGOTA

Rp. 2.000.000

6.

Heni

ANGGOTA

Rp. 1.000.000

SEKERTARIS Rp. 2.000.000

TANDA TANGAN

SURAT PERMOHONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
Jabatan di BKM

: WIDI ASTUTI
: Jl. Cokroaminoto No. 119
: Manager UPK

Nama
Alamat
Jabatan di BKM

: NURAHMI
: Jl. Mangunsarkoro
: Anggota BKM

Nama
Alamat
Jabatan

: MHD. ROJALI BUTAR-BUTAR

: Jl. Khairil Amwar No 2
: Koord. BKM

Dengan ini kami UPK BKM BARU MANDIRI jenis kegiatannya Ekonomi bergulir
memohon kepada Bank Sumut Syariah unit Capem Kisaran untuk mencairkan dana
sebesar:
Pencairan Dana Ekonomi Bergulir KSM KENANGA
Jumlah

Rp. 5.000.000,Rp. 5.000.000,-

( terbilang : lima juta rupiah )

Kami siap melaksanakan kegiatan Ekonomi Bergulir sesuai dengan prosedur yang telah
ditentukan oleh BKM BARU MANDIRI dan ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kisaran, 14 Februari 2012
Mengetahui,
KOORD. BKM BARU MANDIRI

(MHD. ROJALI BUTAR-BUTAR)

ANGGOTA BKM

(NURAHMI)

Mengetahui Tim Faskel

( GARJIMAN )

MANAGER UPK

(WIDI ASTUTI)

Berita Acara Pembentukan KSM dan Formulir Pendaftaran KSM

Kota/Kabupaten

: ASAHAN

Nama KSM

: KENANGA

Kecamatan

: KISARAN BARAT

Alamat Sekretariat

: JL. COKROAMINOTO LK II

Kelurahan/Desa

: KISARAN BARU

Nama Ketua KSM

: JULAIKA

Nama LKM

: BARU MANDIRI

Jumlah Anggota KSM

: SEMBILAN

L:-

P:5

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari 10 Januari 2011 bertempat di Sekretariat BKM, dihadiri oleh 7 orang,
ditetapkan pembentukan KSM bernama KENANGA dengan susunan seperti berikut ini :
No

Nama

Posisi dalam KSM

Alamat Tempat Tinggal

Pekerjaan

JL. COKROAMINOTO LK II

SABLON

JL. WAHIDIN LK III

DAGANG

Julaika

KETUA

Ruri Kartika Sari

SEKERTARIS

Laili Mairani

ANGGOTA

JL. MASMANSYUR LK III

DAGANG

Saidatulayan

ANGGOTA

JL. WAHIDIN LK III

DAGANG

Sutriono

ANGGOTA

JL. WAHIDIN LK III

DAGANG

Tanda Tangan

Pembentukan KSM bernama KENANGA ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta
telah disusun kesepakatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan
kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk ARISAN (misal; arisan anggota KSM, pertemuan rutin mingguan, dan sebagainya).
Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah
ditetapkan oleh Pedoman-pedoman P2KP maupun LKM.
Kisaran, 10 Januari 2011

Yang Menyatakan Pembentukan,

ROJALI BUTAR-BUTAR

( . )

WIDI ASTUTI

( . )

Point Verifikasi
Proses pembentukan
KSM dan Jumlah
Anggota KSM (miskin)

JULAIKA

( . )

Aturan main KSM

Ada / Tidak

RURI KARTIKA SARI

( . )

Ada / Tidak

LAILI MAIRANI

( . )

Kesepakatan kegiatan
rutin
Nama anggota BKM
(Verifikasi)
Nama Relawan (yang
Fasilitasi)

SAIDATULAYAN

( . )

SUTRIONO

( ...)

Keterangan
Proses
Pembentukan,
jumlah / Angka

Justifikasi Kelayakan

Nama :

Ttd :

Nama :

Ttd :