ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama

: Ny.D..

Umur

: 18 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia.

Agama

: Islam

Alamat

: Belacah Bangil Pasuruan.

Tgl.MRS

: 22 10 - 2002 jam 14.10

Tgl. Pengkajian

: 22 Oktober 2002 jam 14.30

Diagnosa Medik

: Odema Paru.HPP dengan Retensio Plasenta

1.2 Alasan MRS

: Sesak napas , Edema

1.3 Riwayat penyakit dahulu:

Sebelum MRS Pasien Hemorragik Post Partum karena retensio plasenta, sesak,
lemah
1.4 Observasi dan pemeriksaan fisik:
1) Pernapasan
Klien sesak, Sekret banyak, kental, warna putih, klien tidak batuk. Bentuk dada
simetris, wheezing -/-, Ronchi +/+, RR 27 x/menit. Pada hidung terpasang
oksigen masker.
2) Kardiovaskuler/sirkulasi:
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus
150 x/menit, tekanan darah: 110/60 mmHg, suhu: 38,5 C
3) Persarafan/neurosensori
GCS: 4 5 6 , reaksi cahaya +/+
4) Perkemihan Eliminasi uri
Terpasang Dower kateter produksi urine 50 ml/ jam warna kuning jernih
5) Pencernaan Eliminasi alvi
Infus . D5 500/24 jam.RL 500cc/24 jam, bising usus (+), b.a.b (-).
6) Tulang otot integumen:
Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor baik,
warna kulit pucat. Akral kaki tangan dingin. Klien memerlukan bantuan untuk
memenuhi semua kebutuhan.

1.5 Pemeriksaan Lab. tanggal 22 Oktober 2002

Elektrolit : Kalium 3,75meq/L, Natrium 135 meq/L Glukosa Darah acak 221,
SGOT : 30, BUN : 15, KS : 0,62, HB 8,2; )Leuko 42,9, ; Trombo 287.:
Blood Gas:
PH

: 7,445

PCO2 : 31,6 mmHG

PO2

: 58,2 mmHg

HCO3 : 21,25 mmol/L

BE

: -2,9 mmol/L

SO2

: 91,6 %

Laboratorium tanggal 23 Oktober 2002

Leuko : 32,1; Ery 3,04; HB 8,6 ; PCU(HCT26,9; Trombo 332; MCV 86,5; MCH
28,3; Trombo 332; Diff (Seg 86; Limpo 14; ); LED 93, Kalium 4,6 Natrium 140
Serum Albumin 3,5; Gula Puasa 77
Foto Thoraks tanggal 22 Oktober 2002
Edema Paru
1.6 Terapi: D5 500ml /24 jam dan RL 500ml/24 jam
Cefotaxim 3 x 1gram IV
Dormicum 1mg/jam
Morfin 1mg/jam
Furosemid
Lasix 2 ampul
Oral Hygiene 2x/hari
Suction /3 jam sekali
Observasi TTV dan saturasi oksigen/jam

2. ANALISA DATA
DS: -

Data

Kemungkinan penyebab
Cairan masuk ke alveoli

DO:

Klien menggunakan

Akumulasi protein dan

tracheostomy dan

cairan dalam

CPAP, tampak sesak.

PCO2: 31,6

PO2: 58,2

Kehilangan surfaktan
kolaps alveolar

HCO321,2

BE-2,9

SO2 : 91,

intertitial/area alveolar

Blood Gas:

PH: 7,445

Masalah
Gangguan pertukaran gas

Edema alveolaris

Foto Thoraks:

Edema Paru

Pe hambatan difusi O2
- CO2

Hipoksemia

DS: Klien tidak mampu

batuk.

sekret paru dan

DO:

Peningkatan jumlah

Bersihan

jalan

napas

tidak efektif.

ketidakmampuan batuk.

Klien

pakai

endotracheal

tube,

Sekret banyak, kental,

warna kekuningan.

Wheezing -/-, Ronchi

+/+,

DS:

Tidak

DO:

pembersihan jalan nafas infeksi

Klien

terpasang oleh batuk

endotracheal tube.

Suhu 38,5c Nadi 150

x/m

Leko: 42,9

HB 8,2

adekuatnya Resiko tinggi terjadinya

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam
intertitial/area alveolar, ditandai klien sesak, hasil blood gas PH: 7,445 PCO2:
31,7 PO2: 58,2 CtO2: 12,6 HCO3: 21,2

BE- 2,9

SO2 : 91,6

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas dan
peningkatan jumlah sekret paru ditandai dengan dispnea, Ronchi +/+, sekret
banyak dan kental.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d Tidak adekuatnya pembersihan jalan nafas oleh
batuk

II. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Gangguan

TUJUAN
Ventilasi dan

pertukaran gas oksigenasi

b.d

INTERVENSI
Siapkan/seting
alat-alat

untuk

cairan

dan dilakukan

dalam tindakan

Berikan oksigen yang dilembabkan

dengan humidifier.

ventilator.

darah
rentang

Tidak
sesak, tidak
sianosis.

FiO2: 50% EEP: 5

frekuensi

Jam 14 30

Akibat dari tekanan positif pada rongga Melakukan observasi: pernapasan,

thorax, darah yang kembali ke jantung bunyi napas tambahan, nadi, tekanan
ternhambat, venus return menurun maka darah, observasi dilakukan setiap jam
dan mencatat hasil observasi pada
cardiac out put juga menurun.

Kaji status pernapasan tiap jam, catat

peningkatan

dalam
normal

Ventilasi mekanis yang melewati jalan Mode: SIMV

napas buatan meniadakan mekanisme ETCO2: 60
pengahangatan.

Pantau efek ventilator.

evaluasi:
Analisa gas

ventilator,

pertahanan tubuh untuk pelembaban dan

Kriteria

seting

mengganti CPAP dengan ventilator

mempertahankan oksigenasi.

interstitial/ area pemasangan

alveolar, .

Ventilator

sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk Menyiapkan

pemasangan ventilator.

akumulasi adekuat setelah

protein

RASIONAL
IMPLEMENTASI
digunakan untuk membantu Jam 14.00

upaya

pernapasan atau perubahan pola

Takipnea adalah mekanisme kompensasi

napas.

untuk hipoksemia dan peningkatan upaya

Kaji dan catat adanya bunyi napas

pernapasan dapat menunjukkan derajat

dan adanya bunyi tambahan.

hipoksemia.

Bunyi napas dapat menurun, tidak sama

atau tidak ada pada area yang sakit. Ronchi
adalah bukti peningkatan cairan dalam area
jaringan

sebagai

akibat

peningkatan

lembar observasi.

permebilitas membran alveolar kapiler.

Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus
dan

atau

penyempitan

jalan

napas

sehubungan dengan mukus / edema.

Lakukan observasi hasil GDA

Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan

status asam / basa. Digunakan sebagai
dasar evaluasi keefektifan terapi atau

Bersihan jalan Bersihan jalan

Lakukan fisio terapi napas dan

indikator kebutuhan perubahan terapi.

Pengumpulan
sekresi
mengganggu Jam 14.10

napas

penghisapan sekret secara kontinu

ventilasi, dengan fisioterapi napas akan Melakukan

setiap 3 jam.

melepaskan sekret dari dinding alveoli menghisap sekret, dilakukan setiap 3

tidak napas

efektif

efektif

b.d setelah

meningkatnya
tahanan

dilakukan fisio

jalan terapi
dan

peningkatan

penghisapan

jumlah

sekret

Berikan

oksigenasi

sebelum

dilakukan penghisapan sekret.

banyak

dan kental.

Bunyi

menambah

cadangan

oksigen Mask dengan oksigen 10 l..

sekret klien tidak mengalami kekurangan Jam 14 30

oksigen karena dengan menghisap sekret Melakukan observasi perubahan

Kaji dan catat karakteristik sputum.

upaya dan pola bernapas, bunyi

oksigen juga ikut terhisap.

Berikan oksigen yang dilembabkan

Hilangnya
dispnea

Untuk

sehinga pada saat dilakukan penghisapan

Kriteria

sekret paru +/+, evaluasi:

dan

dilakukan oksigenasi dengan Bag And

penghisapan.

/ sekret.

viskositas

napas

sehingga memudahkan untuk dilakukan jam. Sebelum dilakukan penghisapan

napas

napas,

fisioterapi

Kelembaban

menghilangkan

napas setiap 1 jam. Mencatat hasil

dan

observasi pada lembar bservasi.

memobilisasi sekret dan meningkatkan

transpor oksigen.

Mengubah posisi tidur smi fowler

napas
bersih/
tidak

Catat

perubahan

pola

upaya,

bernapas dan karakteristik bunyi

ada

Penggunaan otot interkostal / abdominal

ronkhi

dan

Mengeluark

peningkatan upaya bernapas. Bunyi napas

an

menunjukkan

aliran

trakeobronkial

dan

sekrit

tanpa

kesulitan

Observasi

penurunan

dinding

dada

ekspansi

dan

dan kaki di tinggikan

berdarah, dan atau purulen.

napas

Sputum bila ada mungkin banyak, kental,

adanya/

pelebaran

nasal

menunjukkan
udara

dipengaruhi

melalui
oleh

adanya cairan, mukus atau obstruksi aliran

peningkatan fremitus

udara lain.

Ekspansi dada terbatas sehubungan dengan

akumulasi cairan, edema dan sekrit dalam

Berikan obat sesuai program dokter:

seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian

Dormicum

morfin

cairan dapat meningkatkan fremitus.

secara

Untuk menenangkan pasien

Untuk menghindari terjadinya

1mg/jam

dan

1mg/jam
Resiko

Setelah 3 hari

Lakukan

terjadinya

dilakukan

aseptik dan antiseptik, pertahankan

infeksi

b.d terapi

infeksi

perawatan

tidak terjadi

adekuatnya

Kriteria

mengalami

pembersihan

evaluasi:

karakteristik

Tanda-

infeksi Jam 14.30

Melakukan

nosokomial.

Observasi

daerah

kulit

kerusakan
dari

adanya inflamasi.

drainase

observasi suhu tubuh

adanya demam atau menggigil, setiap

tehnik cuci tangan yang baik

Tidak

jalan nasa oleh

luka

jam

yang
catat
dan

Deteksi

dini

perkembangan

dan

infeksi observasi.

memungkinkan untuk melakukan tindakan

dengan segera dan pencegahan terhadap Jam 16.00

mencatat

pada

lembar

batuk

tanda

infeksi

komplikasi selanjutnya.

Pantau suhu tubuh secara teratur,

catat adanya demam, menggigil.

Leko < 10.

Suhu dalam

Berikan antibiotika sesuai program

batas

dokter: Cefotaxim 3 x 1gr iv.

normal.
(36-37,5c)

Dapat

mengindikasikan

sepsis

yang

selanjutnya

Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gram

perkembangan IV.
memerlukan

evaluasi atau tindakan dengan segera.

Digunakan untuk membunuh atau menekan

berkembangnya kuman penyebab infeksi.

PROGRESIVE NOTE
TGL
22/10/02

DP
1

PERKEMBANGAN

TT

S:
O: Masih memakai respirator, Mode: IPPV, FiO2: 60%
SpO2: 91,6,
RR: 27 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.
Nadi 150x/menit, TD: 110/60
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dilanjutkan
I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi
pernapasan, SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan
ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi

pada lembar observasi

S:
O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi
+/+. Wheezing : -/A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 14.10
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi
+/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar
observasi.
Jam 17.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi
+/+, Wheezing : -/-,
Jam 19.00:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi

+/+, Wheezing : -/-,

S:
O : suhu 38,5, Nadi 150 x/m
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 14.30:
Melakukan observasi suhu: 38, 5 C, mencatat hasil
observasi pada lembar observasi.
Jam 16.00:
Memberikan obat Cefotaxim 1 gr iv.

TGL
23/10/02

DP
1

PERKEMBANGAN

TT

S:
O: Masih memakai respirator, Mode: ASB 10, FiO2: 60%
PEEP: 10
SpO2: 91,6. RR: 18 x/menit, klien tidak tampak sesak,
tidak sianosis.
Nadi 150x/menit, TD: 110/70
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan dilanjutkan
I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi
pernapasan, SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan
ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi

pada lembar observasi.

S:
O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi
+/+. Wheezing : -/A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 14.10:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi
+/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar
observasi.

Jam 15.00
Melakukan oral hygiene
Jam 17.10:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi
+/+, Wheezing : -/-,
Jam 19.10:
Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi
sebelum

dilakukan

penghisapan

sekret,

kemudian

melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna

kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi
3

+/+, Wheezing : -/-,

S:
O: Kulit panas
Leko: 32,1 Suhu 40c Nadi 150
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
I:
Jam 14.30:
Melakukan observasi suhu: 41C, mencatat hasil observasi
pada lembar observasi.
Jam 16.00:
Memberikan obat Cefotaxim 1 gr iv. (stop)
Jam 18.30
Membantu mengatasi keadaan krisis nafas dan jantung
dengan melakukan resusitasi kardiopulmo, pemberian
adrenalin 6 ampul diberikan 2 kali selang 5 menit
Mengobservasi VS : N72 Saturasi Oksigen 90 TD 140/30,
R/R 28 x/m Suhu aksila 40,7