ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Z DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSKULOSKELETAL : FRAKTUR TIBIA FIBULA
DI GEDUNG KEMUNING LANTAI II RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

I.

Data Dasar
A. Identitas Klien
Nama
No. RM
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku
Bahasa Yang Digunakan
Alamat Rumah
Sumber Biasa
Tanggal Masuk Rumah Sakit
Diagnosa Medis

: Tn.Z
: 0001394414
: 32 tahun
: Kawin
: Karyawan PT. Kahatex
: Islam
: SMA
: Sunda
: Sunda dan Indonesia
: Kp. Kamurang Rancaekek Kab.Bandung
: Kontraktor
: 16-10-2014
: Fraktur Tibia Fibula

B. Sumber Informasi / Penanggung Jawab

Nama
: Tn. E
Usia
: 56 tahun
Hubungan dengan pasien
: Ayah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Kp. Kamurang Rancaekek Kab. Bandung
No. Telp / Hp
:

II.

Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk RS pada tanggal 16 Oktober 2014, klien mengalami kecelakaan
saat menggerindra alat berat sehingga mengenai kaki kiri klien hingga fraktur,
dan paha atas kiri luka di samping genetalia.
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Oktober 2014, klien
mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri dirasakan saat dilakukan

perawatan luka dan nyeri berkurang setelah dilakukan perawatan luka, nyeri
dirasakan seperti di sayat-sayat, skala nyeri 5 (0-10).
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memeliki alergi obat, belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, Pada saat dikaji klien mengatakan belum pernah dirawat di
rumah sakit dan klien mengatakan belum pernah sakit seperti sekarang,
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan kelurga di dalam kelurganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti dialami klien maupun penyakit lainnya seperti DM,
Hipertensi, riwayat penyakit jantung, dan lainnya.
F. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Hubungan kelurga klien sangat baik, kelurga yang selalu mengunjungi selalu
memberikan motivasi dan dukungan kepada klien. Klien dapat berkomunikasi
dengan baik pada perawat dan keluarga pasien lain. Klien beragama islam dan
mempercayai bahwa penyakit yang dialami klien hanya cobaan dari allah.
G. Lingkungan
Klien tinggal jauh dari daerah polusi, tapi lingkungan kerja klien di dekat
daerah pabrik. Keadaan rumah klien ventilasi mencukupi.

H. Pola Kebiasaan Hidup Sehari-hari

KEBIASAAN/ AKTIFITAS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan
b. Frekuensi makan
c. Nafsu makan
d. Diet
e. Makanan tambahan
f. Makanan alergi
g. Perubahan BB dalam 3 bln
Terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan
b. Jenis
c. Frekuensi
d. Volume
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi

SEBELUM
SAKIT

SAAT SAKIT

Oral
3x/hari
Baik
Buah
60kg

Oral
3x/hari
Baik
Buah
-

Oral
Air putih
Sering
6-7gelas/hari

Oral
Air putih
Sering
6-7gelas/hari

4-5x/hari

4-5x/hari

b. Jumlah output
c. Warna
d. Bau
e. Keluhan
BAB
a. Frekuensi
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
4. Insensible Water Lose
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene
Frekuensi
Waktu
c. Cuci rambut
6. Pola Istirahat Tidur
a. Lama tidur
b. Waktu
Siang
Malam
c. Kebiasaan sebelum tidur
Pengguna obat tidur
Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur
Menjelang tidur
Sering terbangun
Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
7. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam beraktifitas
e. Olahraga
Jenis
Frekuensi
f. Keterbatasan dalam hal
Mandi
Menggunakan pakaian
Berhias
8. Pola
Kebiasaan
Yang
Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok

Kunig jernih
Khas
Tidak ada

Kuning jernih
Khas
Tidak ada

1x/hari
Kuning
Khas
Lembek
Tidak ada

Kuning
Khas
Lembek
Colostomy

2x/hari

1x/hari

2x/hari
Pagi dan sore
1x/hari

1x/hari
Sore
1 minggu
belum
keramas

7-8 jam/hari

7-8 jam/hari

1-2 jam/hari
5-6 jam/hari

1-2 jam/hari
5-6 jam/hari

Tidak
Nonton TV

Tidak
Tidak ada

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Jarang
Tidak

Ngegerindra
Pagi siang
Nonotn TV
Tidak ada
Lari
1x/2 minggu

Tidak ada
Tidak bekerja
Tidak ada
Susah
bergerak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Dibantu
Dibantu
-

 Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekuensi
Jumlah
c. Ketergantungan obat

III.

Pengkajian Fisik
A. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Suhu
Tinggi Badan
BB Sebelum Sakit
BB Saat Sakit

Sering
1 bungkus/hari
7 tahun

Tidak
merokok

Tidak pernah
Tidak

Tidak
Tidak

: Compos Mentis
: 120/80
: 20 x/menit
: 88 x/menit
: 37,1 0 C
: 176 cm
: 60kg
:

B. Pemeriksaan Fisik Persytem

1. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal tidak ada udem, pergerakan
bola mata bebas kesegelah arah, konjungtiva merah muda, sklera putih
kekuning-kuningan , pupil isokor, reaksi terhadap cahaya miosis bila
dikenai cahaya dan sebaliknya, lapang pandang normal, penglihatan baik
klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak baca 30cm, klien
tidak memakai kaca mata.
2. Sistem Pendengaran
Kedua letak telinga kiri dan kanan simetris, pinna sejajar dengan sudut
mata, tidak ada serumen, tidak ada radang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
cairan keluar dari telinga, klien dapat mendengar geesekan tangan dengan
mata ditutup, membran timpani abu-abu, klien tidak menggunakan alat
bantu.

3. Sistem Wicara
Tidak ada kelainan/gangguan wicara, mukosa mulut merah muda, tidak
ada stomatis ataupun peradangan, mulut klien bersih dan tidak bau, gigi
bersih, lidah klien berwarna merah muda.
4. Sistem Pernafasan
Jalan nafas tidak ada sumbatan, sesak (-), respirasi 20x/menit, irama
pernafasan reguler, tidak ada suara tambahan, tidak menggunakan otot
bantu nafas, tidak menggunkan alat bantu nafas.
5. Sistem Kardiovaskuler
Frekuensi nadi 88x/menit, reguler, denyut nadi kuat, tidak ada distensi
vena jugularis 52cmH2O, akral hangat, warna kulit sawo matang, CRT
<2 detik, tidak ada flebitis, tidak varises, kecepatan denyut apical normal
88x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada
keluhan tambahan.
6. Sistem Neurologi
7. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir tidak pecah-pecah, warna bibir merah muda,
lidah berwarna merah muda, mulut tidak bau dan gigi bersih, muntah (-),
mual (-), abdomen datar, terdapat luka pada abomen bagian kiri dan kanan,
tidak ada asites, tidak terpasang NGT, bising usus 9x/menit, tidak ada
nyeri tekan, terdapat colostomi di abdomen sebelah kiri.
8. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran getah bening.
9. Sistem Endokrin
Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik, nafas tidak berbau keton,
tidak ada tremor, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan gula darah.
10. Sistem Urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, urun warna kuning jernih, tidak ada
nyeri tekan, tidak terpasang selang kateter.
11. Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala tampak kotor, tidak muda rontok, kuku pendek
dan bersih, warna kulit sawo mateng, tidak lengket, tidak ada luka

dekubitus, terdapat luka pada samping abdomen, pada selangkangan paha

sebelah kiri dengan kedalaman diamter 2cm, luka pada kaki sebelah kiri,
12. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstermitas Atas
Tangang klien simetris, tidak terpasang infus, tidak ada keterbatasan
gerak/kelumpuhan pada tangan, kekuatan otot 5/5.
b. Ekstermitas Bawah
Kaki klien tidak simetris, sebelah kanan 93cm, sebelah kiri 90cm, kaki
sebelah kiri tidak bisa digerakkan karena adanya fraktur, kekuatan otot
0/5, dipasang
IV.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
1. Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
2. Kimia Klinik
Albumin
Protein Total
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah
Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium (K)

V.
VI.

Penatalaksanaan Medis
Data Fokus
1. Data Subjektif
2. Data Objecktif

VII.
VIII.

Analisa Data
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri
2. Resiko Infeksi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

15.5
35
9.600
4.09
331.000

L : 13.5 - 17.5
L : 40 - 50
4400 11300
L : 4.5 6.5
150000 450000

g/dL
%
/mm3
Juta/dL
/mm3

84.4
28.1
33.3

80 100
26 34
32 36

fL
pg
%

3.4
7.0
13
0.48
106

3.4 4.8 (C)

6.6 8.7
15 50
L : 0.7 1.2
< 140

g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

134
4.2

135 145
3.6 5.5

mEq/L
mEq/L

3. Integritas kulit
4. Gangguan Mobilisasi
5. ADL (Rambut kotor)
IX.
X.

Rencana Tindakan Keperawatan

Catatan Tindakan dan Evaluasi