Borang ini adaian PERCU
DBKL- JPL-KP-01- B41 ep we
Cop Peper
Sabetan
Se
—JABATAN PELESENAN:
DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR:
‘Tingkat 10-13, Menara OBKL 3, Bandar Wawasan, Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuaia Lumpur
Tel : 03-2617 6183 Faksimili: 03-2698 3750-htIp://elesen.dbkl.gow.my
BORANG
____ PERMOHONAN LESEN IKLAN
PAPAN TANDA / TIANG LAMPU / SEPANDUK / BELON / PAPARAN.SEMENTARA / PAPARAN LUAR
)KUMEN LAMPIRAN
1. 1 salinan Pendaftaran Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan
(Borang 9 & 49 atau Borang D beserta meklumat perniagaan & pemiik) =
2. 4 Salinan Kad Pengenalan/ Pasport Pemohon
3.1 Visual Iklan Berwamna dan Gambar Lokast
Pemasangan Iklan Bervamna (ka berkaitan)
‘Semkan Jabstan
Borang ini hendaklah dilsi dengan terang dan jelas. Permohonan yang lengkap beseria dokunen
lampiran yang diperlukan sahaja akan diterima dan diproses. Permohonan yang tidak mengikut syarat
yang ditetapkan tidak akan dipertimbangkan.
BU ERMOHONA!
1. Nama Pemohon (Pengunis | Pengarah syarkat)& on ott é
2. No, Kad Pengenalan! Pasport pemohon: son. No, Telefon/Bimbit :
4. Warganegara Pi eae ae
5. Nama SYBIIKALS nnacinnunncnrntiungnnnninnstnnrinnceinensnnncnnninnnsinsin
No. Pendaftaran Syarikat.......000
‘Alamat Syarikat | Surat Menyurat
19
8. No, Telefon Syarikat Pemagaan :. 40, No. Faks :.
11. Lokasi Pemasangan Iklan (sila sertakan lampiran jka ruangan tidek mencukupi)
b.
Ce
a
®.
42, Tempoh Pemiasangan Iklan : Darl HinggaBUTIRAN IKLAN
‘Ukuran (Dalam meter) Kategori Lokasi Pemasangan
(Tandakan ¥) Bi tee (Ginding) bean tiang! ates
No
1 Ont | Mk
Panjang | Lebar | Luas | Beriampu him nt | Muk® | yangunan? tain-lain nyatakan)
PERAKUAN PEMOHON
1, Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar, Saya berjanji akan
mematuhi segala syarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam
pengeluaran lesen.
2. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi
syarat-syarat pengeluaran lesen, Datuk Bandar Kuala Lumpur berhak untuk membatalkan
permohonan lesen ini
Tandatangan pemohon dan
Cop Syarikat/ Perniagaan Tarikh Permohonan..
MS 180 9003 2000 ‘Kawatan Periagaan”