BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Gambaran Kasus
Kelompok melakukan pengkajian pada tanggal 19 Mei 2015 pada Ny. W usia 35 tahun
masuk melalui poliklinik RSUD AA dengan keluhan tekanan darah tinggi sejak usia
kehamilan 5 bulan, klien kontrol tekanan darah di bidan setiap minggu dan diberikan
obat penurun tekanan darah. Pada saat pengkajian didapatkan TD : 160/80 mmHg, N :
106 x/I, S : 36,3, RR : 18x/i. Klien post operasi SC a/i PEB pada tanggal 18/05/2015.
Klien mengeluh nyeri pada luka operasinya, klien post operasi sc hari pertama atas
indikasi PEB, klien masih berbaring ditempat tidur.
B. Data Umum
1. Identitas klien
a) Nama
: Ny. W
b) Usia
: 34 tahun
c) Pekerjaan
: IRT
d) Agama
: Islam
e) Pendidikan
: SMP
f) Suku
: Melayu
g) Status perkawinan
: Menikah
h) Alamat
: Jl. Handayani, Sail.
2. Riwayat persalinan saat ini
a) Jenis persalinan : klien melahirkan dengan SC a/i PEB pada tanggal
18/05/2015.
b) Jenis kelamin bayi : Perempuan dengan BB: 3400 gr PB: 51 cm
3. Riwayat ginekologi
a) Masalah ginekologi : tidak ada
b) Riwayat KB
: klien tidak menggunakan KB
C. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status obstetrik : nifas hari ke 1, P2 A2
2. Bayi klien rawat gabung : iya
3. Keadaan umum : baik, kesadaran klien composmetis, BB : 55 kg, TB : 150 cm.
D. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Kepala leher
a) Kepala : keadaan kepala klien bersih, rambut klien pendek.
b) Mata : konjungtiva tidak anemis, ikterik (-)
c) Hidung: tidak ada masalah dalam pernafasan
d) Mulut : gigi bersih, caries (-)
e) Telinga : tidak ada masalah
f) Leher : pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, kesulitan menelan tidak ada.
2. Dada
a) Jantung
: normal
b) Paru
: normal

c) Payudara
: tegang, hangat
d) Putting susu : menonjol, hiperpigmentasi
e) Pengeluaran asi : ada
3. Abdomen
a) Kondisi abdomen secara umum: terdapat luka bekas operasi, ukuran 10 cm
b) Involusi uterus : kontraksi baik, posisi 2 jari dibawah pusat
c) Diastasis rektus abdominis: 1,5 x 2cm
d) Fungsi pencernaan: bising usus 10x/i
4. Perineum dan genitalia
a) Vagina : edema (-), memar (-), hematom (-)
b) Perineum
: utuh
c) Tanda REEDA: tidak ada
d) Kebersihan
: bersih
e) Lokia
: merah darah, cair dan bau nya khas
f) Hemorrhoid : tidak ada
5. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
: edema (-), varises (-)
b) Ekstremitas bawah
: edema (-), varises (-)
6. Eliminasi
a) Urin : kebiasaan BAK klien 3x/hari, saat ini klien menggunakan kateter,
nyeri tidak ada.
b) BAB : kebiasaan BAB klien 1x/hari, saat ini klien belum ada BAB.
7. Istirahat dan kenyamanan
a) Pola tidur
: kebiasaan tidur klien 8 jam pada malam hari.
b) Pola tidur saat ini
: tidak menentu, kadang klien tidur 2 jam pada siang
hari.
c) Keluhan ketidaknyamanan

: nyeri pada luka operasi, sifatnya hilang timbul

dengan intensitas 1-2 menit.

8. Mobilisasi dan latihan
a) Tingkat mobilisasi
: klien hanya terbaring saja ditempat tidur.
9. Nutrisi dan cairan
a) Asupan nutrisi : klien makan 3x/hari, nafsu makan klien baik
b) Asupan cairan : klien minum 5 gelas dan cairan via parenteral 500cc/8 jam
10. Keadaan mental
a) Adaptasi psikologi
: fase taking in
b) Penerimaan terhadap bayi
: klien menerima bayinya
11. Kemampuan menyususi: klien bisa menyusui anaknya.
12. Obat-oabatan yang dikonsumsi saat ini:
a) Ceftriaxon
: 2x1gr
b) Asam traneksamat
: 3x1
c) Infus RL drip MgSO4 20 cc.
13. Hasil pemeriksaan penunjang:
Tgl : 18/05/2015
-WBC
: 12,7 H 103/uL
-PLT : 158 103/uL
-HGB
: 11,9 L g/dL
-GLU : 172 mg/dL
-HCT
: 31,9 L %
-URE : 19,2 mg/dL

-CRE
E. Analisa Data

: 0,73 mg/dL

DATA
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya, skala nyeri 4-5.
DO : - skala nyeri sedang
- Klien tampak meringis kesakitan,
klien tampak berhati-hati dalam
bergerak.
DS : klien mengatakan takut untuk
bergerak, klien mengatakan cemas pada
jahitan operasinya jika klien bergerak.
DO : klien tampak berbaring ditempat
tidur, klien belum melakukan mobilisasi,
kebutuhan ADL klien dibantu oleh
keluarga.

MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri

Gangguan mobilitas fisik

F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d terangsangnya mediator nyeri akibat terputusnya kontuinitas
jaringan (post operasi sc)
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kurang pengetahuan klien tentang mobilisasi
post sc