STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAKTI YHUDA
Nama Mahasiswa
: KAMALIAH KAMARUDZAMAN
NIM
: 11-2006-174
Dokter Pembimbing : Dr. AGOES K, SpPD

Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Tempat tanggal lahir
Suku bangsa
Status perkawinan
Pendidikan
Alamat

: Nn. E
: Jawa Tengah/9 juni 1992
: Indonesia
: Belum Menikah
: SMA
: Kampung Rawa, Depok.

Jenis kelamin : Perempuan

Umur
: 18 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 18 Mei 2010

Jam : 2100 WIB

Keluhan utama : Muntah lebih 10 kali per hari sejak 5 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
2 minggu SMRS os mengeluh nyeri pada ulu hati. Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan kadang-kadang menyebar ke perut sebelah kanan atas. Os mengaku
bila sedang nyeri, akan berlangsung terus- menerus, rasa tidak enak di perut. Setelah di
isi makanan, perut rasanya panas terutama bagian ulu hati. Os juga mengeluh merasa
mual yang hebat sehingga tidak bisa makan. Os menyangkal sedang hamil, terakhir haid
tanggal 24 April 2010. Kadang-kadang tiap makan atau minum selalu diikuti rasa mual
dan muntah. Muntahan berisi air atau makanan yang dimakan dan rasanya pahit.
Frekuensi muntah dalam sehari lebih dari 10x. Muntahan berisi darah disangkal. Pusing
dan sakit kepala juga dirasakan os. Rasa sakit berdenyut disemua bagian kepala, kepala
rasanya berat. Badan rasanya pegal-pegal sehingga os merasa lemas dan hanya bisa tidur
saja. Os mengaku saat itu juga minum obat-obatan yang dibeli sendiri di apotik dekat
rumah yaitu promag dan neuralgin. Os merasa ada perbaikan. Nafsu makan menurun.
Demam disangkal. Keluhan seperti batuk disangkal, sesak napas disangkal. Pilek juga
disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan pereda sakit dan mual disangkal. Belum BAB
3hari SMRS. BAK tidak ada keluhan dan dalam jumlah normal, warnanya kuning muda
tidak terlihat keruh, kencing sedikit-sedikit disangkal, nyeri saat kencing disangkal,
kencing disertai darah juga disangkal.

2 hari SMRS, perut terasa kembung,nyeri ulu hati,pusing dan mual masih
dirasakan. Muntah sebanyak 2x berisi air dan makanan. Muntahan berisi darah disangkal.
Keluhan seperti batuk disangkal, sesak napas disangkal. Pilek juga disangkal. Belum
BAB 4 hari. Os minum vegeta 1 bungkus supaya bisa BAB tapi tetap tidak bisa BAB.
BAK tidak ada keluhan dan dalam jumlah normal, warnanya kuning muda, tidak terlihat
keruh, kencing sedikit-sedikit disangkal, nyeri saat kencing disangkal, kencing disertai
darah juga disangkal.
1 hari SMRS, os tetap masih merasa mual, kembung, pusing, badannya panas dan
nyeri ulu hati. Muntah sebanyak 4x berisi air dan makanan. Muntahan berisi darah
disangkal. Nafsu makan menurun. Keluhan seperti batuk, pilek dan sesak napas
disangkal. BAK tidak ada keluhan dan dalam jumlah normal, warnanya kuning muda
kadang bening, tidak terlihat keruh, kencing sedikit-sedikit disangkal, nyeri saat kencing
disangkal, kencing disertai darah juga disangkal. Os sudah bisa BAB, jumlahnya sedikit ,
warnanya coklat tua, konsistensi keras, berbau, darah dan lendir disangkal, rasa sakit saat
BAB disangkal.
5 jam SMRS, os muntah sebanyak 2x. Muntahan berisi air dan makanan.Adanya
darah disangkal. Os merasa badannya panas, pusing dan lemas. Keluarga memutuskan
untuk membawa os ke puskesmas. Dari puskesmas, os disuruh ke RSD KOJA.
Os mengaku ada riwayat sakit maag kurang lebih 4 tahun. Bila sakit maag, os
cukup minum obat Mylanta atau promag langsung membaik. Os juga memiliki riwayat
asma sejak kelas 1 SD. Bila asma menyerang, os mengkonsumsi obat warung neonapacin
tapi sejak 7 bulan belakangan ini os mengaku saat serangan asma,mengkonsumsi
beberapa obat dari dokter yaitu ada 3 jenis obat, os tidak tahu nama obatnya tapi
warnanya hijau, kuning dan coklat. Seletelah minum obat-obatan ini langsung sembuh.
Diduga obat-obat tersebut adalah prednison,ctm dan aminophylin. Ada riwayat alergi
terhadap debu, bila selesai membersihkan ruangan kadang timbul bersin-bersin atau rasa
gatal dan bentol-bentol di kulit. Saat ini os menyangkal sesak napas. Os menyangkal
minum jamu-jamuan penghilang rasa sakit atau untuk asma. Riwayat penyakit jantung,
DM, hipertensi ataupun batu empedu disangkal. Kebiasaan jajan di pinggir jalan
disangkal os.
Riwayat penyakit dahulu :
() cacar air
(-) difteri
(-) batuk rejan
(-) campak
() influenza
(-) tonsilitis
(-) kholera
(-) demam reumatik
(-) pneumonis

(-) disentri
(-) hepatitis
(-) tifus abdominalis
(-) skrofuloderma
(-) sifilis
(-) gonore
(-) hipertensi
(-) ulkus peptikum
() gastritis

(-) prostat
(-) wasir
(-) diabetes
(-) alergi
(-) asma
(-) tumor
(-) hemofilia
(-) epilepsi
(-) stroke

(-) pleuritis
(-) tuberkulosis
(-) malaria

(-) batu empedu

(-) batu/infeksi saluran kemih
(-) hernia

(-) psikosis
(-) operasi
(-) kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan

Umur

Keadaan kesehatan

Penyebab kematian

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

48 th
36 th
2 orang
-

Meninggal
Meninggal
Sehat
Hipertensi
Sehat
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Rematik
Hipertensi
Diabetes
Epilepsi
Tumor/Kanker
Wasir
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak Hubungan
Ibu
-

ANAMNESIS SISTIM
Catatan keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) bisul
(-) pigmentasi
(-) kuku

(-) luka
(-) keringat malam
(-) rambut

(-) sianosis
(-) kuning/ikterus

Kepala
(-) trauma

(-) sinkop

() nyeri

(-) vertigo

(-) migraine

(-) makro/mikrocephal

Mata
(-) nyeri
(-) sekret

(-) gatal
(-) kuning/ikterus

(-) radang
(-) gangguan penglihatan

Telinga
(-) nyeri
(-) sekret
(-) ggn pendengaran (-) gatal
Hidung
(-) trauma
(-) epistaksis

(-) tinnitus

(-) nyeri
(-) penyumbatan

(-) sekret
(-) ggn penciuman

(-) gusi berdarah

(-) ggn pengecap

(-) selaput
(-) trismus

Tenggorokan
(-) nyeri

(-) perubahan suara

(-) bisu

Leher
(-) benjolan

(-) nyeri

Dada
(-) nyeri
(-) batuk

(-) berdebar
(-) hemaptoe

(-) sesak
(-) ortopnoe

Abdomen
() kembung
(-) hematemesis
(-) kolik
(-) mencret
(-) tinja warna ter

() mual
(-) disfagia
(-) perut membesar
(-) melena
(-) benjolan

() muntah
() nyeri perut epigastrium
(-) wasir
(-) steatorroe

Kemih-kelamin
(-) disuria
(-) kencing batu
(-) kolik

(-) polakisuri
(-) inkontinentia
(-) oliguria

(-) hematuria
(-) pyuria
(-) oligouria

Mulut
(-) bibir
(-) stomatitis
(-) salivasi

(-) anuria
(-) prostate
Katamenia
(-)leukorea

(-) retention

(-) kencing menetes

(-) perdarahan

(-) lain-lain

Haid
() haid terakhir 25 April 2010.
() jumlah normal /lamanya 6 hari
(-)gejala klimakterium

(-) tidak teratur

(-) menarche

Saraf dan otot

(-) anestesia
(-) kejang
(-) sukar mengingat
(-) pingsan

(-) parestesi
(-) afasia
(-) ataksia
(-) kedutan

(-) otot lemah

(-) amnesia
(-) hipo/hipertesi
(-) disartria

Ekstremitas
(-) bengkak
(-) sianosis

(-) nyeri sendi

(-) Petechiae

(-) deformitas

(-) nyeri
(-) post menopause

BERAT BADAN
Rata-rata
: 48 kg
Tertinggi
: 49 kg
Saat ini
: 46 kg
Turun/naik/tetap: Turun

RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : rumah
Ditolong oleh : bidan
Riwayat imunisasi
() hepatitis () BCG
Riwayat makanan

() campak

() DPT () polio

() tetanus

Frekuensi/hari
Jumlah/hari
Variasi/hari
Nafsu makan

: 2-3x/ hari
: kurang, Cuma sedikit
: kurang
: kurang

Kesulitan keuangan

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 46 kg
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 100 x/mnt
Suhu
: 36 oC
Pernafasan
: Torakoabdominal, 24x/mnt
Odema umum
:Keadaan gizi
: kurang
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
:Habitus
: piknikus
Cara berjalan
: Normal
Mobilitas
: Aktif
Perkiraan Umur
: sesuai dengan umur

Aspek kejiwaan
Tingkah laku
Proses pikir
Alam Perasaan

: wajar
: wajar
: Biasa

Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

:
:
:
:
:
:

Sawo matang
Merata
Umum
normal
-

Kelenjar getah bening

Submandibula
: Tidak membesar
Supraklavikula
: Tidak membesar

effloresensi
pigmentasi
turgor
ikterus
sianosis

leher
ketiak

: (-)
: (-)
: Baik
: (-)
: (-)

: Tidak membesar
: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kepala
Besar & bentuk
Simetri muka

: Normal
: simertis

Mata
Exophthalmus
Enophtalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lensa

Ekspresi wajah
: Tenang
Pembuluh darah temporal :Teraba pulsasi

Lapang penglihatan
Deviatio conjugee
Nistagmus
Tekanan bola mata
Gerakan bola mata

: (-)
: (-)
: ptosis - odem - benjolan : anemis - radang : ikterik : tidak keruh
Arkus senilis : normal
Isokor
: Normal
: : : normal
: aktif ke segala arah

Telinga
Membran timpani
Ggn pendengaran
Serumen
Perdarahan
Sekret
Penyumbatan

: intak
::+
:::-

Mulut
Bibir
Lidah
Selaput lendir
Faring
Tonsil
Bau pernafasan

: kering
: coated tongue fissure - tremor : stomatitis - leukoplaki - candidiasis : hiperemis : tidak membesar
: -

Pupil

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenajar tiroid
: Tidak teraba membesar
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk

: normal, simetris kanan kiri

salivasi +

Buah dada
Pembuluh darah

: simetris
: Tidak tampak kolateral

Paru-paru
Depan
:kiri dan kanan simetris dalam
keadaan statis dan dinamis

Belakang
kiri dan kanan simetris dalam
keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil normal simetris

kiri dan kanan

fremitus taktil normal simetris

kiri dan kanan

Perkusi

: kiri dan kanan sonor pada

Seluruh lapangan paru

kiri dan kanan sonor pada

seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Bunyi paru vesikuler kiri dan kanan

Ronki
: (-)
Wheezing : (-)
Krepitasi
: (-)

Inspeksi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

: tampak pulsasi ictus cordis

: pulsasi ictus cordis teraba
: Batas atas :sela iga II garis sternal kiri
Batas kiri :1 jari lateral dari garis midclavicula kiri di sela iga V
Batas kanan :1 jari medial dari garis sternalis kanan di sela iga IV
: Bunyi Jantung I, II, murni, regular
Murmur Gallop -

: simetris, benjolan (-), Defans muscular (-)

: supel
Massa (-)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba
Ginjal tidak teraba
Nyeri tekan (+) pada epigastrium
: timpani

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok kosto vertebral (-)
Auskultasi

: Bising usus (+), normal

Reflek dinding perut : (+)

Alat kelamin
Tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Kekuatan
Edema

Kanan
:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
pergerakan baik
+5
(-)

Kiri
Normal
Normal
Pergerakan baik
+5
(-)

Tungkai dan kaki

Luka
Varises
Tonus otot
Massa otot
Sendi
Kekuatan
Odema

Kanan
:
(-)
:
(-)
:
normal
:
eutropi
: pergerakan baik
:
(+5)
:
(-)

colok dubur (tidak ada indikasi)

Refleks

Tendon
Bisep
Tricep
Patella
Achiles
Kremaster

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
Tidak
dilakukan

+
+
+
+
+
Tidak
dilakukan

Kiri
(-)
(-)
normal
eutropi
pergerakan baik
(+5)
(-)

Patologis

LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb
: 13,4 g/dL
Ht
: 40 %

Trombosit
: 214.000/uL
Leukosit
: 7.630/uL

Elektrolit :
Na : 138 u/L
K : 3,48 u/L
Cl : 101 u/L

RINGKASAN
Seorang perempuan berumur 18 tahun,belum menikah, mengeluh mual, nyeri ulu
hati, muntah > 10x berisi air dan makanan tanpa darah, badan pegal-pegal, sakit kepala
berdenyut dan pusing 5 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus
menerus, terasa panas bila selesai makan dan kadang-kadang menyebar ke perut bagian
kanan atas. Nyeri hilang saat minum obat promag. Hamil disangkal, haid terakhir 1
minggu yang lalu.demam terutama saat malam hari. Konstipasi, perut kembung, badan
lemas, nafsu makan menurun. Batuk,sesak napas dan pilek disangkal. Riwayat maag 4
tahun,asma dan alergi debu (+). Riwayat penggunaan obat-obat aminophylin,prednisone
dan ctm saat serangan asma dalam 7 bulan belakangan ini. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan dinding abdomen supel, tidak teraba massa intraabdominal, nyeri tekan (+)
pada epigastrium dan kuadran kanan atas. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukositosis (10.700/uL), Hipokalemi (3,48u/L).
Diagnosis kerja
1. Dispepsia e.c gastritis kronik, dasar diagnosis : nyeri ulu hati dan rasa panas, mual,
muntah,kembung, nyeri tekan epigastrium,riwayat maag 4 tahun.
2. Hipertensi esensial, dasar diagnosis : TD 160/100 mmhg.
Diagnosis banding
a. Dispepsia e.c gastritis kronik :
1. Ulkus peptikum, dasar diagnosa : nyeri ulu hati dan rasanya panas, mual, muntah,
kembung riwayat maag 4 tahun.
2. Pankreatitis akut, dasar diagnosis : nyeri pada perut kanan atas terus menerus, nyeri
tekan pada abdomen kanan atas, mual, muntah, demam, leukosistosis.
3. Kolelitiasis, dasar diagnosa : nyeri di perut bagian kanan atas,kadang bisa di bagian
ulu hati, mual, muntah, kembung, leukositosis.
4. Demam Tifoid, dasar diagnosa : mual, muntah, rasa tidak enak di perut, demam (me
terutama sore hingga malam hari), pusing, sakit kepala, leukositosis.

5. Refluks gastroesofagal, dasar diagnosa : nyeri ulu hati, seperti terbakar, mual.
b. Hipertensi esensial :
1. 1. Hipertensi sekunder e.c sindrom conn, dasar diagnosa : TD 160/100 mmHg, sakit
kepala, hipokalemia (3,48/UL).
2. Hipertensi sekunder e.c sindrom cushing iatrogenik, dasar diagnosa : TD 160/100
mmhg, riwayat penggunaan prednison (steroid) jangka panjang untuk mengobati asma
7 bulan.

Pemeriksaan anjuran :
1. USG abdomen
2. Pemeriksaan amylase,lipase,gula darah, kalsium serum,LDH serum,Bilirubin
direk,Bilirubin indirek, Bilirubin total, Akali fosfatase, Gamma GT, fungsi ginjal.
3. Tes Widal
4. Endoskopi (Esofagogastroduodenoskopi)
Penatalaksanaan
Non farmakologis
Bed rest
Infus RL + KCl 25 meq 20 tts/menit. Ini bukan non farmakologik, ada KCLnya
Diet makanan lunak, yang tidak merangsang lambung seperti makanan asam dan
pedas.
Farmakologis
Ceftriaxon 2x1 gr iv
Paracetamol 3x500 mg po
Omeprazole 1x20 mg po
Nifedipin 1x30 mg po nifedipin tiap 6 jam!
Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam