SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Rumah
No. HP
Fakultas
Program Studi
Semester
NIM
Jenis Beasiswa yang diusulkan

: Putri SuciFani Sholiha

: Balikpapan, 8 April 1994
: PC 6 No.80A Komp. PT.BADAK NGL
: 085249812508
: Teknik
: Teknik Kimia
:6
: 1209065004
: Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya

:

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada
tahun 2015

Melampirkan persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

atau Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA) sesuai dengan pedoman yang
berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya
terima, apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 11 Juni 2015

Mengetahui,
a.n. Rektor Universitas Mulawarman
Pembantu Rektor III,

Pemohon,

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP.

NIP. 19620824 198802 1 003

Putri SuciFani Sholiha

NIM. 1209065004