Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

N DENGAN GANGGUAN SISTEM


PERSYARAFAN DENGAN MENINGITIS
DI RUANG HCU LANTAI III
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama

: Nn.N

2. Tempat tanggal lahir/Umur

: Bandung , 17 April 1994

3. Jenis kelamin

:P

5. Agama

: Islam

6. Suku

: Sunda

7 Pekerjaan

: Wiraswasta

8. Alamat

: Kp. Manjahlega Rt 02 Rw 12 Kelurahan Manjahlega


Kecamatan Rancasari

9. No Medrec

: 644535

10. Tanggal Masuk RS

: 18 April 2015

11. Tanggal Pengkajian

: 20 April 2015

12. Medik

: Meningitis + TB paru

13. Golongan darah

:-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:


1.

Nama

: Tn. S

2.

Jenis kelamin

: Laki-Laki

3.

Hubungan dgn klien

: Kaka Klien

4.

Agama

: Islam

5.

Pekerjaan

: karyawan swasta

6.

Alamat

: Kp. Manjahlega Rt 02 Rw 12 Kelurahan Manjahlega


Kecamatan Rancasari

RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :
Tidak dapat di kaji karena pasien dalam penurunan kesadaran

2.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Menurut kelurga klien, klien SMRS mengalami demam, batuk serta pilek lalu dibawa

keklinik dan diberi obat. Setelah 3 hari kondisi klien semakin memburuk dan 1 hari SMRS
klien tidak sadar hanya terbaring lemah lalu keluarga membawa klien ke Rs Al Islam
Bandung.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tidak dapat dikaji. Kesadaran klien somnolen
dengan nilai GCS E4M4VT.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti jantung, diabetes melitus, hipertensi maupun penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Menurut penuturan keluarga bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti yang sedang pasien alami.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM KLIEN
a. Kesadaran

: Somnolen GCS : 8 (E4 M4 VT)

b. Tinggi Badan

: 158 cm

c. Berat Badan

: 60 kg

d. Tanda Tanda Vital:


Suhu

: 38,8oC

Nadi

: 109 x/menit

Respirasi

: 39 x/menit

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg.

2. SISTEM PERNAFASAN
Keadaan lubang hidung kotor, pernafasan cuping hidung (-). Tidak ada
defiasi atau pergeseran pada trakhea, Bentuk dada simetris, jenis
pernafasan : dada, tidak ada lesi ataupun massa. Pergerakan dada kiri
dan kanan simetris, retraksi (-). Traktil vremitus terasa ada getaran
seimbang pada kedua paru. Pada perkusi paru didapat suara resonan,

suara nafas ronchi diseluruh daerah paru, frekuensi nafas 39x/menit.


Terpasang O2 4lt/menit melalui ETT dengan diameter 7 cm dan kedalaman
21cm.
3. SISTEM KARDIOVASKULER
Konjungtiva ananemis, akral teraba hangat, tidak terdapat peningkatan JVP,tidak ada
sianosis, CRT 3 detik, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, frekuensi nadi
102x/menit bunyi jantung lup dup,tekanan darah 120/70 mmHg.
4. SISTEM PERSYARAFAN
Nervus Olfaktorius : Tidak terkaji
Nervus Optikus : Tidak terkaji
Nervus Okulomotorius,Troklearis,Abdusen :
Reflek Pupil ketika di beri rangsangan menjadi isokor , kanan +5 kiri + 3
Nervus Trigemenius : Tidak terkaji
Nervus Fasialis : Tidak terkaji
Nervus Glasofaringeus,Fagus : Tidak terkaji
Nervus Asesorius: Tidak terkaji
Nervus Hipoglosus : Tidak terkaji
5. SISTEM PERKEMIHAN
Terpasang Kateter , urine berwarna kuning pekat, bau khas, diuresis 390
cc/jam
6. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Ekstermitas atas
Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, reflek trisep dan bisep
++/++, kekuatan otot tangan kanan dan kiri
5
5
, tidak
terdapat edema
b. Ekstermitas bawah
Kaki kanan dan kiri simetris, reflek patella dan aciles ++/++,
Babinsky (+), kekuatan otot kaki kanan dan kiri 1 1 , terdapat
edema, pitting +2
7. SISTEM ENDOKRIN
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
8. SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit sawo matang, Suhu 38,8 , kuku tangan dan kaki terlihat bersih,
terdapat infus NaCl 0.9 % 500 ml 174cc/jam dan Rl 500ml 63cc/jam ditangan sebelah
kanan, mukosa bibir kering, CRT 3 detik.
9. SISTEM PENCERNAAN
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir terlihat kering , tidak terdapat caries,bentuk lidah
simetris, abdomen tampak datar, bising usus 8x/menit, pada saat di perkusi terdengar
suara timpani. Terpasang NGT

10. GENITALIA
Tampak bersih , terdapat lecet dibagian labiya minora, tidak terdapat edema.
. D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No
1

Jenis

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi

3x/hari

- 1500cc/hari

Jenis

Nasi,Sayuran,daging

- Cair

Kesulitan menelan

Tidak ada keluhan

- terpasang NGT

1500 cc

Rl 500 ml dan NaCl 0.9%


500ml

Pantangan/ alergi
b.
Minum
Frekuensi
Jenis

Air putih , kopi ,teh


Tidak ada pantangan

Terpasang infus di tangan


kanan

3-4 x/hari

1 x/hari

Padat

padat

Pantangan
2

Eliminasi
a.

BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna

b.

BAK
Frekuensi
Warna

Kesulitan

4-5 x/hari

diuresis 390 cc/jam

Terpasang kateter
Kuning jernih

Kuning pekat

Tidak ada keluhan


3

Istirahat tidur
a.

Tidur malam

b.

Tidur siang

7-8 jam

7 -8 jam

Kadang- kadang

Kadang kadang

3x/hari

Di seka saja 2x/hari

Personal hygiene
Mandi

Sikat gigi

2x/hari

OraL hygiene
2x1 hari

Cuci rambut

Setiap hari

Di keramas 3x/minggu

Aktivitas

bekerja

Klien hanya berbaring


ditempat tidur

E. Data psikologis
Tidak dapat di kaji
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No
Jenis Pemeriksaan
1
Hematologi
-

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan

12 16 g/dl

13,6 g/ dl

4400 10.000

14.000 * mm3

35 - 47

42,4 %

150.000 450.000

239.000 sel/ul

15 50

49 mg/dl

0.5 0.9

1,3 mg/dl

<140

132 mg/dl

135 145

140 mEq/L

3,5 - 5,3

4,4 mmol

Kimia Klinik
2.
-

Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium

G. TERAPI SAAT INI


Terpasang Infus pada tangan kanan Rl 500 ml 63cc/jam dan NaCl 0,9% 500ml 174
cc/jam
Terpasang O2 4lt/menit melalui ETT

No
1
2
3
4
5
6

Therapy
Ranitidine
Dexamethasone
Pirazinamid
Sumagesic
Rebamipide
Musyn syr
Kemicetin zalf mata
Lytens ODS
Floxa ODS

Pemberian

Rute

2 x 1amp

IV

3 x 1amp

IV

1 x 1500mg

Po

3 x 1 tab

Po

3 x 1 tab

Po

4 x 10 cc

Po

2 x / hari

1 tetes 6 x/hari

1 tetes 6x/hari

ANALISA DATA
Data

Etiologi

Masalah

DS: : Tidak terkaji karena

Bakteri, Virus

klien mengalami penurunan


kesadaran

Udara

DO
-

reaksi pupil isokor +5


+3

Kesulitan menelan

TD 120/70 mmhg
Nadi 109 x/menit
Suhu 38,8OC
Respirasi 39x/menit
Kesadaran Somnolen
GCS 8 E4M4VT

Saluran Napas

Paru - paru

Aliran darah

Selaput meningen

Proses infeksi

Peradangan meningen

Aliran CSS terganggu

Penumpukan cairan CSS diotak

Hidrosefalus

Peningkatan TIK

Menekan arteri dan kapiler darah otak

Suplai darah keotak turun


DS : Tidak dapat dikaji
karena klien mengalami
penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran

Gangguan perfusi
jaringan cerebral

DO :
- Terpasang ETT
- Terdapat banyak
Sputum
- Suara Napas Ronchi
- RR 39x/menit
- SaO2 99 %

Gangguan perfusi jaringan cerebral


Perubahan pada sistem RAS

Sel neuron pada RAS tidak dapat


melepaskan katekolamin

Penurunan tingkat kesadaran

Penurunan reflek batuk

Penumpukan sekret pada saluran


napas

Ketidakefektifan bersihan jalan


napas

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

DS : Tidak terkaji karena


klien mengalami penurunan

Peningkatan muatan listrik pada sel


sel saraf motorik

kesadaran

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Aliran darah ke otak meningkat

DO:
-

Bising Usus

8x/menit
-

Peningkatan TIK
Mikosa bibir

kering
-

Terpasang

merangsang sistem saraf simpatis

NGT
-

BB 60 kg

Suhu 38,8 OC

mual dan muntah


Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

Gangguan mobilitas
Peradangan meningen
DS: Tidak terkaji karena
klien mengalami penurunan
kesadaran

Aliran CSS terganggu

Penumpukan cairan CSS diotak

DO:
- Kesulitan merubah
posisi

Hidrosefalus

- Kelemahan pada
anggota tubuh

Penurunan mobilitas

- Kekuatan ekstermitas
bawah 1/1

Kelemahan pada anggota gerak

- Reflek babinski +
Gangguan mobilitas fisik

fisik

Deficit Perawatan Diri


DS : tidak terkaji karena klien

Peradangan meningen

mengalami penurunan
kesadaran

Aliran CSS terganggu

DO :
-

ketidakmampuan

untuk mandi,
- ketidakmampuan
untuk berpakaian,
- ketidakmampuan

Penumpukan cairan CSS diotak

Hidrosefalus
Penurunan mobilitas

untuk makan,
- ketidakmampuan
Kelemahan pada anggota gerak

untuk toileting

Deficit Perawatan Diri

II.
1.
2.
3.

DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS


Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d adanya penumpukan sekret
Gangguan perfusi serebral b.d proses inflamasi adanya peningkatan TIK
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan

4.
5.

Penurunan kesadaran
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak
Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan merawat diri

III.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama

: Nn.N

No.Medrec

: 64

Umur

: 21 tahun

Diagnosa Keperawatan

Ruang

: HCU

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Hasil
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d
adanya penumpukan
sekret

NOC :

NIC :

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x 24
jam bersihan jalan napas

DO :

teratasi dengan kriteria

- Terpasang ETT
- Terdapat banyak
Sputum
- Suara Napas Ronchi
- RR 39x/menit
- SaO2 99 %

Berikan O2 4 L
Suction
Nebulizer dengan combiven dan Nacl
Fisioterapi Dada
Cek RR dalam satu jam sekali

hasil :
- Sputum berkurang
- Frekuensi RR
normal dalam batas
normal 16 20
x/menit
- SaO2 100 %
- Suara napas
vesikuler

Gangguan

NOC :

NIC :

perfusi jaringan b.d

Setelah dilakukan asuhan

proses inflamasi adanya

selama 3 x 24 jam

penigkatan TIK

ketidakefektifan perfusi

DO :
-

jaringan cerebral teratasi


reaksi pupil isokor
+5 + 3

Kesulitan menelan

TD 124/68 mmhg
Nadi 109 x/menit
Suhu 38,8OC
Respirasi 39x/menit
Kesadaran
Somnolen

dengan kriteria hasil:


- Tekanan systole dan
diastole dalam
rentang yang normal
- Reaksi pupil
seimbang dan reaktif
- GCS meningkat

Posisi head up 30OC


Manajemen TIK
Berikan pirazinamid 1500 mg
Berikan rebamipid
Kaji kesadaran
Monitor AGD

- GCS 8 E4M4VT

Ketidakseimban

NOC :

NIC :

gan nutrisi lebih dari

Setelah dilakukan

Weight Management

kebutuhan tubuh

tindakan keperawatan

Berhubungan dengan :

selama 3 x 24 jam Ketidak

Penurunan kesadaran

seimbangan nutrisi lebih

DO :

teratasi dengan kriteria


-

Bising Usus

Mikosa bibir

kering
-

Terpasang

NGT
O

Suhu 38,8

Perkirakan BB badan ideal

pasien

Memberikan makan eteral

personde 250cc 6x dalam sehari

hasil:
-

8x/menit

Tidak ada muntah


Retensi gaster 0

30 cc, jernih
- Bising Usus dalam
batas normal 8
12x/menit

Nutrition Management

Cek Bising Usus

Cek retensi gaster sebelum

makan

Personde rendah garam

Berikan musyn syr 10 cc

Berikan ranitidine 1 ampul

Berikan Rebamipide

Kolaborasi

dengan

ahli

gizi untuk menentukan jumlah kalori


dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

terpilih

Berikan
(

makanan

sudah

yang

dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

Monitor

jumlah

nutrisi

dan kandungan kalori

Kolaborasi

pemeberian

suplemen

Gangguan

NOC :

NIC :

mobilitas fisik b.d

Setelah dilakukan

Latih rom pasif

kelemahan anggota

tindakan keperawatan

Menjadwalkan ROM

gerak

selama 3x 24 jam

Mika miki tiap 2 jam

DO :

gangguan mobilitas fisik

- Kesulitan merubah

teratasi dengan kriteria


hasil:

posisi
- Kelemahan pada
anggota tubuh

Klien dapat

menggerakan salah satu


anggota tubuhnya

- Kekuatan
ekstermitas bawah 1/1
Defisit

NOC :

NIC :

perawatan diri b.d

Setelah dilakukan

Self Care assistane : ADLs

ketidakmampuan

tindakan keperawatan

merawat diri

selama 3x 24 jam

untuk kebersihan diri, berpakaian,

Defisit perawatan diri

berhias, toileting dan makan.

DO :
-

ketidakmampua

n untuk mandi,
ketidakmampua

n untuk berpakaian,
ketidakmampua

n untuk makan,
ketidakmampua
n untuk toileting

teratas dengan kriteria


hasil:

Bantu

kebutuhan

Menjadwalkan

menyeka klien

Oral hygiene

en terbebas dari bau

Keramasi klien

badan

Personal hygiene

Kli

Me

nyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan
ADLs

klien

waktu

Dap

at melakukan ADLS
dengan bantuan