FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

ANAMENSIS

Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku

UNIT BEDAH
:
:
:
:
:
:

Tanggal masuk
:
Tanggal Pemeriksaan
:
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA
KELUHAN UTAMA :
ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

NO. RM. : --

Umur
Ruang
Kelas

:
:
:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

UNIT BEDAH

NO. RM. : --

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku

PEMERIKSAAN
JASMANI

UNIT BEDAH
:
:
:
:
:
:

NO. RM. : --

Umur
Ruang
Kelas

:
:
:

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM :
KESADARAN

TANDA VITAL

WARNA KULIT

TEKANAN DARAH : ___________________________ MM. Hg

NADI

: ___________________________ X / menit

PERNAPASAN

: ___________________________ MM. Hg

SUHU : ______________

KEPALA
MATA
PUPIL

: _______________________________ ISOKOR / ANISOKOR

REFLEK CAHAYA

: _______________________________

HIDUNG

TELINGA

MULUT / LIDAH

GIGI

LEHER

DADA THORAKS

JANTUNG

PARU-PARU

PERUT

:
HATI

LIMPA

GENITALIA EXTERNA

TANGAN

KAKI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

UNIT BEDAH

NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN TOUCHER RECTAL :

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

UNIT BEDAH

NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

UNIT BEDAH

NO. RM. : --

Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku

PEMERIKSAAN LAIN

:
:
:
:
:
:

Umur
Ruang
Kelas

:
:
:

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

TERAPI :

KONSELING :

PROGNOSIS :

Dokter Muda,

Penguji 1

Penguji 2