Anda di halaman 1dari 15

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG


PENYUSUN :
HENZA AYU PRIMALITA
030.09.110

PEMBIMBING :
dr. AZIS MASDUKI, Sp. A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Azis Masduki, Sp.A
Nama Mahasiswa

: Henza Ayu Primalita

NIM

: 030.09.110

I.

Tanda tangan :

IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. RK

Suku Bangsa : Betawi

Umur

: 2 tahun 7 bulan

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Agama

: Islam

Tgl lahir (Umur): 43 Tahun

Pendidikan

: SMA

Suku Bangsa : Betawi

Pekerjaan

: tidak bekerja

Jenis Kelamin : Laki-laki


Alamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002


Kelurahan Gelora

ORANG TUA/ WALI


AYAH
Nama

: Tn. S

(PHK)
Alamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002

Gaji

:-

Kelurahan Gelora
IBU
Nama

: Ny. S

Agama

: Islam

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Suku bangsa : Jawa

warung
Alamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002


Kelurahan Gelora

Gaji

: 500.0001.500.000

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II.

ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis k
KELUHAN UTAMA
Mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS 26/11/2014)
Demam tinggi mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan mual
dan muntah
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar
cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang
lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas
warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu
menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu
hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam
tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien
sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak
diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami
muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air
serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum.
Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua.
Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x
dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien memiliki riwayat kejang disertai dengan demam tinggi pada usia 1 tahun,
kejang hanya dialami selama 5 menit, badan tampak kaku kemudian kelojotan, mata
2

mendelik ke atas, kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kemudian 3 bulan
kemudian pasien mengalami gejala yang sama dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.
Biasanya setelah kejang anak tampak lemas kemudian tertidur. Ibu mengaku tidak
memiliki cadangan obat penghenti kejang, setiap anaknya mengalami demam tinggi
ibu hanya memberikan penurun panas.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan di RS Budi Kemuliaan


Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

Rumah Sakit Budi Kemuliaan

Penolong Persalinan

Dokter spesialis

Cara Persalinan

SC

Masa Gestasi

Perkiraan aterm

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3.100 gram


Panjang Badan Lahir : 51 cm
Lingkar kepala : (orang tua lupa)
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : 8/9
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 7 bulan

Psikomotor
Tengkurap

:4

bulan

Duduk

:6

bulan

Berdiri

: 10

bulan
3

Berceloteh

:8

bulan

Bicara

:2

tahun

Berjalan

: 13

bulan

Baca dan tulis

: belum bisa baca tulis

Gangguan Perkembangan

: tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
15 bulan
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua lupa
RIWAYAT MAKANAN
BUAH/

Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24
46

ASI + SUFOR
ASI + SUFOR
ASI + SUFOR

68

Susu Formula

BISKUIT

8 10

Susu Formula

BUBUR SUSU

NASI TIM

10-12
Susu Formula

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak dan gemeli, ibu
beralasan memerlukan tambahan susu formula karena merasa sulit menyusui dua anak
sekaligus, ASI berhenti pada usia 5 bulan karena ibu bekerja.

JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Ayam
Telur

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA


3x/hari
1-2x/hari
2x/minggu
3x/minggu
3x/minggu
4

Ikan
3x/minggu
Tahu
4x/minggu
Tempe
4x/minggu
Susu (merek/ takaran)
Lactogen, 3-5 botol dot isi 250 cc
Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah dan kualitas sudah cukup
baik, namun pasien tidak terlalu menyukai sayuran
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT
Infeksi Saluran

KETERANGAN

PENYAKIT

KETERANGAN

Morbili

Usia 1 tahun

Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid

Kejang

disertai dengan

Cacingan

Ginjal
Jantung
Darah

demam tinggi
-

Alergi
Kecelakaan
Operasi

nafas
Otitis
Radang Paru
Tuberculosis

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1 (pasien)
2

Umur
2 tahun 7 bulan
2 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan

Status/Keterangan
Sakit
Sehat

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/

AYAH/ WALI
1
39 tahun
-

IBU/ WALI
1
38 tahun
-

Sehat

Sehat

penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA


Ditemukan adanya riwayat penyakit kejang disertai demam yang dimiliki oleh ibu
pasien saat masih kanak-kanak, namun sekarang sudah tidak pernah kejang kembali.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti pasien pada saat

ini. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis lain seperti penyakit jantung,
penyakit kencing manis, penyakit stroke, dll.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri
Keadaan rumah:
Rumah 1 lantai seluas 80 m2 dengan 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan
dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk
mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, memakai air isi
ulang.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka namun kurang lancar,
sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah
rumah tangga diambil 2 kali seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup banyak motor
yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 27 November 2014

Pukul

: 14.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri


Suhu : 36.80C
RR

: 36 x/menit

TD

: 100/70mmHg

Data Antropometri

: BB

: 17 kg

Lingkar kepala

: 50 cm

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

:-

TB : 100 cm

Status Gizi

: Gizi Baik

BB/TB: 17/17x100%= 100%

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak


mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak


pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL
+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-,

Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping


hidung (-)

Bibir

: Warna merah muda

Mulut

: Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi

: Hygiene baik, caries (-)

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)

Faring

: hiperemis (+) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra


7

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)


JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung

: line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) meningkat
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: hipertimpani
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, kedua testis sudah turun
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,
submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan
inguinalis.
8

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps -/- , Triceps -/- , Patella -/- , Achilles -/Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/Tanda rangsang meningeal (-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Tepi (tanggal 26/11/2014)

PEMERIKSAAN

HASIL

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

9.100/L
5.100.000/L
12,1 g/dL
37%
370.000/L

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
42-48%
150.000-450.000/L

Elektrolit (tanggal 26/11/2014)


PEMERIKSAAN
Natrium
Kalium
Chlorida

V.

HASIL
134 mmol/L
4,11 mmol/L
96 mmol/L

NILAI RUJUKAN
134-146 mmol/L
3,4-4,5 mmol/L
96-108 mmol/L

DIAGNOSIS
Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
Faringitis

VI.

DIAGNOSIS BANDING
-

VII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

VIII.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam


IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
9

IVFD KaEN 3B 4 jam pertama 50 tpm, selanjutnya 18 tpm (26/11/2014)

IVFD KaEN 3B 14 tpm (27/11/2014)

Terfacef 1x1 gr (26/11/2014)

Taxegram 2x1 gr (26/11/2014)

Lacto B 3x1 bungkus (26/11/2014)

Zincare 1x1 sachet (26/11/2014)

Non Medikamentosa :

X.

Tirah baring

Diet lunak, rendah serat

Pantau TTV

RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar cair
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih
sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna
kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya
kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air
besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk
kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS
dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan,
demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain
tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan
diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira
sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari
BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada
pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri,
suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari
kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan
sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus
meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan
laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pasien memiliki riwayat kejang
disertai demam tinggi yang dialami 1 tahun yang lalu. Kejang tersebut tidak berlangsung
10

selama lebih dari 5 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, tubuh tampak kaku kelojotan,
setelah kejang selesai anak tampak lemah kemudian tertidur. Pada keluarga juga didapatkan
adanya riwayat kejang disertai demam tinggi pada ibu dari pasien, ibu mengaku kejadian
tersebut hanya dialami saat masih kanak-kanak.
XI.

RESUME TINDAK LANJUT


Pasien laki-laki usia 2 tahun 7 bulan dengan diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang
disertai faringitis, masuk ke bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo melalui IGD pada
tanggal 26 November 2014. Pada perawatan hari pertama di IGD melalui konsultasi dengan
DPJP, pasien mendapatkan terapi IVFD KaEN 3B 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian 18
tpm setelahnya. Kemudian pasien juga diberikan antibiotik Terfacef sebanyak 1x1gr melalui
intravena, serta LactoB sebanyak 3x1 sachet. Kemudian setelah sampai di bangsal
perawatan, antibiotik diganti dengan Taxegram dengan pemberian 2x1gr dan diberikan Zinc
sebanyak 1x/hari. Pada keesokan harinya (27/11/2014) cairan intravena diturunkan menjadi
14 tpm, terapi lain dilanjutkan. Pada tanggal 28/11/2014 kondisi pasien membaik, BAB cair
sudah tidak ada, keluhan lain juga tidak ada, sehingga pasien dipulangkan.

11

LEMBAR FOLLOW-UP
Tangg
al

26/11/2014

Peraw

27/11/2014

28/11/2014

atan

BAB >10x cair, ampas (+)

BAB(-). Batuk kering (+),

BAB(-). Batuk kering (+),

kuning kehijauan, lendir (-),

pilek (-), mual (+), muntah

pilek (-), mual (+), muntah

darah (-). Batuk kering (+),

(-) , nafsu makan menurun

(-) , nafsu makan membaik.

nafsu makan menurun


KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit ringan

KU : tampak sakit ringan

Kes : CM

Kes : CM

Kes : CM

pilek (-), mual (+), muntah


(+) setiap diberi makan,

S: 36,8oC, N: 120 x/mnt S: 36oC, N: 100 x/mnt S: 36,5oC, N: 98 x/mnt


(reguler, kuat), TD: 100/70 (reguler,

kuat),

TD: (reguler, kuat), TD: 90/80

mmhg

100/70mmhg

mmhg

RR: 36x/mnt

RR: 30x/mnt

RR: 30x/mnt,

Mata: oedem palpebra(-), Mata: oedem palpebra (-), Mata: oedem palpebra (-),
CA-/-, SI-/-

CA-/-, SI-/-

CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis, Mulut: Faring hiperemis, Mulut:

Faring

hiperemis,

sekret (-)

sekret (-)

sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttm

Leher: KGB dan tiroid ttm

Leher: KGB dan tiroid ttm

Thoraks:

BJ

I-II

reg, Thoraks:

BJ

I-II

reg, Thoraks:

BJ

I-II

reg,

murmur (-), gallop (-); SN murmur (-), gallop (-); SN murmur (-), gallop (-); SN
Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU

Abdomen: BU

Abdomen: BU

(+meningkat), hipertimpani,

(+meningkat),

(+meningkat), hipertimpani,

NT epigastrium (-)

hipertimpani, NT

NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, epigastrium (-)


oedem ekstremitas (-),

Ekstremitas: akral hangat,

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),


oedem ekstremitas (-),

12

Diare akut dehidrasi

Diare akut dehidrasi

dehidrasi ringan-

Faringitis

sedang

Faringitis

Faringitis
IVFD KaEn 3B 14

IVFD KaEn 3B 14

tpm

jam

I,

kemudian 18 tpm

ringan-sedang

tpm

Inj. Terfacef 1x1 gr


Lacto B 3x1 bungkus

tpm

Inj. Taxegram 2x1

Inj. Taxegram 2x1 gr

gr

Lacto

Lacto

bungkus

XII.

Diare akut

ringan-sedang

IVFD KaEN 3B 50

3x1

3x1

bungkus

Zincare 1x1

Zincare 1x1

ANALISA KASUS
Pasien didiagnosis dengan diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang disertai
faringitis. Dari anamnesis didapatkan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak
gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning
kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya
kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum
buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi
mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien
sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang
tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak
mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi.
Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan
ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak
gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK
bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital berupa nadi 120x/menit, reguler, volume
cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD100/70mmHg,
pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring
yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak
ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan
13

adanya hasil yang abnormal. Pada penatalaksanaan non-medikamentosa yaitu berupa


tirah baring, diet lunak rendah serat, serta pantau tanda-tanda vital. Penatalaksanaan
medikamentosa pasien diberikan cairan intravena KaEN 3B sebanyak 50 tpm pada 4
jam pertama kemudian diturunkan menjadi 18 tpm dan keesokan hari diturunkan
kembali menjadi 14 tpm. Diberikan antibiotik injeksi Taxegram 2x1 gr, Lacto B 3x1
sachet, Zincare 1x1 sachet. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan setelah 2 hari
perawatan karena keluhan sudah tidak ada dan pasien sudah mulai mau makan, serta
bebas demam 2x24 jam serta hasil laboratorium yang dalam batas normal.

14