Anda di halaman 1dari 6

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KOLEKTIF
PT. TET GLOBAL
BANK RAKYAT INDONESIA

1403
0274
HUBKE
L

No

1
1

2
3
4
5

No KK

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

2
3
4
6471021606090008 6471020703740006 ABDULLAH
JAMARIA
RIZKY
AHMAD
WAHYU
EKA RAHMADANI
MUHAMMAD RAMADAN
6213070707080001 6213072707570002 AKHMADI
6213075012600001 JAINAH
3174082812660002 AMIN
3174086711771001 HARTATI
3201390106850007 ASEP SAEPULOH
3204321904120026 3204320811800001 ASEP SYARIF HIDAYATULLOH
3204327011760002 DIAN WIDIANINGRUM

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

5
P
I
A1
A2
A3
T
T
P
I
P
I
P
P
I

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

6
7
BULU DOANG 07/03/1974
BOSSO
BALIKPAPAN
BALIKPAPAN
BALIKPAPAN
BALIKPAPAN
BALIKPAPAN
KALANIS
27/07/1957
JAKARTA
JAKARTA
BOGOR
BANDUNG
BANDUNG

28/12/1966
27/11/1977
01/06/1985
08/11/1980
30/11/1976

Jenis
Status
Kelam
Kawin
in
1=BK,
1=laki 2=K,
-laki 3=CH,
Perem 4=CM
puan= 5 =
2
TDK
TAU

8
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2

9
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2

7
8
9

10
11

12

13

14

15

6213070811100001 6213070704760003 BAHRUDIN


6213075804770001 SANANIAH
6213070111030001 MUHAMMAD FAZRI
6213075508100001 RUSMITA
6204022708100078 6204021106740001 BURHAN
6204025009800002 LENI MARLINA
3171072707850004 HADI SAPUTRA
6213071305120002 6213070912830001 HAMKANI
6213077003890002 HAYATI
6213074107100002 FITRIYANI
7305021012700001 JAMALUDDIN DG SEWANG
6206020507110013 6206022611670001 OKTOMASMO
6206025105830002 SUSILAWATI
6206026007030002 NANDA SAFITRI
6206023011090001 NINO SAPUTRA
6372062904110001 6372066109820001 SISI ARINI LASMA IDA KRISTINA SIAHAAN
6372060307570003 TONY SIAHAAN
6372066310830003 OKTAVIA INKE LEMINA
6372066101870003 SHERLY RUTH VONNY PAULINA S
6372061212910001 ARNOLD ANANIA S
049/KK/TB-KPE/XI/2014 6213070212780001 SUANDI
AISYAH
TOMY
LIRIN
RAMADANI
MAULANA
6213071302080115 6213070612760001 SURIAN SYAH
6213075407800001 RATNA
6213071701980001 AHMAD MARZUKI
6213076805040001 RABIATUL ADAUWIAH
6213072709100006 6213070102820001 YADI
6213076010840001 SITI NORHASANAH
6213071609040001 HADRIANI ABDAN

P
I
A1
A2
P
I
P
P
I
A1
P
P
I
A1
A2
P
T
T
T
T
P
I
A1
A2
A3
T
P
I
A1
A2
P
I
A1

BARTIM
TABU DARAT
TELANG BARU
TELANG BARU
MUARA TEWEH
DAMPARAN
JAKARTA
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TAKALAR
TELANG
TEWANG DARAYU

BANJARMASIN
HAMPALIT
SAMARINDA
MAGELANG
SAMARINDA
SAMARINDA
SAMARINDA
TELANG BARU
PALINGKAU
P.KA RAYA
P.KA RAYA
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
KALANIS
KALANIS
TELANG BARU
TELANG BARU
KELUA
TELANG BARU

07/04/1976
18/04/1977
01/11/2003
15/08/2010
11/06/1974
10/09/1980
27/07/1985
09/12/1983
30/03/1989
01/07/2010
10/12/1970
26/11/1967
11/05/1983
20/07/2003
30/11/2009
21/09/1982
03/07/1957
13/10/1983
21/01/1987
12/12/1991
02/12/1978
15/07/1978
05/04/1999
18/04/2004
23/10/2005
27/01/2012
06/12/1976
14/07/1980
17/01/1998
28/05/2004
01/02/1982
20/10/1984
16/09/2004

1
2
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1

2
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
1
1
4
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
1

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

10
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
JL. SEMOI SEPAKU NO.40
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
GANG MANGGA

11
11
11
11
11
11
11
11
002
002
010
010
007
006
006

12

JL. RAWAJATI BARAT GG MANGGA NO.16

KP. SADENG PASAR


KP. KAWUNGSARI
KP. KAWUNGSARI

004
004
004
011
011

Kode
Pos

13
76131
76131
76131
76131
76131
76131
76131
73600
73600
34265
34265
16640
40375
40375

Kode
Kecamat Nama Kecamatan
an

14
3796
3796
3796
3796
3796
3796
3796
8391
8391
1164
1164
5108
1314
1314

15
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT
BALIKPAPAN BARAT

PAJU EPAT
PAJU EPAT
PANCORAN
PANCORAN
LEUWISADENG
BALEENDAH
BALEENDAH

Kode
Desa

16
65105
65105
65105
65105
65105
65105
65105
21171
21171
34265
34265
06718
01314
01314

Nama Desa

17
MARGA SARI
MARGA SARI
MARGA SARI
MARGA SARI
MARGA SARI
MARGA SARI
MARGA SARI
TELANG BARU
TELANG BARU
RAWAJATI
RAWAJATI
BABAKAN SADENG

WARGAMEKAR
WARGAMEKAR

Kode Nama
Faske Faskes
s Tk.I Tk.I

18

19

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

20

21

TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
JL. PATIANOM
JL. PATIANOM
JL. DUKUH PINGGIR IV
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
PANGKAJENE
JL. TJILIIK RIWUT KM.31
JL. TJILIIK RIWUT KM.31
JL. TJILIIK RIWUT KM.31
JL. TJILIIK RIWUT KM.31
GUNTUNG PAIKAT PERMAI
GUNTUNG PAIKAT PERMAI
GUNTUNG PAIKAT PERMAI
GUNTUNG PAIKAT PERMAI
GUNTUNG PAIKAT PERMAI
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
DESA TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU

002
002
002
002
012
012
012
001
001
001
001
001
001
001
003
003
003
003
003
02
02
02
02
02
02
001
001
001
001
001
001
001

006
006
005
-

005
005
005
005
005
-

73600
73600
73600
73600
73762
73762
10230
73600
73600
73600
92261
74451
74451
74451
74451
70713
70713
70713
70713
70713
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600
73600

8391
8391
8391
8391
3532
3532
1177
8391
8391
8391
3988
3558
3558
3558
3558
8509
8509
8509
8509
8509
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391
8391

PAJU EPAT
PAJU EPAT
PAJU EPAT
PAJU EPAT
DUSUN HILIR
DUSUN HILIR
TANAH ABANG
PAJU EPAT
PAJU EPAT
PAJU EPAT
MANGARA BOMBANG

KATINGAN
KATINGAN
KATINGAN
KATINGAN

HILIR
HILIR
HILIR
HILIR

BANJARBARU SELATAN
BANJARBARU SELATAN
BANJARBARU SELATAN
BANJARBARU SELATAN
BANJARBARU SELATAN

PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU
PAJU

EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT
EPAT

21171
21171
21171
21171
69464
69464
41588
21171
21171
21171
26184
69652
69652
69652
69652
08509
08509
08509
08509
08509
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171
21171

TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
DAMPARAN
DAMPARAN
KEBON MELATI
TELANG BARU
TELANG BARU
TELANG BARU
PANYANGKALANG

HAMPALIT
HAMPALIT
HAMPALIT
HAMPALIT
GUNTUNG PAIKAT
GUNTUNG PAIKAT
GUNTUNG PAIKAT
GUNTUNG PAIKAT
GUNTUNG PAIKAT

TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG
TELANG

BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU
BARU

TGL masuk karyawan diperusahaan

Kelas
Status
Rawat
1=Tetap,
Nomor
2=Kontra 1=Kelas
Telepo
NP Jabata k,
I,
n
Email
P
n
3=Paruh
2=Kelas
Pesert
waktu
II,
a
4=Peneri 3=Kelas
ma
III
Pensiun

22

23

24

25

26
1

1
1
2
1

27
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Kewarga
Negaraan

TMT
Kerja
(Kary.
Aktif)

Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap
(Kary.
Aktif)

28

29

1=WNI,
2=WNA

30
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Asuransi Lainnya
No
No.
Passp
Nama NPWP
ort
No. PolisAsuran
si

31

32

33

34

2
1
2

2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1