Anda di halaman 1dari 7

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk RSUP NTB


No. RM
Diagnosis Masuk

: 12 Sepetember 2013
: 555562
: PJR dengan syok kardiogenik (teratasi)

IDENTITAS

Identitas Pasien
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

An. F
Laki-laki
10 tahun
Islam
Bima

Identitas Keluarga
Identitas

Ibu

Ayah

Nama

Ny. N

Tn. H

Umur

40 tahun

44 tahun

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

IRT

Petani

ANAMNESIS (19 Februari 2015)

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien rujukan dari RSUD Bima datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak
kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas seperti berjalan
atau bermain. Bila sesaknya muncul,biasanya pasien akan beristirahat atau duduk. Sesak juga
bertambah jika pasien berbaring. Pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal agar sesaknya
berkurang. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan atau karena alergi tertentu. Sesak
juga tidak dipengaruhi oleh posisi (kanan ataupun kiri). Sesak disertai rasa berdebar-debar.

Berdebar-debar dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan ini semakin
memberat bila sedang beraktifitas. Pasien juga sering merasa cepat lelah setelah beraktifitas.
Selain sesak, pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan selama kurang lebih 2
minggu. Demam dirasakan naik-turun, dan tidak menentu antara siang maupun malam. Bila
demamnya dirasakan naik, akan muncul keluhan nyeri pada sendi. Nyeri sendi dirasakan di
siku, pergelangan tangan, jari jemari, paha dan lutut. Nyeri dirasakan berpindah-pindah sejak
1 bulan yang lalu. Sendi kadang tampak membengkak dan merah, hingga sulit digerakan.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual, dan muntah yang dialami terutama saat pasien
hendak makan. BAK, frekuensi

3-4x/hari, kuning jernih, dan BAB 1x/hari, diare (-).

Riwayat muncul gerakan-gerakan yang tidak disadari pada anggota tubuh (-), muncul merahmerah berbentuk bulat pada kulit yang tidak gatal (-), muncul benjolan kulit yang tidak nyeri
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami sesak sebelumnya.
Riwayat asma (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat demam rematik tidak diketahui.
Riwayat Penyakit Keluarga/Lingkungan :
Tidak ada di anggota keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan seperti pasien. Riwayat
asma (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sempat dibawa ke RSUD Sampe dan dirawat selama 4 hari. Selanjutnya pasien di
rujuk ke RSUD Bima dan dirawat selama 2 hari.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Selama hamil, ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya di Posyandu (> 4 kali selama kehamilan). Ibu pasien mengaku
selama hamil dirinya tidak pernah mengalami mual muntah yang berlebihan pada bulanbulan pertama kehamilan. Ibu pasien juga tidak pernah menderita sakit berat, seperti tekanan
darah tinggi, kejang, perdarahan, demam yang lama, ataupun trauma.
Pasien lahir di Puskesmas, dibantu oleh bidan. Pasien lahir pada usia kehamilan cukup bulan
dengan berat badan lahir 3000 gram dan bayi langsung menangis. Riwayat biru atau kuning
setelah lahir disangkal.
Riwayat Nutrisi :

Pasien makan teratur 3x/hari, dengan nasi dan lauk seperti tempe, tahu, ikan, daging dan
ayam. pasien tidak terlalu menyukai sayur. Pasien sering mengkonsumsi makanan ringan di
sekolahnya.
Riwayat Imunisasi (Vaksinasi) :
Lengkap menurut ibu pasien. Pasien tidak pernah terlambat mendapat imunisasi. Imunisasi
terakhir yaitu pada usia 9 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK (19 Februari 2015)

Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran / GCS : compos mentis / E4V5M5
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/50 mmhg
Frekuensi nadi
: 140 x/menit
Frekuensi napas
: 32 x/menit
Suhu
: 36,7oC
CRT
: < 2 detik

Status Gizi
BB : 25 kg
TB : 130 cm
Penilaian status gizi berdasarkan kurva CDC

BB/PB = (25/24) x 100% = 104% = normal


BB/U = (25/32) x 100% = 78% = malnutrisi sedang
TB/U = (125/139) x 100% = 89% = malnutrisi ringan

Pemeriksaan Fisik Umum


Kepala

Bentuk

: normocephali (LK 21 cm)

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor,

edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), bercak Bitot (-), kornea/konjungtiva kering (-),

ulkus kornea (-)


Mulut
: pucat (-), mukosa bibir kering (-), sianosis sentral (-)
THT
: otorhea (-), rinorhea (-), pernapasan cuping hidung (-)
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan tekanan vena
jugularis (+) JVP (5+3) cmH20

Thoraks
Inspeksi : tulang iga tampak jelas, bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (+)/(+), penggunaan otot bant napas (+), ictus cordis terlihat pada
ICS VI
Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS VI lnea
axilaris anterior sinistra, thrill (+)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung atas ICS 2
Batas jantung kanan linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri ICS VI line axilaris anterior sinistra
Auskultasi
:
Cor
S1S2 tunggal, reguler, murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup mitral
penjalaran ke lateral, gallop (-).
Pulmo
vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi
: distensi (-), jejas (-), scar/luka bekas operasi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+), shifting dullness (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), H/L/R tak teraba, turgor kulit normal

Ekstremitas
Pemeriksaan

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Akral hangat

Edema

Pucat
Muscle wasting
Baggy pants
Nyeri sendi (-)

Eritema marginatum (-)


Nodulus subkutan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Parameter

19/2/2015

27/2/2015

Nilai rujukan

HGB (g/dl)

10,1

11,2

13,0 18,0

RBC (10^6/uL)

4,13

4,6

4,5 5,5

HCT (%)

33,0

35,8

40,0 50,0

MCV (fL)

79,9

77,8

82,0 92,0

MCH (pg)

24,5

24,3

27,0 31,0

MCHC (g/dL)

30,6

31,3

32,0 37,0

WBC (10^3/uL)

13,7

11,36

4,0 11,0

PLT (10^3/uL)

214

50

150 400

Kimia Klinik
Parameter

16/2/201

19/2/201

GDS

23/2/2015 27/2/201
5

5/3/2015 Nilai
normal

106

< 160

1228

< 40

(mgl/dl)
SGOT
(mgl/dl)

663,1

SGPT

598,5

947

58,6

Reagen

< 41

(mgl/dl)
Ureum
(mgl/dl)
Kreatinin

29

53

10 - 15

0,4

1,0

0,9 1,3

habis
0,9

33

(mgl/dl)
Albumin

2,6

3,4

3,5 5,0

(g/dl)
ASTO

400

Negatif

(IU/ml)
RA/RF
LED

Negatif
16

0 - 15

(mm/jam)

Elektrolit
21/2/2015

Nilai normal

Na (mmol/L)

128

135 - 146

K (mmol/L)

3,6

3,4 5,4

Cl (mmol/L)

91

95 - 108

Foto Rontgen Thorax (21 Februari 2015)

Interpretasi:
Kardiomegali
Edema pulmo
Efusi pleura dekstra minimal