Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA HEMORAGIK

I.

KONSEP DASAR MEDIS CVA HEMORAGIK


A. PENGERTIAN
CVA (cerebro vascular accident) disebut juga stroke adalah suatu gangguan
neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam
beberapa jam) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang
terganggu. (Prof. Dr. dr. B. Chandar, hal 181)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh
karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena
dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat
sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat.
Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehingga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut
hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang
tengkorak (Kowalak, 2011).

B. KLASIFIKASI
Stroke Hemoragik terbagi 2, sebagai berikut.
1. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan dari salah satu arteri otak ke dalam
jaringan otak. Lesi ini menyebabkan gejala yang terlihat mirip dengan stroke
iskhemik. Diagnosis perdarahan intraserebral tergantung pada neuroimaging yang
dapat dibedakan dengan stroke iskhemik. Stroke ini lebih umum terjadi di negaranegara berkembang daripada Negara-negara maju, penyebabnya masih belum
jelas namun variasi dalam diet, aktivitas fisik, pengobatan hipertensi, dan
predisposisi genetik dapat mempengaruhi penyakit stroke tersebut.
2. Perdarahan ekstra serebral (Subarakhnoid)
Perdarahan subarachnoid dicirikan oleh perdarahan arteri di ruang antara dua
meningen yaitu piameter dan arachnoidea. Gejala yang terlihat jelas penderita
tiba-tiba mengalami sakit kepala yang sangat parah dan biasanya terjadi gangguan
kesadaran. Gejala yang menyerupai stroke dapat sering terjadi tetapi jarang.
Diagnosis dapat dilakukan dengan neuroimaging dan lumbal puncture.

Gambar 1. Stroke hemoragik intraserebral dan ekstraserebral (subarachnoid) (2)

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu (Ropper, 2005):
1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
2. Ruptur kantung aneurisma
Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
3. Ruptur malformasi arteri dan vena
4. Trauma (termasuk apopleksi tertunda pasca trauma)
5. Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP,
gangguan fungsi hati, komlikasi obat trombolitik atau anti koagulan,
hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Septik embolisme, myotik aneurisma

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

Amiloidosis arteri

O b a t v a s o p r e s s o r, k o k a i n , h e r p e s s i m p l e k s e n s e f a l i t i s ,
d i s e k s i a r t e r i veretbral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis

F. Faktor Resiko Stroke Hemoragik


Faktor yang berperan dalam meningkatkan resiko terjadinya stroke hemoragik
dijelaskan dalam table berikut (Sotirios, 2007):
Faktor Resiko
Umur

Keterangan
Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada
mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk

Hipertensi

setiap 10 tahun di atas 55 tahun.


Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal ini
berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko
perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya,
risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan
meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun

Seks

masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang tua.
Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki
berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum

Riwayat keluarga

usia 65.
Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara
kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar lakilaki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik untuk
stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan
tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada laki-laki yang ibu
kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-laki
tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga

tampaknya berperan dalam kematian stroke antara populasi


Diabetes mellitus

Kaukasia kelas menengah atas di California.


Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes
meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat
hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa diabetes.
Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia
serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang
besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal

Penyakit jantung

pada mikrosirkulasi serebral.


Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih
dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang
fungsi jantungnya normal.
Penyakit Arteri koroner

Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular


aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena
miocard infarction.
Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi :
Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke
Fibrilasi atrial :
Sangat

terkait

dengan

stroke

emboli

dan

fibrilasi

atrial

karena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke


sebesar 17 kali.
Lainnya :
Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti
prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek septum atrium,
aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari
Merokok

ascending aorta.
Beberapa laporan,

termasuk

meta-analisis

angka

studi,

menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan


risiko stroke untuk segala usia dan kedua jenis kelamin, tingkat
risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan

penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali


Peningkatan

seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.


Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika hematokrit

hematokrit

melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah keseluruhan adalah


dari isi sel darah merah; plasma protein, terutamanya fibrinogen,
memainkan peranan penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari
polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya
menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus,
dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi vena retina jauh
kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat
trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan subarachnoid kadang-

Peningkatan

kadang dapat terjadi.


Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk stroke

tingkat fibrinogen

trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah dicatat,

dan kelainan

seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta protein S dan

system pembekuan berhubungan dengan vena thrombotic.


Penyalahgunaan
Obat yang telah berhubungan dengan
obat

stroke

termasuk

methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain.


Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat
mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang
iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas
vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan

Hiperlipidemia

difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.


Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan
penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan stroke kurang
jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor
risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada laki-laki di
bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan
bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan
intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan

Kontrasepsi oral

yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark lakunar.


Pil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke
pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen menurunkan
masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Ini adalah faktor
risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . Mekanisme

diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang


Diet

produksi protein liver, atau jarang penyebab autoimun


Konsumsi alkohol :
Ada peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid
dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa
muda. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke
termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma,
hematokrit, dan sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa
menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah aliran
otak dan autoregulasi.
Kegemukan

Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas
telah

secara

konsisten

meramalkan

berikutnya

stroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh


adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 30%
di atas rata-rata kontributor independen ke-atherosklerotik infark
Infeksi

otak berikutnya.
Infeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui
pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah.
Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan

Sirkadian dan

arteritis otak dan infark.


Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan

faktor musim

siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan


diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke.
Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah
didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di
Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi negatif
dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu musiman
telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam
usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan pada
orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.

D. MANIFESTASI KLINIS (Kowalak, 2011)


Keluhan dan gejala umum stroke meliputi:
Kelemahan ekstremitas yang unilateral
Kesulitan bicara
Patirasa pada salah satu sisi tubuh
Sakit kepala
Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis)
Rasa pening atau dizziness
Kecemasan (ansietas)
Perubahan kesadaran
Di samping itu, keluhan dan gejala stroke biasa diklasifikasikan
berdasarkan pembuluh darah arteri yang terkena. Tanda gejala yang menyertai lesi
pada arteri serebri media meliputi:

Afasia
Disfasia
Defisit pada lapangan penglihatan
Hemiparesis pada sisi lesi (lebih berat pada wajah dan lengan dibandingkan
pada tungkai).
Gejala yang menyertai lesi pada arteri karotis meliputi:

Kelemahan
Paralisis
Patirasa
Perubahan sensorik
Gangguan penglihatan pada sisi lesi
Perubahan tingkat kesadaran
Bruits
Sakit kepala
Afasia
Ptosis
Gejala yang menyertai lesi pada arteri vertebrobasilaris meliputi:
Kelemahan pada sisi yang terkena
Patirasa di sekitar bibir dan mulut
Defisit pada lapangan penglihatan
Diplopia
Koordinasi yang buruk
Disfagia
Bicara yang pelo
Rasa pening
Nistagmus
Amnesia

Ataksia
Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi:

Kebingungan
Kelemahan
Patirasa, khususnya pada tungkai di sisi lesi
Inkontinensia
Kehilangan koordinasi
Kerusakan fungsi motorik dan sensorik
Perubahan kepribadian
Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi:
Defisit lapangan penglihatan (hemianopsia homonim)
Kerusakan sensorik
Disleksia
Perseverasi (jawaban yang itu-itu saja ketika ditanya)
Koma
E. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Otak merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak
menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen
tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang
terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan
kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif
total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri
karotis Interna (Satyanegara, 1998).
Pada

kasus

stroke

hemoragik,

kerusakan

perfusi

serebral

akan

menimbulkan infark dan darah sendiri akan menjadi massa yang menempati
ruangan (space-occupying mass) sehingga terjadi penekanan pada jaringan otak.
Mekanisme regulasi pada otak akan berupaya menjaga keseimbangan dengan
meningkatkan tekanan darah agar tekanan perfusi serebral dapat dipertahankan.
Kenaikan tekanan intrakranial akan memaksa cairan serebrospinal mengalir keluar
dan dengan demikian memulihkan keseimbangan tersebut. Jika perdarahan kecil,
mekanisme kompensasi ini mungkin memadai untuk mempertahankan hidup
pasien dengan terjadi defisit neurologi minimal saja. Akan tetapi, bila perdarahan
hebat maka tekanan intrakranial akan meningkat dengan cepat dan perfusi darah
akan berhenti. Meskipun tekanan intrakranial kembali normal, namun banyak sel
otak yang telah mati (Kowalak, 2011).
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi
kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek. Penggunakan kokain

atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi
sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut
amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (disebut angiopati amiloid)
melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan (Sotirios, 2000).
Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat
lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan,
dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi. Pendarahan dan
penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan
intraserebral (Sotirios, 2000).
Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.

Namun,

perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak
dianggap sebagai stroke (Sotirios, 2000).
Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan
yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti
kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya
aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang
menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu (Sotirios, 2000).
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau
cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu (Satyanegara, 1998):
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak
tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik
otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan
otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial
jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan
pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis
terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui

jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat
oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan
aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi
edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah
tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan
tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2
terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan
memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan
secara permanen.
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran
dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh
hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di
area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah defisiensi
energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia
dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl, 2007).
Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan
lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi,
meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel
menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra).
Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai
oleh pembuluh darah tersebut (Silbernagl, 2007).

Pathways :

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (Doenges, 1999)


1. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti


perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Pungsi lumbal.
Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta
besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. USG Doppler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).
6. EEG
Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
7. EKG
Pemeriksaan

EKG

dapat

membantu

menentukan

apakah

terdapat

disritmia,yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat


ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta
perpanjangan QT.

B. PENATALAKSANAAN (Iskandar, 2007)


a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
1. Breathing (Pernapasan)
- Usahakan jalan napas lancar.
- Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
- Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
- Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
2. Blood (Tekanan Darah)
- Usahakan otak mendapat cukup darah.
- Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
3. Brain (Fungsi otak)
- Atasi kejang yang timbul.
- Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
4. Bladder (Kandung Kemih)
- Pasang katheter bila terjadi retensi urine
5. Bowel (Pencernaan)
- Defekasi supaya lancar.
- Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
b. Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral
jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang
masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk
menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling
penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang
adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen
dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi
dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan
upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini,
mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien
dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan
darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang
adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah.

Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut
harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan
efektif menggunakan nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya
terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak
terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda
yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi,
retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi
kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke
kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian
deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.
d. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun
heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk
menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul
rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat
menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak
mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti
platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan
dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa
mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan
adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
e. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani
penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang
menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk
memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan
dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

c. KOMPLIKASI
Komplikasi bervariasi menurut intensitas dan tipe stroke, tetapi dapat meliputi
(Kowalak, 2011):
1. Tekanan darah yang tidak stabil (akibat kehilangan kontrol vasomotor)
2. Edema serebral
3. Ketidakseimbangan cairan.
4. Kerusakan sensorik
5. Infeksi seperti pneumonia
6. Perubahan tingkat kesadaran
7. Aspirasi
8. Kontraktur
9. Emboli paru
10. kematian
d. PENCEGAHAN STROKE HEMORAGIK
Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan
mengatasi berbagai faktor risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun
kelompok risiko tinggi yang berlum pernah terserang stroke. Beberapa
pencegahan

yang

dapat

dilakukan

adalah

(Kelompok

Studi

Stroke

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke, 2007):


Mengatur pola makan yang sehat
Melakukan olah raga yang teratur
Menghentikan rokok
Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
Memelihara berat badan yang layak
Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat
Pemakaian antiplatelet
Pada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah
pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor
risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA,
dislipidemia, dan sebagainya.
II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE


1. DATA DASAR PENGKAJIAN
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges, 2006) adalah :
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).

Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan


umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda:
hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/
malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
c. Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda:
emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan
gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda:
distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
e. Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan
sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah.
Tanda:
kesulitan menelan, obesitas.
f. Neurosensori
Gejala:
sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya
rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun,
gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda:
status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap
awal hemoragis, gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan
fungsi

kognitif

(seperti

penurunana

memori,

pemecahan

masalah).

Ekstremitas: kelemahan/paralisis kontrralateral, genggaman tidak sama,


refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis,
afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual,
pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra
tubuh, kewaspadaan, kelainan pada bagian tubuh yang terkena, gangguan
persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan motorik
(apraksia). Ukuran/ reaksi pupil tidak sama. Kekakuan. Kejang.
g. Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda:
tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
h. Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda:
ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya
pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.
i. Keamanan

Tanda:

masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap

orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons


terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam
memutuskan.
j. Interaksi Sosial
Tanda:
masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
k. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
PRIORITAS KEPERAWATAN
1) Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.
2) Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat
pemanen.
3) Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
4) Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubahan dalam konsep diri pasien.
5) Memberikan informasi tentang proses

penyakit/prognosisnya

dan

kebutuhan tindakan.
TUJUAN PEMULANGAN
1) Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat distabilkan.
2) Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan.
3) Kebutuhan pasien sehari-hari dapat terpenuhi oleh pasien sendiri atau
dengan bantuan yang minimal dari orang lain.
4) Mampu melakukan koping dengan cara yang positif.
5) Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa keperawatan menurut Doenges (1999):
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dapat dihubungkan dengan:
Kemungkinan dibuktikan oleh:

PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN


SEREBRAL
Interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi;
vasospasme serebral, edema serebral.
Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori.
Perubahan dalam respon motorik/sensori; gelisah.
Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.

Perubahan tanda-tanda vital.


Mempertahankan tingkat kesadaran
Hasil

membaik,

fungsi kognitif, motorik/sensori.


diharapkan/kriteria Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak

yang

evaluasi pasien akan:

adanya tanda-tanda peningkatan TIK.


Menunjukkan
kelanjutan
tidak

adanya

deteriorasi/kekambuhan defisit.
RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Pantau/catat status neurologis sesering Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan
mungkin

dan

bandingkan

dengan potensial peningkatan TIK, dan mengetahui lokasi,

keadaan normalnya/standar.
luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.
Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma
Adanya
hipertensi/hipotensi, serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi
bandingan tekanan darah yang atau hipotensi postural dapat menjadi faktor
terbaca pada kedua lengan.

pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau


(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat
terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah.
Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan
dengan adanya perbedaan tekanan darah pada kedua

Frekuensi

dan

irama

lengan.
jantung; Perubahan terutama adanya bradikardia dapat
terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.

auskultasi adanya murmur.

Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan


adanya penyakit jantung yang mungkin telah
menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah

Catat pola dan irama pernafasaan,


seperti

adanya

periode

apnea,

hiperventilasi, pernafasan CheyneStokes.

IM atau penyakit katup).


Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan
gambaran

lokasi

kerusakan

serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk


intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan
perlunya dukungan terhadap pernafasan. (Rujuk
DK: Risiko tinggi terhadap pola nafas tidak

efektif)
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor
kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya.

(III) dan berguna dalam menentukan apakah batang


otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan

pupil

ditentukan

persarafan

oleh

simpatis

mempersarafinya.

keseimbangan

dan

parasimpatis

Respon

terhadap

antara
yang
cahaya

mengkombinasikan fungsi dari saraf-saraf kranial


optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).
Catat perubahan dalam penglihatan, Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan
seperti adanya kebutaan, gangguan daerah
lapang pandang/kedalaman persepsi.

otak

yang

terkena,

mengindikasikan

keamanan yang harus mendapat perhatian dan

mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.


Kaji fungsi bicara jika pasien sadar Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
(Rujuk DK: Kerusakan komunikasi indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan
verbal)

mungkin

mungkin

mengindikasikan

peningkatan/penurunan TIK.
Letakkan kepala dengan posisi agak Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan
ditinggikan

dan

dalam

posisi drainase

dan

meningkatkan

anatomis.
serebral.
Pertahankan keadaan tirah baring; Aktivitas/stimulasi

yang

sirkulasi/perfusi
kontinu

dapat

ciptakan lingkungan yang tenang; meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan
batasi

pengunjung/aktivitas

sesuai indikasi.
Anjurkan klien

untuk

pasien mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.


mencegah Manuver Valsava dapat meningkatkan TIK dan

terjadinya mengejan saat defekasi, dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.


pernafasan yang

memaksa

terus-menerus).
Kaji
rigiditas

nukal,

(batuk
kedutan, Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal.

kegelisahan yang meningkat, peka Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan


rangsang dan serangan kejang.
Berikan oksigen sesuai indikasi.

TIK/trauma serebral.
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan
vasodilatasi

serebral

dan

tekanan

meningkat/terbentuknya edema.
Berikan obat sesuai indikasi:
Antikoagulasi,
seperti
natrium Dapat digunakan untuk meningktkan/memperbaiki
warfarin

(Coumadin),

antitrombosit

(ASA),

heparin, aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat


dipiridamol embolus/trombus merupakan faktor masalahnya.

(Persantine).
Antifibrolitik,

Merupakan kontraindikai pada pasien hipertensi


seperti

asam

akibat peningkatan risiko perdarahan.


Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk

aminokaproid (Amicar).

mencegah

lisis

bekuan

yang

terbentuk

dan

Antihipertensi

perdarahan berulang yang serupa.


Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan
yang hati-hati sebab penanganan yang berlebihan

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat


(Cyclospasmol),

pasverin

(Pavabid/Vasopan),

isoksupresin

meningkatkan risiko terjadinya perluasan/kerusakan


jaringan.
Digunakan

untuk

memperbaiki

sirkulasi

kontralateral dan menurunkan vasospasme.

(Vasodilan).
Steroid, deksametason (Decadrone).
Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan
Fenitoin (Dilatin), fenobarbital.
Pelunak feses.

edema.
Dapat digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang
dan/atau untuk aktifitas sedatif.
Mencegah proses mengejan selama defekasi dan

Pantau

pemeriksaan

yang berhubungan dengan peningkatan TIK.


laboratorium Memberikan informasi mengenai keefektifan

sesuai indikasi.

pengobatan/kadar terapeutik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK


Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia;

Dapat dihubungkan dengan:

flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastik.


Kerusakan perseptual/kognitif.
Ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi;

Kemungkinan dibuktikan oleh:

keterbatasan

rentang

gerak;

penurunan

kekuatan/kontrol otot.
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang
Hasil

yang

diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan:

dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop.


Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena.
Mendemonstrasikan
teknik/perilaku

yang

memungkinkan melakukan aktivitas.


Mempertahankan integritas kulit.
RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Ubah posisi minimal setiap 2 jam Menurunkan
(terlentang, miring).

risiko

terjadinya

trauma/iskemia

jaringan. Daerah yang terkena berisiko mengalami

kerusakan pada kulit/dekubitus akibat imobilisasi.


Ajarkan melakukan latihan rentang Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi,
gerak aktif dan pasif pada semua membantu mencegah kontraktur.

ekstremitas.
Tempatkan bantal di bawah aksila Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
untuk melakukan abduksi pada lengan.
Tinggikan posisi lengan dan kepala.
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu
mencegah terbentuknya edema.
Tempatkan hand roll keras pada Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi
telapak tangan.

jari-jari, mempertahankan jari-jari pada posisi

anatomis.
Posisikan lutut dan panggul dalam Mempertahankan posisi fungsional.
posisi ekstensi.
Pertahankan kaki

dalam

posisi Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

anatomis dengan gulungan/bantalan.


Observasi daerah yang terkena Jaringan yang mengalami edema lebih mudah
termasuk warna, edema, atau tanda mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
lain dari gangguan sirkulasi.
Inspeksi kulit terutama pada daerah- Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol
daerah yang menonjol secara teratur. paling

berisiko

untuk

terjadinya

penurunan

Lakukan masase secara hati-hati pada perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dapat mencegah
daerah kemerahan.
kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
Kolaborasi
Berikan tempat tidur dengan matras Meningkatkan distribusi merata berat badan yang
bulat, atau tempat tidur khusus sesuai menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu
indikasi.

dan

membantu

untuk

mencegah

kerusakan

kulit/dekubitus.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi Program yang khusus dapat dikembangkan untuk
secara aktif, latihan resistif, dan menemukan
ambulasi pasien.

kebutuhan

yang

berarti/menjaga

kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi, dan

kekuatan.
Bantulah dalam stimulasi elektrik Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan
TENS sesuai indikasi.
Berikan
obat
relaksan

meningkatkan kontrol otot volunter.


otot, Mungkin
diperlukan
untuk
menghilangkan

antispasmodik sesuai indikasi seperti spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.


baklofen, dandrolen.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL


DAN/ATAU TERTULIS
Kerusakan
sirkulasi
neuromuskuler,

serebral;

kehilangan

kerusakan

tonus/kontrol

fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.

otot

Kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara (disatria).


Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan atau
menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek;

Kemungkinan dibuktikan oleh:

ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan.


Ketidakmampuan
menghasilkan
komunikasi
tertulis.
Mengindikasikan pemahaman tentang masalah

diharapkan/kriteria komunikasi.
Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan
evaluasi pasien akan:
dapat diekspresikan.
Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
TINDAKAN/INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Perhatikan
kesalahan
dalam Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk
Hasil

yang

komunikasi dan berikan umpan balik.

memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari


bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
Umpan balik membantu pasien merealisasikan
mengapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon
sesuai

dan

memberikan

kesempatan

untuk

mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung


dalam ucapannya.
Anjurkan pasien untuk mengikuti Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
perintah sederhana (seperti buka sensorik (afasia sensorik).
mata, tunjuk ke pintu)
Tunjukkan objek dan minta pasien Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
untuk

menyebutkan

nama

benda motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin

tersebut.
mengenalinya tetapi tidak dapat meyebutkannya.
Minta pasien untuk mengucapkan Mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen
suara sederhana seperti Sh atau mororik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir,
Pus
kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi.
Minta pasien untuk menulis nama Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan
dan/atau kalimat yang pendek. Jika kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia)
tidak dapat menulis, mintalah pasien yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik
membaca kalimat yang pendek.
dan afasia motorik.
Berikan metode komunikasi alternatif, Memberikan komunikasi

tentang

kebutuhan

seperti menulis di kertas, gambar. berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.


Berikan
tangan,

petunjuk

visual

(gerakan

gambar-gambar,

daftar

kebutuhan)
Antisipasi dan

penuhi

kebutuhan Bermanfaat

pasien.

dalam

menurunkan

frustasi

bila

tergantung pada orang lain dan tidak dapat

berkomunikasi secara berarti.


Bicara dengan nada normal dan Meninggikan suara dapat menimbulkan marah
hindari

percakapan

yang

cepat. pasien.

Berikan pasien jarak waktu untuk


merespon.
Anjurkan pengunjung
terdekat

untuk

atau

orang Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan

mempertahankan penciptaan komunikasi yang efektif.

usahanya untuk berkomunikasi dengan


pasien.
Kolaborasi
Konsultasikan dengan rujuk kepada Pengkajian secara individual kemampuan bicara
terapi ahli wicara.

dan sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk


mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dapat dihubungkan dengan:

PERUBAHAN PERSEPSI-SENSORI
Perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi
(trauma neurologis atau defisit).
Stres psikologis (penyempitan lapang perseptual
yang disebabkan oleh ansietas)
Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang.
Perubahan dalam pola perilaku/respons biasanya
terhadap rangsang; respons emosional berlebihan.
Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, berpikir
kacau.
Perubahan

Kemungkinan dibuktikan oleh:

dalam

ketajaman

sensori

dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa


kecap atau penghidu.
Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh
(propriosepsi).
Ketidakmampuan

Hasil

yang

mengenal/mendekati

makna

terhadap objek (agnosia visual).


Perubahan pola komunikasi.
Inkoordinasi motor.
diharapkan/kriteria Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan

evaluasi pasien akan:

fungsi perseptual.
Mengakui perubahan dalam kemampuan dan

adanya keterlibatan residual.


Mendemonstrasikan
perilaku

untuk

mengkompensasi terhadap hasil.


RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji adanya gangguan penglihatan. Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak
Catat

adanya

pandang,

penurunan

perubahan

lapang negatif

terhadap

kemampuan

pasien

untuk

ketajaman menerima lingkungan dan mempelajari kembali

persepsi (bidang horizontal/vertikal), keterampilan motorik dan meningkatkan risiko


adanya diplopia (pandangan ganda).
terjadinya cedera.
Ciptakan lingkungan yang sederhana. Menurunkan/membatasi
Pindahkan perabot yang berbahaya.

kesadaran

interpretasi

lingkungan;
dan

panas/dingin, keruskan perasaan kinetik berpengaruh buruk

tajam/tumpul,

posisi

bagian terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian

tubuh/otot, rasa persendian.


Berikan

terhadap

menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.


seperti Penurunan kesadaran terhadap sensorik

sensorik,

membedakan

stimulasi

penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan


kebingungan

Kaji

jumlah

stimulasi

dari

terhadap

sentuhan.

gerakan

yang

mengganggu

ambulasi,

meningkatkan risiko terjadinya trauma.


rasa Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan
stimulasi.

persepsi

Membantu

dan
pasien

interpretasi
untuk

mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan


pengguanan dari daerah yang terpengaruh.
Hindarkan pasien dari suhu yang Meningkatkan keamanana pasien yang menurunkan
berlebihan. Kaji adanya lingkungan risiko terjadinya trauma.
yang membahayakan.
Hilangkan
kebisingan/stimulasi Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
eksternal

yang

kebutuhan.
Bicara dengan

berlebihan
tenang,

sesuai berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan


sensori yang berlebihan.
perlahan Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam

dengan menggunakan kalimat yang rentang perhatian/masalah pemahaman. Tindakan


pendek. Pertahankan kontak mata.
ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.
Catat terhadap tidak adanya perhatian Adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap
pada

bagian

tubuh,

segmen pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain,

lingkungan, kehilangan kemampuan meskipun bagian sensori masih tetap normal) dapat
mengenali objek yang sebelumnya mengarah

pada/mengakibatkan

kerusakan

dikenal/tidak

mampu

mengenal unilateral.

anggota keluarga.
Anjurkan pasien untuk mengamati Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan
kakinya bila perlu dan menyadari membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi
posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah yang sakit dan memungkinkan pasien mengalami
pasien sadar akan semua bagian tubuh kelalaian sensasi dan pola gerakan normal.
yang terabaikan, seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang sakit.
Lakukan validasi terhadap persepsi Membantu

pasien

mengidentifikasi

pasien. orientasikan kembali pasien ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi


secara teratur pada lingkungan, staf, stimulus.
dan tindakan yang akan dilakukan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

KURANG PERAWATAN DIRI


Kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
Kerusakan perseptual/kognitif.
Nyeri/ketidaknyamanan.
Depresi.
Kerusakan kemampuan melakukan aktivitas
sederhana, misalnya ketidakmampuan membawa

Kemungkinan dibuktikan oleh:

makanan dari piring ke mulut; ketidakmampuan


memandikan bagian tubuh; kerusakan kemampuan
memasang/melepaskan

pakaian;

kesulitan

menyeleseaikan tugas toileting.


Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup
Hasil

yang

untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.


diharapkan/kriteria Melakukan aktivitas perawatan diri

evaluasi pasien akan:

kemampuan mandiri.
Mengidentifikasi
sumber

dalam

pribadi/komunitas

memberikan bantuan sesuai kebutuhan.


RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Hindari melakukan sesuatu untuk Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
pasien yang dapat dilakukan pasien sangat tergantung dan meskipun bantuan yang
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,
kebutuhan.

adalah penting bagi pasien melakukan sebanyak


mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan.

Kaji adanya perilaku impulsif karena Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan
gangguan

dalam

mengambil pengawasan

tambahan

untuk

meningkatkan

keputusan.
keamanan pasien.
Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan
untuk setiap usaha yang dilakukan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha
atau keberhasilannya.
Buat rencana terhadap

kontinu.
gangguan

penglihatan yang ada:


Pasien akan
Letakkan makanan dan alat-alat
makanannya.
lainnya pada sisi pasien yang tidak

dapat

melihat

untuk

memakan

Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat


sakit.
Sesuaikan tempat tidur sehingga tidur, dapat mengobservasi orang yang datang ke
sisi tubuh pasien yang tidak sakit ruangan tersebut.
menghadap ke ruangan dengan sisi

Memberi keamanan ketika pasien bergerak di


yang sakit menghdap ke dinding.
Posisikan
perabot
menjauhi ruangan tersebut.

dinding.
Kaji kemampuan

pasien

untuk Mungkin mengalami gangguan saraf kandung

berkomunikasi tentang kebutuhannya kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada


untuk

menghindari

kemampuan

untuk

dan/atau fase

pemulihan

menggunakan mengontrol

akut

kembali

tetapi

biasanya

dapat

ini

sesuai

fungsi

urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar perkembangan proses penyembuhan.


mandi dengan teratur/interval wakttu
tertentu

untuk

berkemih

memungkinkan.
Identifikasi
kebiasaan

jika

defekasi Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri)

sebelumnya dan kembalikan pada dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan
kebiasaan

pola

Anjurkan

pasien

makanan

yang

normal

tersebut. sembelit (pengaruh jangka panjang).

untuk

makan

berserat,

minum

banyak, dan tingkatkan aktivitas.


Kolaborasi
Berikan obat supositoria dan pelunak Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu
feses.
Konsultasikan

dengan

fisioterapi/ahli terapi okupasi.

menciptakan/merangsang fungsi defekasi teratur.


ahli Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan

rencana

terapi

dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dapat dihubungkan dengan:

GANGGUAN HARGA DIRI


Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi.
Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung
jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
Respons verbal/non verbal terhadap perubahan
aktual atau dirasakan.
Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus

Kemungkinan dibuktikan oleh:

asa/tak berdaya.
Berfokus pada kekuatan, fungsi, dan penampilan
masa lalu.
Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan.
Tidak menyentuh atau melihat pada bagian tubuh
yang sakit.
Bicara/berkomunikasi

Hasil

yang

diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan:

dengan

orang

terdekat

tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi.


Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri
dalam situasi.
Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam
konsep diri

dalam cara

yang akurat

tanpa

menimbulkan harga diri negatif.


RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji luasnya gangguan persepsi dan Penentuan faktor-faktor secara individu membantu
hubungkan dengan ketidakmampuan.
Identifikasi

arti

dari

dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan

intervensi.
kehilangan Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi

/disfungsi/perubahan pada pasien.

gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit


penanganan, di lain pihak ada juga yang mengalami
kesulitan

Anjurkan
mengekspresikan

pasien

dalam

menerima

dan

mengatasi

kekurangannya.
untuk Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien
perasaannya untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.

termasuk rasa bermusuhan dan rasa


marah.
Catat apakah pasien menunjuk daerah Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh
yang sakit atau pasien mengingkari tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan

daerah tersebut dan mengatakan hal kemampuan menandakan perlunya intervensi dan
tersebut telah mati.
dukungan emosional.
Tekankan keberhasilan yang kecil Mengkonsolidasikan
sekalipun

baik

keberhasilan

membantu

mengenai menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan

penyembuhan fungsi tubuh ataupun dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan.


kemandirian pasien.
Bantu
dan
dorong

kebiasaan Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol

berpakaian dan berdandan yang baik.


atas salah satu bagian kehidupan.
Anjurkan orang terdekat agar memberi Membangun kembali rasa kemandirian
kesempatan

pada

pasien

melakukan

sebanyak

dan

untuk menerima kebanggaan diri dan meningkatkan


mungkin proses rehabilitasi.

aktivitas untuk kebutuhan dirinya


sendiri.
Pantau gangguan tidur, meningkatnya Mungkin merupakan indikasi serangan depresi yang
kesulitan

untuk

berkonsentrasi, mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi

pernyataan

ketidakmampuan

untuk lanjut.

mengatasi sesuatu, letargi dan menarik


diri.
Kolaborasi
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis Dapat memudahkan adaptasi pada perubahan peran
dan/atau konseling sesuai kebutuhan.

yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang


yang produktif.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor risiko meliputi:
Kemungkinan dibuktikan oleh:
Hasil

yang

diharapkan/kriteria

RISIKO TINGGI TERHADAP KERUSAKAN


MENELAN
Kerusakan neuromuskuler/perseptual.
[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan
gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk
situasi individual dengan aspirasi tercegah.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan
RASIONAL

evaluasi pasien akan:

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Tinjau ulang patologi/kemampuan Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan
menelan pasien secara individual, oleh faktor-faktor ini.
catat

luasnya

gangguan

paralisis

lidah,

parsial,

kemampuan

melindungi jalan nafas. Timbang berat

badan secara teratur sesuai kebutuhan.


Tingkatkan upaya untuk melakukan
proses menelan yang efektif, seperti:
Bantu pasien dengan mengontrol Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah
aspirasi, dan meningkatkan kemampuan untuk

kepala
Letakkan

pasien

dalam

posisi

duduk/tegak selama dan setelah


menelan.
Stimulasi bibir untuk menutup

menelan.
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses
menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

dengan Membantu dalam melatih kembali sensori dan


menekan ringan di atas bibir/di meningkatkan kontrol muskuler.
mulut

secara

bagian

manual

bawah

dagu

jika

dibutuhkan.
Letakkan makanan pada daerah
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa

mulut yang tidak terganggu.


Sentuh pipi bagian dalam dengan
spatel lidah/tempatkan es untuk
mengetahui

adanya

kelemahan

lidah.
Berikan makan perlahan pada

kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk


menelan dan meningkatkan pemasukan.
Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah dan
menghambat jatuhnya lidah.

lingkungan yang tenang.


Mulai untuk memberikan makanan Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
per oral setengah cair, makanan makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.
lunak ketika pasien dapat menelan Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk
air.

Pilih/bantu

pasien

untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan

memilih makanan yang kecil atau risiko terjadinya aspirasi.


tidak perlu mengunyah dan mudah
ditelan, contoh: telur, agar-agar.
Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan

sedotan

saat

meminum cairan.
Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan
Anjurkan orang terdekat untuk
menurunkan risiko terjadinya tersedak.
membawa makanan kesukaan
pasien.

Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan

menelan/masukan.

Pertahankan makanan dan haluaran Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi
dengan akurat, catat jumlah kalori kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan
yang masuk.
metode alternatif untuk makan.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak
program latihan/kegiatan.

dan meningkatkan perasaan senang dan nafsu

makan.
Kolaborasi
Berikan cairan melalui IV dan/atau Mungkin diperlukan untuk memberikan makanan
makanan melalui selang.

pengganti dan juga makanan jika pasien tidak


mampu memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
KURANG PENGETAHUAN [KEBUTUHAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

Kemungkinan dibuktikan oleh:

Hasil

yang

diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan:

BELAJAR] MENGENAI KONDISI DAN


PENGOBATAN
Kurang pemajanan.
Keterbatasan kognitif,

kesalahan

interpretasi

informasi, kurang mengingat.


Tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Meminta informasi.
Pernyataan kesalahan informasi
Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mengungkapkan
pemahaman
tentang
kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.
Memulai perubahan dan gaya hidup

yang

diperlukan.
TINDAKAN/INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan
diskusikan

rencana/kemungkinan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari

melakukan kembali aktivitas.


keterbatasan hidup secara normal.
Diskusikan rencana untuk memenuhi Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu
kebutuhan perawatan diri.
direncanakan berdasarkan kebutuhan individual.
Anjurkan pasien untuk merujuk pada Memberikan bantuan untuk meyokong ingatan dan
daftar/komunikasi tertulis atau catatan memperbaiki keterampilan daya pikir.
yang ada daripada hanya bergantung

pada apa yang diingat.


Rekomendasikan
pasien

untuk Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan

meminta

proses dalam

bantuan

dalam

cara

pengambilan

keputusan

yang

pemecahan masalah dan memvalidasi memanjang dan berperilaku impulsif, kehilangan


keputusan sesuai kebutuhan.

kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang


telah dibuatnya.

Diagnosa Keperawatan menurut NANDA (2013 ), dan Intervensi NIC (2013)


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
Circulation status
Monitor TTV
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion :
ketajaman, kesimetrisan dan
cerebral
reaksi
Setelah dilakukan asuhan
Monitor adanya diplopia,
selama
pandangan kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi
Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekanan systole dan
Monitor tekanan intrkranial dan
diastole dalam rentang
respon nerologis
yang diharapkan
Catat perubahan pasien dalam
Tidak ada
merespon stimulus
ortostatikhipertensi
Monitor status cairan
Komunikasi jelas
Pertahankan parameter
Menunjukkan
hemodinamik
konsentrasi dan orientasi
Tinggikan kepala 0-45o
Pupil seimbang dan
tergantung pada konsisi pasien
reaktif
dan order medis
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami nyeri

kepala

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC:
Respiratory status :
Posisikan
pasien
untuk
Ventilation
memaksimalkan ventilasi
Respiratory
status
: Pasang mayo bila perlu
Airway patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama
suara tambahan
..pasien
Berikan bronkodilator
menunjukkan keefektifan
Berikan pelembab udara Kassa
pola nafas, dibuktikan
basah NaCl Lembab
dengan kriteria hasil:
intake
untuk
cairan
Mendemonstrasikan batuk Atur
mengoptimalkan keseimbangan.
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan dyspneu Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas Pertahankan jalan nafas yang paten
dg
mudah,
tidakada Observasi adanya tanda tanda
pursed lips)
hipoventilasi
Menunjukkan jalan nafas Monitor adanya kecemasan pasien
yang paten (klien tidak
terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan:
merasa tercekik, irama Monitor vital sign
o Ansietas
nafas,
frekuensi
Informasikan pada pasien dan
o Posisi tubuh
pernafasan dalam rentang
keluarga tentang tehnik relaksasi
o Deformitas tulang
normal, tidak ada suara
untuk memperbaiki pola nafas.
o Deformitas dinding dada
nafas abnormal)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
Batasan karakteristik:
o Perubahan kedalaman
pernafasan
o Perubahan ekskursi dada
o Mengambil posisi tiga
titik
o Bradipneu
o Penurunan tekanan
ekspirasi
o Penurunan ventilasi
semenit
o Penurunan kapasitas vital
o Dispnea
o Peningkatan diametr
anterior posterior
o Pernafasan cuping hidung
o Ortopnea
o Fase ekspirasi memanjang
o Pernafasan bibir
o Takipnea
o Penggunaan otot
aksesorius untuk bernafas

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan
muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskuler
Obesitas
Nyeri

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia

Tanda Tanda vital dalam


rentang normal: TD= 100140/60-90 mmHg; N=60100x/menit; RR= 1624x/menit

Ajarkan bagaimana batuk efektif


Monitor pola nafas

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
Joint Movement :
Exercise therapy : ambulation
Active
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Mobility Level
latihan dan lihat respon pasien saat
Self care : ADLs
latihan
Transfer performance
Konsultasikan dengan terapi fisik
Setelah dilakukan
tentang rencana ambulasi sesuai
tindakan keperawatan
dengan kebutuhan
selama.gangguan
Bantu klien untuk menggunakan
mobilitas fisik teratasi
tongkat saat berjalan dan cegah
dengan kriteria hasil:
terhadap cedera
Klien meningkat
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
dalam aktivitas fisik
lain tentang teknik ambulasi
Mengerti tujuan dari
Kaji kemampuan pasien dalam
peningkatan mobilitas
mobilisasi
Memverbalisasikan
Latih pasien dalam pemenuhan
perasaan dalam
kebutuhan ADLs secara mandiri
meningkatkan
sesuai kemampuan
kekuatan dan
Dampingi dan Bantu pasien saat

Kerusakan persepsi
sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan motorik
kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. pasien
tidak mengalami aspirasi
dengan kriteria:
Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Risiko trauma
NOC :
NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko
Safety
Sediakan lingkungan yang aman
Internal:
Safety Behavior : Fall
untuk pasien
Kelemahan, penglihatan
Prevention
Identifikasi kebutuhan keamanan
menurun, penurunan sensasi Safety Behavior : Fall
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
taktil, penurunan koordinasi
occurance
dan fungsi kognitif pasien dan
otot, tangan-mata,
Safety Behavior :
riwayat penyakit terdahulu pasien
kurangnya edukasi
Physical Injury
Menghindarkan lingkungan yang
keamanan, keterbelakangan
Tissue Integrity: Skin
berbahaya (misalnya memindahkan
mental
and Mucous Membran
perabotan)
Setelah dilakukan
Memasang side rail tempat tidur
Eksternal:
tindakan keperawatan
Menyediakan tempat tidur yang
Lingkungan
selama.klien tidak
nyaman dan bersih
mengalami trauma
Menempatkan
saklar
lampu
dengan kriteria hasil:
ditempat yang mudah dijangkau
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

pasien terbebas dari


trauma fisik

pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan
dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Defisit perawatan diri
NOC :
NIC :
Berhubungan dengan :
Self care : Activity of
Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya
Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
motivasi, hambatan
Setelah dilakukan
perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan
tindakan keperawatan
Monitor kebutuhan klien untuk alatmuskuloskeletal, kerusakan selama . Defisit
alat bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri,
perawatan diri teratas
berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ kognitif, dengan kriteria hasil:
makan.
kecemasan, kelemahan dan Klien terbebas dari
Sediakan bantuan sampai klien
kelelahan.
bau badan
mampu
secara
utuh
untuk
Menyatakan
melakukan self-care.
DO :
kenyamanan terhadap
Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk
aktivitas sehari-hari yang normal
mandi, ketidakmampuan
melakukan ADLs
sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian,
Dapat melakukan
Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk
ADLS dengan bantuan
mandiri, tapi beri bantuan ketika
makan, ketidakmampuan
klien tidak mampu melakukannya.
untuk toileting
Ajarkan klien/ keluarga untuk
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status

mendorong kemandirian, untuk


memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous Membranes
pakaian yang longgar
Status Nutrisi
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Dialiysis
Access
dan kering
Integrity
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Setelah
dilakukan Monitor kulit akan adanya kemerahan
tindakan
keperawatan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
selama.
Gangguan
derah yang tertekan
integritas
kulit
tidak
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadi dengan kriteria
Monitor status nutrisi pasien
hasil:
Integritas kulit yang Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
baik
bisa
Gunakan pengkajian risiko untuk
dipertahankan
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Melaporkan
adanya
Scale, Skala Norton)
gangguan sensasi atau
Inspeksi kulit terutama pada tulangnyeri pada daerah kulit
tulang yang menonjol dan titik-titik

metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

yang
mengalami
tekanan ketika merubah posisi pasien.
gangguan
Jaga kebersihan alat tenun
Menunjukkan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemahaman
dalam
pemberian tinggi protein, mineral dan
proses perbaikan kulit
vitamin
dan
mencegah Monitor serum albumin dan transferin
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna
kulit normal

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Kurang Pengetahuan
NOC:
Berhubungan dengan :
Kowlwdge : disease
keterbatasan kognitif,
process
interpretasi terhadap
Kowledge : health
informasi yang salah,
Behavior
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan
mencari informasi, tidak
tindakan keperawatan
mengetahui sumber-sumber selama . pasien
informasi.
menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
DS: Menyatakan secara
kriteria hasil:
verbal adanya masalah
Pasien dan keluarga
DO: ketidakakuratan
menyatakan
mengikuti instruksi,
pemahaman tentang
perilaku tidak sesuai
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan

Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan


keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi

Pasien dan keluarga


mampu melaksanakan

prosedur yang
dijelaskan secara
benar

Pasien dan keluarga


mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan

perawat/tim
kesehatan lainnya

tentang kemajuan pasien dengan cara


yang tepat
Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

3. Implementasi
Tindakan/implementasi berdasarkan rencana atau intervensi keperawatan yang telah
dibuat.
4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges.

M.E;

Moorhouse.

M.F;

Geissller.A.C

Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

(2006).

Rencana

Asuhan

dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.


Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada
UniversityPress,
Iskandar. 2007. Stroke A-Z. Jakarta: PT BIP-Gramedia.
Kelompok

Studi

Stroke

Perhimpunan

Dokter

Spesialis

Saraf

Indonesia.2007. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter


Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta.
NANDA International NIC NOC, 2013, Nursing Diagnosis Classification 2013, USA
Ropper AH, Brown RH. 2005. Adams dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8.
BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease.
New York: McGraw Hill.
Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf, Edisi 3. Jakarta: Gramedia.
Silbernagl, S., Florian Lang. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:
EGC.

Sotirios AT,. 2000. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York:


Thieme Stuttgart.
Wilkinson., Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan
Nanda IntervensiNIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC