Anda di halaman 1dari 2

Tanggal

: 30 Oktober 2013

Jenis Pembayaran

: Jamkes (Jaminan Kesahatan)

Kepala Keluarga :
Nama

: Bpk. R

Usia

Pekerjaaan

: Buruh

Alamat

Pendidikan

: SMP

Ibu Pasien :
Nama

: Ibu An

Usia

: 30

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Alamat

Pendidikan

: SMP

Riwayat Kehamilan : 3 kali

Identitas Pasien :
Nama

: Ade An

Usia

: 15 Bulan

Alergi Obat

: Tidak ada

Riwayat Vaksin : BCG, DPT, Hep-B, Polio


Riwayat Kehamilan: 1. Lahir cukup bulan
2. Berat badan lahir 2500 gram

3. Kontrol bidan rutin selama kehamilan


4. Partus lama dan riwayat ketuban pecah dini 1 hari
sebelumnya
5. APGAR < 3 (riwayat resusitasi)

Identitas anak ke 1
Gak ada (gak lengkap)

Identitas anak ke 2
Gak ada (gak lengkap)

Kesehatan lingkungan

1. Jenis penyakit keluarga

: Tidak ada

2. Bentuk keluarga

: Inti

3. Jumlah

:3

4. Pengambil keputusan

: Kepala keluarga

5. Rumah

6. Air minum

7. Sampah

8. WC