Anda di halaman 1dari 9

BAB III

STATUS ORANG SAKIT


Identitas Pribadi
Nama

: Ny. E

Umur

: 28 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

Tgl. Masuk

: 21 September 2013 pukul

No. MR

: 89-98-23

WIB

Anamnesa Penyakit

Keluhan utama

: Mules-mules mau melahirkan

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 21 september 2013 pukul


10:00 WIB. Keluar darah lendir sejak tangal 21 september
2013 pukul 17:00 WIB. Riwayat keluar air dari kemaluan (-)
riwayat tekanan darah tinggi waktu hamil (+), Sakit kepala (-),
riwayat pandangan mata kabur (-), riwayat mual-mual (-)
riwayat kejang (-). Buang air kecil (+) normal, Buang air besar
(+) normal. Os merupakan rujukan dari Rumah Sakit Sinar
Husni dengan diagnosa PEB (pre-eklamsi berat).

RPT

: (-)

RPO

: (-)

Riwayat Haid
1

HPHT : ? Desember 2012


TTP

: ? September 2013

ANC

: Bidan

Riwayat Operasi
(-)
Riwayat Persalinan
1.

Laki-laki, aterm, PSP, 3000 gr, Bidan, 4 tahun, sehat.

2.

Perempuan, aterm, PSP 3000 gr, bidan, 3 tahun, sehat

3.

Hamil ini.

Pemeriksaan Fisik
Status Presens :
Sens

: Compos mentis

Anemia

: (-)

TD

: 180/110 mmHg

Ikterus

: (-)

HR

: 82 x/i, teratur

Cyanosis

: (-)

RR

: 22 x/i

Dyspnoe

: (-)

Temperatur

: 36,6 C

Oedema

: (-)

Proteinuria (+3)

Status Obstetrikus :
Abdomen

: Membesar asimetris

TFU

: 3 jari bpx (41 cm)

Tegang

: Kanan

Terbawah

: Kepala

Gerak

: (+)

His

: 3x25/10
2

DJJ

: 142 x/i

EBW

: 4400-4600 gram

Status Ginekologis :
VT : Cx axial, o 6 cm, eff 100%, selaput ketuban (+), letak kepala, H II, HIII.
ST : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 September 2013


Hb

: 13,5 g/dl

Ht

: 41 %

Leukosit

: 18000 /mm

Trombosit

: 261.000 /mm

KGD ad random :
SGOT

SGPT

AP

Ureum/kreatinin :
Uric acid

PT

INR

APTT

D-dimer

Total bilirubin

Direct bilirubin

Albumin
LDH

:
:
3

Na/K/Cl

Diagnosa Sementara
PEB + makrosomia + MG + KDR (aterm) + PK + AH + Inpartu

Penatalaksanaan
-

IVFD RL 20 gtt/menit +MgSO4 30%

IVFD RL + MgSO4 20 % (20 cc)

Nifedifine 10 mg jika TD > 160/100 mmHg

Nifedifine 3x10 mg (matenence)

watching

Rencana
SC cito

Laporan SC
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine dengan infus dan kateter
terpasang baik.

Dibawah spinal anastesi dilakukan tindakan aseptik antiseptik dengan larutan


povidone iodine 10% dan alkohol 70% pada dinding abdomen kemudian ditutup
dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis, fasia digunting keatas dan
kebawah, otot dikuatkan secara tumpul. Peritonium digunting keatas dan kebawah.

Tampak SBR sesuai usia kehamilan. Plica vesikouterina di jepit kanan dan kiri ,
digunting kanan dan kiri dibebaskan kearah blass.

Uterus di insisi secara konkaf sampai subendometrium, endometrium ditembus


secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan secukupnya.dengan meluksir
kepalalahir bayi laki-laki BB 4200 gr,PB 52 cm A/S 8/9 anus (+).

Tali pusat di klem pada dua sisi dan di gunting diantaranya, dengan PTT plasenta
dilahirkan, kesan lengkap.

Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dan stoll cell., kesan bersih.

Uterus di jahit dengan hemostatik suture, figure of eight, dilanjutkan dengan


poenjahitan, continous interlocking, evaluasi perdarahan.

Dilakukan peritonealisasi dengan continous suture, evaluasi stoll cell pada cavum
abdomen, kesan bersih, evaluasi kedua tuba dan ovarium kesan dalam batas
normal.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis mulai dari perineum, otot, fasia, subkutis
dan kutis.

Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril dan hypafix.

KU ibu post SC.

Terapi post SC
IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc(12 gr)
IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 IU

14 gtt/menit
20 gtt/menit

Injeksi Viccilin sx 1,5 gr / 8 jam


Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Transamin 500 mg/8 jam

24 jam

Anjuran post SC
Awasi kala VS, kontraksi dan tanda-tanda perdarahan.
Cek darah rutin 2 jam post operasi.
KALA IV
Pemantauan Post SC
Jam (WIB)
Nadi per menit
TD (mmHg)
Pernapasan
per

03.00
110
160/90
20

03.30
108
140/100
20

04.00
112
140/100
20

04.30
100
130/100
20

05.00
100
130/80
20

menit
5

Kontraksi uterus
Kuat
Perdarahan (cc)
Laboratorium 2 Jam Post SC

Kuat
-

Hb

: 8,5 gr/dl

Ht

: 25,5 %

Leukosit

: 73.00 /mm3

Trombosit

: 243.000 /mm3

Eritrosit

Kuat
-

Kuat
-

Kuat
-

Follow up Pasien
Tanggal

September 2013

September 2013

September 2013

September 2013

Keluhan

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Utama
Status

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

Sens : CM

Present

TD

130/80 TD

160/00 TD

170/90 TD

140/80

mmHg

mmHg

mmHg

mmHg

HR : 100 x/i

HR : 90 x/i

HR : 88 x/i

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

RR : 20 x/i

RR : 20 x/i

RR : 20 x/i

Status

T : 36,5
Abdomen

T : 36,1
: Abdomen

Lokalisata

Soepel, peristaltik Soepel,


(+).

T : 37,0
: Abdomen

peristaltik

verban,

tertutup L/O:

(+) (+) normal.


L/O:

(+) normal.

tertutup L/O:

tertutup verban,

kesan verban,

kering

Soepel, peristaltik Soepel, peristaltik

normal.
L/O:

T : 36,5
: Abdomen

kesan verban,

kesan kering

kering

TFU

tertutup
kesan

kering
:

jari TFU : 3 jari pusat

TFU : Setentang TFU : 2 jari bawah pusat

bawah

pusat.

bawah pusat

Kontraksi : kuat

Kontraksi : kuat

Kontraksi : kuat

Kontraksi : kuat

P/V : (-)

P/V : (-)

P/V : (-)

P/V : (-)

BAK : (+)

BAK : (+)

BAB: (-)

BAB: (+)

BAK : via kateter, BAK : (+)


vol. 50 cc/ jam

BAB: (-)

BAB: (-)
Flatus (+)

Hasil

Flatus (+)
SGOT : 20

Labora-

SGPT : 17

torium

AP : 312

Flatus (+)

Flatus (+)

Total Bilirubin :
0,36
Direct bilirubin :
0,12
LDH : 615
Diagnosa

D-dimer : 570
post SC a/i PEB + post SC a/i PEB post SC a/i PEB post SC a/i PEB +
Susp. PJT + NH2

Terapi

+ Susp. PJT + + Susp. PJT + Susp. PJT + NH5

NH3
- IVFD RL + - IVFD 20 gtt/i
oxytoxin

NH4
IVFD

10- - Inj viccilin sx

10-5-5 IU 20
gtt/i

1,5 gr / 8 jam

1,5 gr / 8 jam

1 amp/ 8 jam
- Amlodipin

- Inj Ketorolac
1 amp/ 8 jam

gtt/i

- Inj Ketorolac

- Inj viccilin sx

1x10 mg
- Captopril

- Amlodipin

2x12,5 mg

1x10 mg

Inj

Amoxicillin
3x500 mg

viccilin -

Asam

sx 1,5 gr / 8

mefenamat

jam

3x500 mg

Inj Ketorolac -

Amlodipin

1 amp/ 8 jam

1x10 mg

Amlodipin
1x10 mg

- Captopril

20 -

Captopril
2x12,5 mg

Captopril
2x12,5 mg

2x12,5 mg
Rencana

Mobilisasi

GV

bertahap

PBJ

Aff infus dan


kateter

Analisa Kasus
Teori

Kasus

Faktor resiko terjadinya pre-eklamsi antara Pada pasien ini, didapati faktor resiko yang
lain primigravida/nulliparitas, riwayat pre- mendukung terjadinya pre-eklamsia berupa
eklamsi sebelumnya, usia ibu yang ekstrim, kehamilan pertama/ primigravida.
riwayat

pre-eklamsia

kehamilan
ginjal

kembar,

kronis,

pada

hipertensi,

sindroma

keluarga,
penyakit

antifosfolipid,

penyakit kolagen vascular.


Preeklamsi

berat

merupakan

timbulnya Pada pasien ini dijumpai tekanan darah

hipertensi disertai proteinuria dan edema tinggi

pada

kehamilan

yaitu

180/110

setelah kehamilan 20 minggu atau segera mmHg, proteinuria +3, edema pretibial
setelah persalinan.
1.

tidak dijumpai, pandangan kabur tidak

Tekanan darah 160/110 mmHg atau dijumpai, nyeri ulu hati tidak dijumpai,
lebih, dan Proteinuria 5 gr atau lebih mual dan muntah tidak dijumpai.
per liter selama 24 jam atau dipstick
+4.

2.

Oliguria yaitu jumlah urin kurang dari


500 cc per 24 jam.

3.

Adanya gangguan serebral, gangguan


visus, dan rasa nyeri diepigastrium.

4.

Terdapat edema dan sinosis

Pemberian terapi hipertensi dengan batas


hipertensi yang diterapi adalah diastolik 105110 mmHg atau MAP 125 mmHg. Tujuan
dari terapi adalah untuk mempertahankan
diastolik 90-105 mmHg atau MAP 105-125
mmHg.

Pencegahan

kejang

dengan

pemberian MgSO4 dengan loading dose 4


gram diberikan secara bolus dan dilanjutkan

Pada pasien diberikan Nifedipine 4 x 10 mg


dan apabila TD diatas 180/110, maka
diberikan Nifedipin 10 mg / 30 menit
dengan dosis maksimal 120 mg. Pemberian
MgSO4 dimulai dengan pemberian loading
dose 4 gram secara lambat dan maintenance
dose 1 gram/jam sampai 24 jam post SC.

dengan maintenance dose 1 gram per jam

sampai 24 jam post patum.

Penanganan konservatif :

Pada pasien dilakukan pengobatan


konservatif dengan pemberian Nifedipine

Bila kehamilan < 35 minggu tanpa disertai


tanda-tanda

impending

eklampsia

dan MgSO4.

dan

keadaan janin baik. Prinsip terapi serupa Pada pukul 01.00 WIB pasien menjalani
dengan yang aktif: hanya tidak dilakukan seksio sesaria dan lahir bayi Laki-laki, BBL
terminasi kehamilan. Pemberian MgSO4 2 : 1900 gram, PB : 44 cm, A/S : 5/8, anus
mg IV dilanjutkan 2g/jam dalam drip infuse (+).
dekstrosa

5%

500ml

6jam

selama

pengobatan terdapat peningkatan tekanan


darah, terapi dianggap gagal dan lakukan
terminasi kehamilan.
Penangan aktif (Terminasi):
Bila 35 minggu ada tanda-tanda impending
eklampsia, kegagalan terapi konservatif, ada
tanda gawat janin, atau pertumbuhan janin
terhambat dan sindrom HELLP.
Bila dari hasil KTG fungsi dinamik janin
plasenta baik (Reaktif cairan amnion cukup,
gerak napas baik, tak ada deselerasi lambat,
tak ada pertumbuhan janin terhambat, dan
skor >5) rencana partus pervaginam. Bila
kurang baik, sebaiknya dilahirkan secara
secsio.