RESPONSI EPILEPSI

Oleh :
Yohana Veronica
Abraham Emes
Dea Resita

10700156
10700147
112011101088

Pembimbing :
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF Ilmu Penyakit Saraf

FK UJ-UWKS RSD dr. Soebandi
Jember
2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama
Jenis kelamin
Umur
Suku
Agama
Alamat
No. Reg
Tgl Pemeriksaan

: Nn. Fatimah
: Perempuan
: 19 tahun
: Jawa
: Islam
: Jln. Agus salim Gg. Kali serang
2/3 Kaliwates, Jember
: 434210
: 08 Juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku kejang yang dialaminya mulai sejak usia 14
tahun. Sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri pada kepalanya
kemudian pasien kehilangan kesadaran dan mulai kejang. Kejang
tersebut berlangsung selama kurang lebih 15 menit.
Menurut ibu pasien, ketika kejang, kedua tangan dan kakinya kaku
dan matanya seperti melotot. Dalam 1 bulan terakhir ini pasien
mengalami kejang 2x. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri.
Setelah bangun, pasien tidak ingat bahwa sebelumnya ia sempat
kejang. Pasien mengaku serangan dipicu ketika pasien ada
masalah, misalnya dikerjai temannya.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat kejan pada saat kecil (-)
Riwayat keracunan (-)
Riwayat penyakit sistemik (HT, DM) (-)

Riwayat pengobatan
Pasien menjalani pengobatan epilepsi mulai tahun 2013, dan
rutin mengkonsumsi Obat Anti Epilepsi (OAE). Obat yang terakhir
diberikan bulan lalu adalah Carbamazepin, Caffeine, dan
Clobazam.

Riwayat penyakit keluarga

Disangkal

Keadaan Psikososial
Pasien belum menikah. Pasien tinggal serumah dengan
keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan
baik.

STATUS INTERNA SINGKAT

KEPALA

Bentuk

Mata

Sklera
Konjungtiva

:bulat
:ikterik (-)
:anemis (-)

Telinga/Hidung :telinga : sekret (-)

hidung : sekret (-)
Mulut
:tidak ada kelainan
Lain-lain
:dbn

LEHER

Struma
:tidak ditemukan

Bendungan vena :tidak ditemukan

Lain-lain
:dbn

THORAK

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

:ictus cordis tidak terlihat

:ictus cordis tidak teraba
:redup di D : ICS IV PSL D,
S : ICS V MCL S
:S1S2 tunggal

Paru-paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lain-lain

:simetris + / +
:gerak napas simetris, fremitus raba + normal/+ normal
:sonor + / +
:Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / :dbn

ABDOMEN
Hepar
Limfe
Lain-lain

: tidak teraba
: tidak teraba
: dbn

EKSTREMITAS
Superior
: akral hangat + / +, edema - / -,
Inferior
: akral hangat + / +, edema - / -,

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

Proses berfikir

Bentuk
Arus
Isi

: adekuat
: logis, realistis
: koheren
: waham (-)

Kecerdasan

: dbn

Pencerapan

: halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan

: dbn

Psikomotor

: tenang saat pemeriksaan

Ingatan

: dbn

STATUS NEUROLOGIK

KEADAAN UMUM
Kesadaran

Kwalitatif
Kwantitatif

: compos mentis
: GCS 456

Pembicaraan

Disartria
Monoton
Scanning
Afasia

:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
Motorik

: (-)

Sensorik
: (-)
Amnestik/anomik: (-)

 Kepala

Asimetri
Sikap Paksa
Tortikolis
Lain-lain

:tidak ditemukan
:tidak ditemukan
:tidak ditemukan
:dbn

Muka

Mask
Myopatik
Full Moon
Lain-lain

:tidak ditemukan
:tidak ditemukan
:tidak ditemukan
:dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku Kuduk
:Kernig
:Brudzinski I
:Brudzinski II
:B. LASEQUE TEST: -

2. Saraf Otak

N. I

Hypo/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

N. II

Visus
Yojana Penglihatan
Melihat warna :
Funduskopi

:
:
:

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

: 6/60(dlm ruang terbatas) 6/60(dlm ruang terbatas)

:
dbn
dbn
dbn
dbn
:
tdl
tdl

N. III, N. IV, N. VI
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata
Ke nasal
Ke temporal atas
Ke bawah
Ke atas
Ke temporal bawah
Eksopthalmus
Celah mata (Ptosis)

Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya konsensual

Kanan
sentral

Kiri
sentral

:
:
:
:
:

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

:
:

:
:
:
:
:

tidak ditemukan tidak ditemukan

tidak ditemukan tidak ditemukan
Kanan
reguler
3 mm
+
+

Kiri
reguler
3 mm
+
+

N. V

Cabang Motorik
Otot masseter
Otot temporal
Otot Pterygoideus int./ext.
Kekuatan otot saat menutup mulut
Cabang Sensorik:
I
II
III
Refleks kornea langsung
Refleks kornea konsensual

Kanan

Kiri

: normal
: normal
: normal
: normal

normal
normal
normal
normal

: dbn
: dbn
: dbn
:+
:+

dbn
dbn
dbn
+
+

N. VII

Waktu diam
Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
sama
Menutup mata
Mencucu / bersiul
Memperlihatkan gigi
Pengecapan 2/3 depan lidah
Hyperakusis
Sekresi air mata

: simetris
: simetris
: simetris
: simetris
: kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri
: kedua mata kanan dan kiri dapat menutup
: bibir kanan dan kiri simetris
: sudut mulut sebelah dan kanan simetris
: dbn
: -/: tidak dilakukan

N. VIII
Vestibular
Vertigo
Nystagmus ke
Tinitus aureum
Tes kalori

Kochlear
Weber
lateralisasi
Rinne
Schwabach

Tuli konduktif
Tuli perseptif

Kanan
: (-)
: (-)
: (-)
: tidak dilakukan

Kiri
(-)
(-)
(-)

Kanan
: tidak ada lateralisasi

Kiri
tidak ada

: (+)
: sama dengan pemeriksa

(+)
sama dengan
pemeriksa
(-)
(-)

: (-)
: (-)

N. IX, N. X

Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara
Kedudukan arcus pharynx
Kedudukan uvula
Pergerakan arcus pharynx/uvula
Detak jantung
Menelan
Bising usus
Bagian sensorik
pengecapan 1/3 belakang lidah
Refleks-refleks
Refleks oculo-cardiac
Refleks carotico-cardiac
Refleks muntah
Refleks palatum-molle

: suara biasa
: simetris
: di tengah
: Simetris
: 84 x/menit
: + normal
: + normal
: tdl
: 82-80x/menit
: tidak dilakukan
: (+)
: (+)

 N.

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

N.

XI

: (+)
: (+)

(+)
(+)

Kedudukan lidah

Kiri

XII

Kanan

waktu istirahat
waktu gerak

Atrofi
Fasikulasi/tremor
Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi:

: simetris
: simetris

: Kanan : (-)
: Kanan : (-)

Kiri : (-)
Kiri : (-)

: normal

normal

EXTREMITAS
A.SUPERIOR

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

:atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)

:nyeri tekan (-),konsistensi kenyal
:pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / -

Motorik
1. Kekuatan otot
Lengan

Kanan

Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas)

M. Biceps (Fleksi lengan bawah)
M. Triceps (Ekstensi lengan bawah)
Fleksi sendi pergelangan tangan
Ekstensi sendi pergelangan tangan
Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
2. Tonus otot

:
:
:
:
:
:
:
: dbn

5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

3. Refleks fisiologis
Normal

: BPR

: (+) Normal

(+)

: (+) Normal

(+)

Normal

4.Refleks patologis

TPR

: Hofman : (-)
Trommer: (-)

Sensibilitas

: normal
: normal
: normal

normal
normal
normal

Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi

: normal
: normal
: normal
: normal

normal
normal
normal
normal

: (-)

(-)

: (+)
: (+)
: (+)
: (-)
: (-)
: (+)

(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)

Enteroseptik

Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan

Propioseptik

Kiri

Eksteroseptik

Kanan

Refered pain

Rasa kombinasi

Stereognosis
Barognosis
Graphestesia
Sensory extinction
Loos of body image
Two point tactile discrimination

B.EKSTREMITAS INFERIOR

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Motorik

: atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)

: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
: pekak, miotonik - / - , mioedema - / -

1. Kekuatan otot
Tungkai
Fleksi artic. coxae (tungkai atas)

Kanan
:5

Kiri
5

Extensi artic. coxae (tungkai atas)

:5

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah)

:5

Fleksi plantar kaki

:5

Ekstensi dorsal kaki

:5

Gerakan jari-jari

:5

Tonus otot

Refleks fisiologis:

Kanan

Kiri

:Normal

Normal

KPR

: +N

APR

: +N

+N

+N

Refleks patologis:
Babinsky
Chaddock
Openheim
Gordon
Gonda
Schaeffer

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sensibilitas Kanan

Eksteroseptik

: normal
: normal
normal

normal
normal

Rasa getar
: normal
Rasa tekan
: normal
Rasa nyeri tekan : normal
Rasa gerak dan posisi

normal
normal
normal
: normal

normal

Enteroseptik

Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan : normal

Propioseptik

Kiri

Refered pain

: (-)

(-)

Rasa kombinasi

Stereognosis
: (+)
(+)
Barognosis
: (+)
(+)
Graphestesia
: (+)
(+)
Sensory extinction : (-)
(-)
Loss of body image : (-)
(-)
Two point tactile discrimination: (+)

(+)

BADAN

Inspeksi

deformitas(-)

: Atrofi (-),Hipertrofi (-),

Palpasi

Otot perut
Otot pinggang
Kedudukan diafragma

: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)

: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
:Gerak
: simetris

Istirahat

Perkusi
Auskultasi
Motorik

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi
Ekstensi
Rotasi
Lateral Deviation

: simetris

: timpani
: bising usus normal
:+
:+
:+
:+

Gerakan dari tubuh

Membungkuk
Ekstensi
Lateral Deviation
Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Refleks interskapula
Refleks gluteal
Refleks cremaster
Refleks anal

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
:tdl
:tdl
:tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan

: dbn
Jari tangan-hidung
: dbn
Ibu jari kaki-jari tangan
Tapping dengan jari-jari tangan
Tapping dengan jari-jari kaki
Jalan di atas tumit
: dbn
Jalan di atas jari kaki
: dbn
Tandem walking : dbn
Jalan lurus lalu putar
: dbn
Jalan mundur : dbn
Hopping
: dbn
Berdiri dengan satu kaki : dbn
Romberg test : dbn (-)

: dbn
: dbn
: dbn

FUNGSI LUHUR

Apraksia
Alexia
Agraphia
Acalculia
Fingeragnosia
Membedakan kanan dan kiri

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)

REFLEKS PRIMITIF
Graps

refleks
Snout refleks
Sucking refleks
Palmo mental refleks

::::-

SISTEM VEGETATIF
Miksi

:+
Defekasi
:+
Sekresi keringat : tidak dilakukan

RESUME
Dari Anamnesis didapatkan :
Pasien perempuan , 19 tahun, mengaku kejang yang dialaminya mulai sejak
usia 14 tahun. Sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri pada kepalanya
kemudian pasien kehilangan kesadaran dan mulai kejang. Kejang tersebut
berlangsung selama kurang lebih 15 menit.
Menurut ibu pasien, ketika kejang, kedua tangan dan kakinya kaku dan
matanya seperti melotot. Dalam 1 bulan terakhir ini pasien mengalami kejang
2x. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri.
Setelah bangun, pasien tidak ingat bahwa sebelumnya ia sempat kejang.
Pasien mengaku serangan dipicu ketika pasien ada masalah, misalnya dikerjai
temannya.

Pemerikasaan tgl 08 Juni 2015

Pada pemeriksaan generalis tidak ditemukan adanya kelainan

Pada pemeriksaan psikiatri tidak ditemukan adanya kelaianan mental
Pada pemeriksaan khusus tidak ditemukan kelaianan
Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan maupun defisit
neurologis

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Epilepsi general tipe grandmall

Sincope
Kejang psikogenik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG
CT Scan

DIAGNOSIS

DIAGNOSA KLINIK

DIAGNOSA TOPIKAL

Konvulsi

Neuron otak

DIAGNOSA ETIOLOGI

Epilepsi general tipe grandmall

PENATALAKSANAAN
Terapi :
Carbamazepin 200 mg + Caffeine 100 mg 2x1
Clobazam 100 mg 1x1
Carbamazepin 200 mg 1x1

Planning :
CT Scan kepala
EEG

PROGNOSIS

dubia ad bonam