FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa

: Giovanni. G

NIM

: 11.2013.003

Dokter Pembimbing

: Dr. Marcel

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. IS

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir: 18 Juni 1993

Suku bangsa : Betawi

Status perkawinan

:Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

:Buruh Pabrik

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tanggerang

Masuk Tanggal : 20-9-2013 jam 09.50

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20 September 2013, Jam : 10.30
Keluhan Utama: Pasien datang dengan luka terbuka pada jari tengah dan jari manis tangan
kiri dan jari jempol tangan kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu jam sebelum kecelakaan kerja OS sedan menjalankan sebuah mesin press otomatis untuk
memotong bahan material yang ujungnya tajam. Pada saat menjalankan mesin press tersebut
OS tidak konsen, pada saat pisau potongnya turun OS tidak sempat menarik jari tangannya
keluar. Sehingga jari tangan kiri jari kedua dan ketiga serta jari tangan kanan yang pertama
mengalami cedera. OS lansung ke kamar mandi untuk membersihkan jarinya. Lalu di hantar
sama teman-temannya ke poliklinik tempat OS bekerja. OS hanya ditutup jari nya yg luka
untuk menghentikan perdarahannya.

Pada jam 09.50 OS di hantar bersama teman kerjanya datang ke IGD RS dengan keadaan
tampak sakit sedang dengan perdarahan yang cukup banyak pada jari tangan kiri ke 2 dan 3
serta jari tangan kanan yang pertama. OS mengaku ada nyeri, lemas. Pusing disangal oleh OS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi ( - ), DM ( - ), asma ( - ), alergi obat ( - ), kecelakaan dahulu ( - )
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
( ) Di rumah

( ) Rumah sakit

( ) Rumah bersalin

Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) Lainnya....

( ) Dukun

Riwayat Makanan
Frekuensi / hari

: 3x/ hari

Variasi/hari

: bervariasi setiap makan

Jumlah / hari

: 1 piring/makan

Nafsu makan

:biasa

Riwayat Imunisasi
( + ) BCG

DPT ( + ), 3 kali

( + ) Hep B, 3 kali

Campak ( + )

( + ) Polio, 3 kali

Penyakit Dahulu
( - ) Wasir/Hemorrhoid

( - ) Appendisitis

( - ) Hepatitis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Tumor

( - ) Fistel

( - ) Batu ginjal/saluran kemih

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Struma tiroid

( - ) Hernia

( - ) Diare Kronis

( - ) Penyakit jantung

( - ) Typhoid

( - ) DM

( - ) Perdarahan otak

( - ) Batu empedu

( - ) Kelainan kongenital

( - ) Gastritis

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Colitis

( - ) Hipertensi

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) ISK

( - ) Volvulus

( - ) Abses hati

( - ) Patah tulang

( - ) Luka bakar
2

Lain-lain :

( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara (adik)

Lupa
65
40
37
16

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan

Penyebab

Kesehatan
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
Usia tua
-

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
4

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Nokturia

( - ) Hesistancy

( - ) Urgency

( - ) Kencing batu

( - ) Kolik

( - ) Hematuria

( - ) Retensio urin

Saraf dan Otot

( + ) Riwayat trauma

( + ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( + ) Deformitas

( + ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 80 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 80 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 80 kg

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda Vital:
TD: 130/90 mmHg N: 84x/menit Suhu: 36 C RR: 22x/menit
Kepala: Normal, tidak ada lesi, penyebaran rambut juga normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: normal, tidak ada serumen
Hidung: normal, tidak ada krepitasi pada tulang rawan hidung, tidak ada sekret
Tenggorokan: tonsil T1-T1
Leher: KGB tidak teraba
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi

: bentuk normal, simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal

Palpasi

: sela iga normal, gerakan simetris, taktil fremitus normal.

5

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler, wheezing ( - ), ronki ( - ).

Jantung:
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak, simetris

Palpasi

: sela iga normal, iktus tidak teraba

Perkusi

Batas kanan

: IC 4 linea sternalis kanan

Pinggang

: IC 3 linea para sternalis kiri

Batas atas

: IC 3 linea sternalis kiri

Auskultasi

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen:
Inspeksi

: datar, tidak ada benjolan ataupun massa

Palpasi

: tidak ada rasa sakit saat ditekan

Hati

: tidak membesar

Limpa : tidak membesar

Ginjal : tidak teraba
Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullnes ( - )

Auskultasi

: bising usus normal

Alat kelamin dan Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Ekstremitas ( lengan dan tungkai )
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan :

Edema :

+4

+4

+5

+5

Sensori :

Cyanosis :

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

III.STATUS LOKALIS
a. Look
Tampak vulnus caesum pada digiti III dan IV phalax distal sinistra ukuran 4 cm x
1 cm, tepi luka tajam dan rata, perdarahan (+), dasar otot dan terlihat os. Phalanx
digiti III dan IV sinistra, jaringan sekitar edema ( + ).
Tampak vulnus caesum pada digiti I phanlanx distal dextra ukuran 4 cm x 1 cm,
tepi luka tajam dan rata, perdarahan (+), dasar otot dan terlihat os. Phalanx digiti I
dextra, jaringan sekitar edema ( + ).

b. Feel
Nyeri tekan ( + ), krepitasi tidak dilakukan
c. Move
Adanya keterbatasan gerak, nyeri saat gerakan aktif
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen manus dextra dan sinistra
Kedudukan tulang-tulang baik. Tampak adanya gambaran diskontuinitas pada tulang
phalanx distal digiti I manus dextra dan phalanx distal digiti III-IV manus sinistra. Sendi
baik. Jaringan lunak di sekitarnya edema.
V.
RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis :
OS datang ke IGD dengan luka terbuka pada jari 2 dan 3 tangan kiri dan jari 1 tangan kanan.
Menurut teman OS cedera diakibatkan kecelakaan kerja akibat tergencet mesin potong.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
7

Tanda-tanda Vital:
TD: 130/90 mmHg N: 84x/menit Suhu: 36 C RR: 22x/menit
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Luka terbuka dengan fraktur komplit os. phalanx distal digiti III dan IV manus sinistra
Luka terbuka dengan fraktur komplit os. phalanx distal digiti I manus dextra
Dasar diagnosis:
Pada foto rontgen manus dextra dan sinistra terlihat fraktur komplit pada phalanx
distal digiti III dan IV manus sinistra dan os. phalanx distal digiti I manus dextra

VII.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tidak ada

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD Ringer laktat 20 tpm + injeksi Tramadol
Injeksi Tetagam
Perfacet 2 x 1 gram
As. Traneksamat
Non-medikamentosa:
Hecting emergensi untuk menghentikan perdarahan
Konsul dokter orthopedi untuk operasi
Edukasi:
Tirah baring
Puasa 6 jam preoperasi
IX. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan darah lengkap
X.

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: bonam

XI. FOLLOW UP
21/09/2013
S : pasien mengeluh nyeri pada luka di tangan post operasi
O:
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
8

Suhu : 36oC
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran: kompos mentis
Status Lokalis: terbalut kassa post-operasi, belum dapat diperiksa ganti perban
belum
A:
Post-operasi pemasangan wire pada fraktur komplit terbuka os. phalanx distal digiti III
dan IV manus sinistra dan os. phalanx distal digiti I manus dextra
P :
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gram
Ketorolac 3 x 1mg I.V
As. Traneksamat 3 x 500 mg