NAMA PASIEN
OPERATOR
NO.MHS
:
:
:
No
:........
Tanggal :
2. Status Khusus
a. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/Tidak (*)
Kalau ya dibagian mana?
RA
: Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
RB
: Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? Ya/ Tidak (*)
Kalau Ya, Spontan / Tidak (*), sejak
c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/ gigi goyang/ benturan (*)
Pencabutan terakhir RA: gigi :..
Pencabutan terakhir RB : gigi :.
d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / Tidak (*)
Pernah : -Pada RA/ RB/ RA & RB
-Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan Cekat (*)
-Pengalaman dengan gigi tiruan lama :......................
..
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan ( tujuan )?.....................................................................
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Oral
a. Muka
b. Profil
c. Pupil
d. Tragus
e. Hidung
f. Rima Oris
g. Bibir Atas
h.
i.
j.
k.
2. Intra Oral
a. Pemeriksaan Umum
1) Higiene mulut
2) Kalkulus
3) Stain
4) Saliva
5) Lidah
6) Refleks Muntah
7) Mukosa Mulut
8) Gigitan
- Ada/ Tidak (*), bila ada : Stabil/ tidak stabil (*)
- Overbite
: Aterior .mm, Posterior .mm
- Overjet
: Aterior .mm, Posterior .mm
- Gigitan Terbuka
: Ada/ Tidak (*)
- Gigitan silang
: Ada / Tidak (*)
-Hubungan Rahang : Orthognati/ Retrognati/ Prognati (*)
9) Artikulasi :
- Cuspid protected/ group function/ artikulasi seimbang (*)
Ada
Tidak Ada
Kiri
Kanan
- Kontak Prematur
: Ada/ Tidak (*)
- Blocking
: Ada/ Tidak ada (*)
10) Daya Kunyah
: Normal/ Besar (*)
Panoramik
: Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : .
TMJ
: Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : .
Interpretasi Foto : ..
.
12) Kebiasaan Buruk :
Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir- benda keras/ mendorong lidah/
mengunyah satu sisi ki atau ka/ permobilitas rahang/ ...(*)
b. Pemeriksaan Gigi
1)
2)
3)
c.
Fraktur
:
Elemen
: Horisontal/ diagonal/ vertical (*)
Diagnosis : ..
..
Lain-lain : Gigi kerucut/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal /
hipoplasia/ (*)
Pemeriksaan Lain
1) Vestibulum
RA
RB
2) Processus alveolaris
Rahang Atas
Bentuk
Ketinggian
Tahanan jaringan
Posterior kiri
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)
Posterior kanan
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)
Anterior
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)
Rahang Bawah
Bentuk
Segi 4/oval/Segi3 (*)
Segi 4/oval/Segi3 (*)
Ketinggian
Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)
Relasi Rahang
Anterior
: Prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior
: Kiri
: Normal/ gigitan silang (*)
Kanan
: Normal/ gigitan silang (*)
3) Frenulum
Labialis Superior
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Labialis Inferior
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA Kiri
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA Kanan
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB Kiri
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB Kanan
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Lingualis
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
4) Palatum
Persegi/ oval/ segi 3
: Dalam/ sedang/ dangkal (*)
Torus Palatina
: Besar/ Kecil/ tidak ada (*)
Palatum molle
: House kelas I/ II/ III (*)
5) Tuberositas alveolaris
Kiri
: Besar/ kecil
6) Undercut
Kanan
Kiri
Kanan
RA
Ada/ Tidak ada (*)
Ada/ Tidak ada (*)
RB
Ada/ Tidak ada (*)
Ada/ Tidak ada (*)
7) Ruang retromilohioid
Kiri
: Dalam/ sedang/ Dangkal (*) Kanan
: Dalam/ sedang/ Dangkal (*)
8) Bentuk Lengkung rahang
: RA Persegi/ oval/ segi 3 (*)
: RB Persegi/ oval/ segi 3 (*)
9) Ruang Protesa
: Besar/ sedang/ kecil (*)
10) Perlekatan Dasar Mulut
: Tinggi/ normal/ rendah (*)
11) Lain-lain
Eksostosis
: Ada/ Tidak ada (*), Ada, regio :
Torus Mandibularis
: Ada/ Tidak ada (*)
E. DIAGNOSIS
..
F. RENCANA PERAWATAN
Dibagi menjadi dua bagian :
1. Gigi Tiruan Lepasan
RA : Sebagian/ Lengkap (*), elemen
RB : Sebagian/ Lengkap (*), elemen
2. Gigi Tiruan Cekat
RA : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen
RB : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen.
1) Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian/ Lengkap (*)
a. Perawatan PraProsthodontik
1. Perawatan periodontal
: Ada / tidak ada (*)
2. Perawatan bedah
: Ada/ tidak ada (*)
Ada
: Pencabutan gigi, elemen
Lain-lain : .
3. Konservasi Gigi
: Ada/ Tidak ada (*), Ada pada gigi-gigi .
4. Rekontouring
: Ada/ Tidak ada (*)
Ada : - Pembuatan mahkota
- Pengasahan gigi miring ..
- Pengasahan gigi ekstrud..
- Lain-lain..
5. Persiapan tempat cengkeram
: Ada/ Tidak ada (*)
Ada pada gigi-gigi.
6. Macam Cetakan :
a. RA
: mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
b. RB
: mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
7. Warna gigi
: .
b. Desain
G. PROGNOSIS
H. DISKUSI
1. Pada Tanggal
: .
2. Catatan
: ..
.
..
Dosen,
I. PEMERIKSAAN ULANG
1. Relining
: Regio : tanggal :
2. Reparasi
: Regio : tanggal :
Sebab :
3. Lain-lain
: . tanggal : .
4. Keterangan
: ..
..
A. ANAMNESIS
1. Status Umum 0 0.5 1
2. Status Khusus ... 0 0.5 1
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Oral ..
2. Intra Oral
a. Pemeriksaan umum
b. Pemeriksaan gigi
c. Pemeriksaan Lain ..
012
012
012
012
C. SIKAP PASIEN .
0 0.5 1
D.
0 0.5 1
E. DIAGNOSIS .
123
F.
RENCANA PERAWATAN
1. Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian / Lengkap
a. Perawatan PraProsthodontik .. 0.5 1 1.5
b. Desain 0.5 1 1.5
atau
2. Gigi Tiruan Cekat
a. Perawatan PraProsthodontik . 0 0.5 1
1) Mahkota Tiruan
2) Mahkota Pasak
0 0.5 1
3) Gigi Tiruan jembatan
b. Desain 0 0.5 1
G.
PROGNOSIS . 0 0.5 1
H.
DISKUSI 4 7 10
I.
PEMERIKSAAN ULANG...
0 0.5 1
Total Nilai .
( 30 )
Ke-2
Lab
Ke- 3
Lab
Ke- 4
Lab
Ke- 5
Lab
Ke-6
Lab
Ke- 7
Ke- 8
Ke- 9
Macam Pekerjaan
Status
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB
Study cast RA/RB ( 2 buah )
Diskusi
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
( outline,wax spacer,stopper )
Uji Coba sendok cetak pribadi
(foto )
Muscle Trimming RA
Cetak Akhir RA
Muscle Trimming RB
Cetak Akhir RB
Working cast RA/RB ( 2 buah )
PPS ( Posterior Palatal Seal )
Blocking papilla incisivum & torus
palatinus
Wax up basis
Basis Akrilik ( Fleat akrilik )
Uji Coba basis akrilik
Bite Rim
Uji coba Bite Rim ( foto )
Penentuan dimensi vertical dan
maxilla-mandibular relathionship
(foto )
Pemasangan cast pada artikulator
Penyusunan gigi Anterior RA
Uji coba Estetik ( foto )
Penyusunan gigi Anterior RB
Penyusunan gigi Posterior RA
Penyusunan gigi Posterior RB
Uji Coba GTP malam ( foto )
Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir
Insersi GTP RA
Insersi GTP RB
Kontrol -1 ( setelah 3 hari )
Kontrol 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total
Bobot
Nilai
30
1- 2- 3- 4
10
4- 6- 8- 10
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
2- 4- 5- 6
4
4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
4
4
4
4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
2- 4- 5- 6
1- 2- 3- 4
100
Paraf
Nama Pasien
Ke-2
Ke- 3
Lab
Ke- 4
Ke-5
Ke-6
Macam Pekerjaan
Status
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB
Study cast RA/RB ( 2 buah )
Diskusi
Surveying dan design
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
( outline,wax spacer,stopper )
Uji Coba sendok cetak pribadi
Muscle Trimming RA ( Kls I )
Cetak Akhir RA
Muscle Trimming RB ( Kls I )
Cetak Akhir RB
Working cast RA/RB ( 2 buah )
Wax up basis
Bite Rim
Uji coba Bite rim
Penentuan dimensi vertical /oklusi
sentrik
Pemasangan cast pada artikulator
Pemasangan cengkeram
Gigi 1
Gigi 2
Gigi 3
Gigi 4 ..
Penyusunan Gigi RA
Penyusunan gigi RB
Kontur gusi
Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir
Insersi GTS RA
Insersi GTS RB
Kontrol - 1 ( setelah 3 hari )
Kontrol 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total
Bobot
Nilai
30
1- 2- 3- 4
10
4- 6- 8- 10
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
2- 4- 5- 6
4
12
1- 2- 3- 4
6- 8- 10- 12
4
4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
2- 4- 5- 6
1- 2- 3- 4
100
Paraf
Nama Pasien
Lab
Ke-3
Ke-4
Ke- 5
Ke- 6
Macam Pekerjaan
Bobot
Nilai
Status
Cetakan RA
Cetakan RB
Model Diagnostik ( 3 buah )
Diskusi
Preparasi gigi sandaran I
Preparasi gigi sandaran II
Preparasi sandaran III
30
1- 2- 3- 4
10
12
12
4- 6- 8- 10
6- 8- 10- 12
6- 8- 10- 12
4
4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
4
6
1- 2- 3- 4
3- 4- 5- 6
10
4- 6- 8- 10
1- 2- 3- 4
100
Nama Pasien
Paraf
: Rp ...
Biaya seluruhnya : Rp .. ( )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg. .
Paraf : .
Tanggal
Bahan
Kompon
Jumlah
buah
Alginat
Gips biasa
Moldano
Shellac
Xantigen
Pasta ZOE
--- RA
--- RB
Moldano
Gips Biasa
Malam
Gigi
bh
Full set
cm
Kawat
Akrilik
Total
Pembayaran
25 %
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
Paraf Dosen
Paraf Petugas
Nama Pasien
Biaya seluruhnya : Rp .. ( )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg.
Paraf : ..
Tanggal
Bahan
Disposible injeksi
Jumlah
Anastetikum
Alginat
Moldano
Rubber base
Xantigen
Lilin model
Inlay wax
Moldano
Orden/logam
Akrilik
Fletcher
Semen
polycarboxylat
Pembayaran
25 %
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
50 %
Rp
Rp
Rp
Rp
Total
Rp
Paraf Dosen
Paraf Petugas