GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE DOCENCIA E INVESTIGACIN
DIRECCIN DE CAPACITACIN Y DOCENCIA
DEPARTAMENTO DE CAPACITACIN, DOCENCIA E INVESTIGACIN DE
ENFERMERIA

CURSO DE ACTUALIZACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ANTE EL
PACIENTE CON DOLOR
GUIA DE PRACTICAS EN SERVICIO

Integrantes del Grupo: Sin Anestesia

Andreis Filomena
Diaz Lidia
Soto Beatriz
Torres Torales del Pilar
Velzquez Noelia
Zarate Paula

Hospital/Servicio: Hospital Mara Ferrer Terapia Intermedia 2 piso.

Fecha de Entrega: 03/07/2014

Presentacin del paciente:

~

Datos Personales y Sociales:

Iniciales de nombre y apellido: AT

Sexo: Masculino
Edad: 60 aos
Lugar de residencia: Capital Federal
Estado civil: Casado
Miembros de la familia y dinmica/comunicacin: Convive con su
esposa y tres de sus cuatro hijos todos mayores de edad. Tambin
forma parte de la familia su ta quien lo crio como si fuera su hijo, es
su figura materna. Es una familia unida.
Antecedentes Laborales: Ex taxista. Actualmente es empleado en una
agencia de quiniela.
Cobertura Social: OSALARA. Cobertura social de Juegos de Azar.
Otros datos de inters:
Ex tabaquista
Tiene dos hermanas vivas
No tiene relacin con la madre biolgica
Posee una relacin distante con su jefa, por formas
toscas y a veces agresivas de comunicacin.
Datos de la Enfermedad y su Evolucin
a) Diagnstico: Ndulo Del Lbulo Superior Izquierdo Pulmonar.
b) Fecha en que se realiz el diagnstico: 11/04/2014
c) Antecedentes:
-

Ex tabaquista (Fumaba alrededor de 43 cigarrillos diarios

desde los 16 aos)
Ciruga Vesicular

d) Fecha y motivo de consulta: En Febrero del 2014 consult al

Neumonologo para iniciar el tratamiento para abandonar el hbito
de fumar. Se realiza radiografa de trax donde se evidencia
Ndulo Parahiliar Izquierdo (Al lado del hilio pulmonar, este es el
sitio del pulmn por donde entran los bronquios y los vasos
sanguneos). Comienza el plan de estudio.
e) Fecha y motivo de Internacin: 23/06/2014 Intervencin Quirrgica
Por Lobectoma Superior Izquierda Por Ndulo Pulmonar.

f) Situacin clnica actual: 26/06/2014 Paciente que est cursando el

3 da post operatorio de Lobectoma Superior izquierda con
avenamiento pleural en hemitrax izquierdo que oscila, no
burbujea, sin dbito. Se encuentra lcido, ubicado en tiempo y
espacio, hemodinamicamente compensado. Presenta venoclisis en
MMSI permeable con PHP ms Antibiticos (2 da) y esquema de
analgesia EV y VO. Sin requerimiento de oxgeno.

g) Sntomas Actuales:
-

Dolor Agudo en zona intercostal izquierda provocado por la

insercin de drenaje pleural (2).
Insomnio, sueo intermitente de 2 o 3 horas.
Constipacin, sin deposiciones desde hace ms de 3 das.

h) Evolucin de la Enfermedad:
23/06/2014 Alrededor de las 14:15hs. Paciente ingresa al
servicio de terapia intensiva desde quirfano bajo efectos
anestsicos, con oxigenoterapia administrada por cnula nasal,
venoclisis en MMSI permeable. Presenta en hemitrax izquierdo
2 drenajes pleurales bajo sello de agua que oscila. Catter
Epidural para tratamiento del dolor. Sonda vesical permeable
con buen ritmo diurtico.
En la entrevista, el paciente declara haber sentido dolor en
cuello y hombro derecho de tipo contractura (NOCICEPTIVO
SOMATICO) de intensidad severa 10/10. Y dolor intercostal
izquierdo tipo puntada (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y
visceral) de intensidad severa 8/10.
24/06/2014 Paciente lcido con oxigenoterapia por cnula
nasal, parmetros vitales estables. Continua con catter
Epidural infundiendo //Bupivacaina + Fentanilo. Venoclisis en
MMSI permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver
indicaciones), drenajes pleurales izquierdos oscilantes. Sonda
vesical permeable con diuresis conservada. Catarsis negativa.
Comienza con AKR y AKM.
En la entrevista, el paciente declara no haber sentido dolor.

25/06/2014 Paciente lcido cursando el 2 da de post

operatorio de Lobectoma Superior Izquierda. Contina con
parmetros vitales estables. Oxigenoterapia por cnula nasal.

Venoclisis en MMSI permeable

//Diclofenac (Ver Indicaciones).

con PHP

a 21

gotas

El paciente declara retiro de catter epidural, un drenaje

pleural y sonda vesical. Refiere dolor de tipo opresivo en zona
intercostal izquierda (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y
visceral) de intensidad moderada 6/10.

26/06/2014 Paciente cursando 3 da de post operatorio de

Lobectoma Superior Izquierda. Lcido, sin oxigenoterapia.
Venoclisis en MMSI permeable con PHP a 21 gotas +
//Diclofenac (Ver indicaciones). Contina con drenaje pleural
que oscila, no burbujea. Miccin espontnea con moderado
ritmo diurtico, se moviliza acompaado por su esposa sin
dificultad. Contina con catarsis negativa.
El paciente refiere dolor de tipo opresivo en zona
intercostal izquierda que se irradia hacia la lnea media
esternal y lnea media vertebral (NOCICEPTIVO MIXTO;
somtico, visceral y Neuropatico) de intensidad leve 2/10 en
reposo y 4/10 al movimiento y al reflejo de la tos.

i) Funcionalidad ECOG PS:

ECOG n 3: El paciente es capaz de autocuidado confinado a una
cama o una silla ms del 50% de las horas de vigilia. Requiere
ayuda de familiares para su higiene personal y traslado al bao.

j) Estudios Realizados:
-Radiografa de Trax: Se evidencia Ndulo Parahiliar Izquierdo.
-TAC Trax: Se evidencia signos de enfisema paranodal a
predominio de lbulos superiores, lesin de ndulo slido de
contornos irregulares de 21mm de dimetro. Ganglios de rango
adenomegalicos de 12mm.
-PET TC (11/04/2014I) Evidencia imagen nodular de bordes
irregulares en regin parahiliar izquierda de 18 mm, adenopata en
regin hiliar izquierda.
-Interconsulta con ciruga torcica.
k) Tratamientos Realizados:
Tratamiento quirrgico, reseccin de Ndulo Parahiliar Pulmonar.
Tratamiento farmacolgico: (CUADRO)

INDICACIONES MDICAS:
Indicaciones
Mdicas (23-0614)
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

Csv, monitoreo
continuo, y
balance por
turno.
Analgsico
Peridural:
//Bupivacaina 6
ampollas +
Fentanilo 2
ampollas diluido
en 200 ml de
Sol. Fis. X Bic a 6
ml/h, aumentar
hasta 20ml/h.
PHP a 21 gtas
Sol. Fis.+ 30meq
clk + 1 ampolla
S04Mg.
Ranitidina 50mg
cada 8hs. EV
Puff 2 Frabia
cada 12 hs.
Puff 2
Combivent cada
4 hs.
Cabecera 30
NxB

Indicaciones
Mdicas (24-0614)
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

Csv, monitoreo
continuo, y
balance por
turno.
Analgsico
Peridural:
//Bupivacaina 6
ampollas +
Fentanilo 2
ampollas diluido
en 200 ml de
Sol. Fis. X Bic a 6
ml/h, aumentar
hasta 20ml/h.
Diclofenac 75mg
cada 12 hs EV.
PHP a 21 gtas
Sol. Fis.+ 30meq
clk + 1 ampolla
S04Mg
Ranitidina 50mg
cada 8hs. EV
Puff 2 Frabia
cada 12 hs.
Puff 2
Combivent cada
4 hs.
Cabecera 30
Dieta Blanda
General

Indicaciones
Mdicas (25-0614)
1.
2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

Csv por turno.

//Diclofenac
150mg diluido
en 250ml Sol.Fis
a 11ml/h EV.
Tramadol 50mg
cada 12hs VO.
PHP a 21 gtas
Sol. Fis.+ 30meq
clk + 1 ampolla
S04Mg
Ranitidina
50mg/da EV
Puff 2 Frabia
cada 12 hs.
Puff 2
Combivent cada
4 hs.
Cabecera 30
Dieta
Blanda
General

Indicaciones
Mdicas (26-0614)
1.
2.

Csv por turno.

//Diclofenac
150mg diluido
en 250ml Sol.Fis
a 11ml/h EV.
3. Tramadol 50mg
cada 12hs VO.
4. PHP a 21 gtas
Sol. Fis.+ 30meq
clk + 1 ampolla
S04Mg
5. Ranitidina
50mg/da EV
6. Puff 2 Frabia
cada 12 hs.
Puff 2 Combivent
cada 4 hs.
7. Vancomicina 1gr
cada 12hs. EV
8. Amox-Sulbactam
1,5gr cada 6hs.
EV.
9. Cabecera 30.
10. Dieta General.

Anlisis farmacolgico del tratamiento analgsico recibido

BUPIVACAINA
Mecanismo de accin
Anestsico local; bloquea la propagacin del impulso nervioso
impidiendo la entrada de iones Na + a travs de la membrana
nerviosa. Cuatro veces ms potente que la lidocana.
Indicaciones teraputicas y Posologa
- Preparados al 0,25% y 0,5%: infiltracin local, bloqueo de los nervios
menores y mayores, bloqueo epidural y artroscopia. Vas de
administracin: SC, IM, epidural, intraarticular, perineural y periostial.
Utilizar siempre la dosis ms pequea requerida para producir la
anestesia deseada. Adultos: ajustar dosis individualmente segn edad
y peso, tcnica empleada y particularidades de cada caso.

- Preparados al 0,75%: anestesia epidural en ciruga y bloqueo

retrobulbar. Ajustar individualmente. En general para adultos, bloqueo
retrobulbar: 15-30 mg; bloqueo peribulbar: 45-75 mg; epidural
lumbar: 112,5-150 mg.
Advertencias y precauciones
Evitar inyeccin intravascular. Disponer de equipos de reanimacin.
Se ha informado de paro cardiaco o muerte con bupivacana en
anestesia epidural o bloqueo del nervio perifrico. Algunos procesos
de anestesia local producen reacciones adversas graves,
independientemente del anestsico utilizado. Precaucin en pacientes
con bloqueo cardiaco parcial o completo, enfermedad heptica o renal
severas. Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados.
Seguridad no establecida en nios < 12 aos.
Interacciones
Aumenta toxicidad con: agentes estructuralmente parecidos a los
anestsicos
locales.
Mayor riesgo de hemorragias con: heparina, AINE y sustitutivos
plasmticos.
Precipita con soluciones alcalinas.
Reacciones adversas
Hipotensin, bradicardia, nuseas, parestesia, vrtigo, cefalea tras
puncin post dural, hipertensin, vmitos, retencin urinaria,
incontinencia urinaria.

FENTANILO
Mecanismo de accin
Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin con el
receptor opioide , principalmente en SNC.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Ajustar individualmente.
- VO: Comprimidos para chupar, comprimidos sublingual y comp.
bucal: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiceos
para dolor crnico oncolgico. No masticar, consumir en 15 min.
Inicial: 100 mcg (comp. sublingual y bucal) o 200 mcg (comp. para
chupar); aumentar segn necesidad dentro del rango de
concentraciones disponibles (50 mcg: para etapa intermedia de ajuste
de dosis, 100, 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg). Si no hay
analgesia adecuada en los 15-30 min siguientes al consumo de una

unidad, tomar una segunda unidad de la misma concentracin. No

utilizar ms de 2 unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una
vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el consumo a
mx.
4
unidades/da.
- Transdrmico Parches: control del dolor crnico que requiera
analgesia
con
opioides.
Tratamiento previo sin opioides: iniciar con: 12 mcg/h; mx. 25 mcg/h.
Tratamiento previo con opioides:
1 Calcular la necesidad analgsica en las 24 h previas
2 Convertirla a la dosis equivalente de morfina segn:

3 Determinar la dosis de fentanilo como se describe a continuacin:

Pacientes que necesiten una rotacin con opioides (ratio de
conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico= 150:1): si la
dosis oral de morfina (mg/da) < 44, administrar 12 mcg/h de
fentanilo; entre 45-134, administrar 25 mcg/h; por cada 90 mg
adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de
fentanilo,
mx.
hasta
300
mcg/h.

Pacientes en tratamiento con opioides estable y bien tolerado (ratio

100:1): si la dosis de morfina oral (mg/da) es < 60, administrar 12
mcg/h de fentanilo; entre 60-89, administrar 25 mcg/h de fentanilo;
por cada 60 mg adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la
dosis de fentanilo, mx. 300 mcg/h. Cambiar el parche cada 72 hs
discontinuar gradualmente el tratamiento.
Modo de administracin:
Comprimidos para chupar: colocar en la boca contra la mejilla y
desplazarse por la boca con ayuda de aplicador, de modo que se
aumente al mximo la zona mucosa expuesta. Deben chuparse, no
masticar, consumir en 15 min. En pacientes con sequedad de boca se
puede
utilizar
agua
para
humedecer
la
mucosa
oral.
Comprimido sublingual: administrar directamente bajo la lengua en la
parte ms profunda. No tragar, dejar que se disuelva en la cavidad
sublingual sin masticar ni chupar. No comer ni beber hasta que el
comprimido
est
completamente
disuelto.
Comprimido bucal: extraer del alveolo blister e inmediatamente
colocar el comprimido entero en la parte superior de la cavidad bucal
(por encima del molar posterior superior, entre la mejilla y enca),
mantenerlo el tiempo necesario para su disgregacin, que suele
tardar unos 14-25 min. No debe chuparse, masticarse ni tragarse, ya
que producira una concentracin ms baja. Si a los 30 min quedan
restos del comprimido se podrn tragar con 1 vaso de agua.
Parche transdrmico: aplicar en piel no irritada y no irradiada sobre
una superficie plana del torso o parte superior del brazo. En nios
pequeos preferible en la parte superior de la espalda. Antes de
aplicar, lavar la piel con agua y secar completamente.
Pulverizador nasal: administrar en fosa nasal, sentado o de pie en
posicin erguida.
Advertencias y precauciones
Depresin respiratoria (respetar indicaciones y posologa del
producto),
EPOC,
enfermedades
pulmonares,
hipertensin
intracraneal, trastornos de la conciencia, coma, tumor cerebral,
bradiarritmias, hipotensin, hipovolemia, ancianos, miastenia gravis.
Vigilar a pacientes con trastornos hepticos o renales, aumenta
toxicidad de fentanilo. Riesgo de tolerancia y dependencia fsica y
psicolgica. Fentanilo transdrmico no administrar a nios sin
experiencia con opioides, riesgo de hipoventilacin grave; no ha sido
estudiado en nios < 2 aos. Precaucin en pacientes con fiebre, y
aplicacin externa de calor. No establecida eficacia y seguridad en
nios < 18 aos, tanto para va bucal, nasal. Fentanilo bucal: no
administrar a pacientes sin experiencia con opioides.

Interacciones
Efecto depresor respiratorio aumentado por: cido barbitrico.
Depresin aditiva del SNC con: opioides, sedantes, hipnticos,
anestsicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes
musculares,
antihistamnicos
sedantes
y
alcohol.
Concentracin plasmtica aumentada por: inhibidores potentes y
moderados de CYP3A4 (ej. ritonavir, macrlidos, ketoconazol,
itraconazol,
fluconazol,
nelfinavir).
Efecto parcialmente antagonizado y aumenta el riesgo de sntomas
de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, buprenorfina,
nalbufina.
Reacciones adversas
Somnolencia,
cefalea,
mareo,
nuseas,
vmitos,
diarrea,
estreimiento, xerostoma, dispepsia, incremento de la sudoracin,
escalofros, prurito, sedacin, confusin, depresin, ansiedad,
insomnio, nerviosismo, alucinaciones, disminucin del apetito,
mioclono, vasodilatacin, hipo e hipertensin, retencin urinaria,
fiebre, astenia, lceras bucales/estomatitis, afecciones de la lengua,
candidiasis oral, reacciones drmicas en el lugar de aplicacin
(sangrado, dolor, lcera, irritacin, parestesia, eritema, picores,
hinchazn,
vesculas),
palpitaciones,
vrtigo,
hipoestesia,
conjuntivitis, visin borrosa, diplopa, bostezos, rinitis, dolor
abdominal, infeccin urinaria, trastornos de la piel, rash, edema
perifrico, fatiga, sndrome de abstinencia, reaccin vasovagal,
hiperacusia, depresin respiratoria, faringitis, rubor, sofocos,
anorexia, dificultad de concentracin, euforia, disminucin de peso,
taquicardia, anemia, neutropenia, migraa, disnea, enfermedades por
reflujo gastro-esofgico, molestias de estmago, dolor dental, mialgia,
dolor de espalda, cadas. Va nasal, epistaxis, rinorrea, molestias
nasales.
Sobredosificacin
Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso necesario
repetir cada 2 o 3 minutos; o bien, en perfusin continua de 2 mg en
500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es posible IV,
administrar IM o subcutnea.

Sugerencias del Tratamiento Recibido:

23/04/2014: Analgsico Peridural a dosis correcta de:

Bupivacaina 75mg/da (Anestsico local - Coadyuvante).

Fentanilo 500mcg/da (Opioide Fuerte del 3 escaln de la

escalera de analgsica de la OMS).
Sugerencia: Retirar el analgsico Peridural e iniciar Paralelo de
Morfina 30mg/250ml Sol. Fis a 11ml/h y rescates con Morfina
5mg en bolo EV en caso de dolor incidental. Y Ketorolac 30mg
cada 8 hs. EV

24/06/2014: Continua con Analgsico Peridural a dosis correcta

ms agregado:
Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE
1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis
correcta.
Sugerencia n 1: Con el objetivo de retirar la Analgesia
Peridural, Reemplazar por Paralelo de Tramadol 300mg/250ml
Sol. Fis EV a 11ml/H y dejar reglado rescates de Tramadol 25mg
en caso de dolor. Evaluar eficacia teraputica. (Dosis mxima;
400mg/da).
Sugerencia n 2: Con el mismo objetivo, Reemplazar por
Paralelo de Tramadol 300mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/H ms
Diclofenac 50mg cada 8hs VO.

25/06/2014: Tratamiento analgsico reglado con:

Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE
1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis
correcta.
Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de
la escalera analgsica de la OMS). Dosis insuficiente para dolor
agudo de intensidad 6/10.
Sugerencia n 1: En caso de aceptar el tratamiento
prescripto: Continuar con Paralelo de Diclofenac y aumentar
dosis de Tramadol a 50mg cada 6 hs. VO
Sugerencia n 2: Teniendo en cuenta la sugerencia n 2 del
da 24/06/14, Suspender el paralelo de Tramadol y dejarlo
reglado 50mg/100ml de Sol. Fis cada 6 hs. EV mas Diclofenac
75mg cada 12hs VO

26/06/2014: Tratamiento analgsico reglado con:

Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE
1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis
correcta.
Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de
la escalera analgsica de la OMS).

10

Sugerencia: Suspender paralelo de Diclofenac y reemplazarlo

por Naproxeno 250mg cada 8hs VO y continuar con Tramadol
50mg cada 12hs.

Desarrollar
Enfermera

el

Proceso

de

Atencin

de

Valoracin del dolor (PQRST)

P (Provoca y palia): Dolor intercostal izquierdo que aumenta
con el movimiento (Al incorporarse) o cuando se presentan
reflejos de tos. Y cede con el reposo y al estar sentado (Flowler).
Q (Caractersticas): El paciente lo describe como dolor
Opresivo. Segn su mecanismo fisiopatolgico; DOLOR MIXTO,
Nociceptivo somtico por el compromiso tisular y muscular de
la zona quirrgica; Visceral por la reseccin del Lobectoma
Superior Izquierda y Neuroptico por compromiso de los nervios
intercostales, dolor que produce irradiacin.
R (Radiacin) Inicia en la zona intercostal izquierda lnea
media axilar (Avenamiento pleural) y se extiende hacia la lnea
media esternal (Ventral) y hacia la lnea media vertebral
(Dorsal).
S (Intensidad) Dolor de intensidad leve. El paciente refiere
que de una escala numrica del 0 al 10 su dolor oscila entre
2/10 a 4/10.
T (Temporalidad) Dolor Agudo.
Causa del Dolor: Ciruga de Lobectoma pulmonar izquierda.

Descripcin del tratamiento farmacolgico actual:

Indicaciones Mdicas del 26/06/2014:
1.

Csv por turno.

2.

//Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.

3.

Tramadol 50mg cada 12hs VO.

4.

PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg

11

5.

Ranitidina 50mg/da EV

6.

Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

7.

Vancomicina 1gr cada 12hs. EV

8.

Amox-Sulbactam 1,5gr cada 6hs. EV.

9.

Cabecera 30.

10.

Dieta General.

Anlisis del tratamiento farmacolgico actual:

DICLOFENAC (AINE) 150 mg diluido en 250 ml Sol.Fis a 11ml/h.
Analgsico del 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS.
Sugerencias:
I.

Cambiar va de administracin a VO.

II.

Continuar con Diclofenac 50mg cada 8hs o 75mg cada 12

hs.

III.

Reemplazar por otro analgsico de la misma escalera.

TRAMADOL 50mg cada 12hs VO. Opioide dbil del 2 escaln de la

escalera analgsica de la OMS.
Sugerencia: Suspenderlo luego del retiro del drenaje pleural.
RANITIDINA 50mg/ da EV (Adyuvante Anticido).
Sugerencia: Reemplazarlo por Omeprazol 20mg VO.

Anlisis farmacolgico del Tratamiento Actual:

Tratamiento Farmacolgico para Dolor Agudo Post Quirrgico, de
intensidad Leve (PRIMER ESCALON DE ANALGESIA DE LA ESCALERA
DE LA OMS)

DICLIFENAC
Mecanismo de accin: Inhibe la biosntesis de prostaglandinas.

Indicaciones teraputicas y Posologa

12

- Tratamiento sintomtico del dolor asociado a clico renal, dolor

musculoesqueltico: rectal: 100 mg/da. IM: 75 mg/da. VO: 50 mg
cada
8hs
a
75
mg
cada
12hs.
- Tratamiento sintomtico del dolor agudo intenso asociado a dolor
lumbar, dolores postoperatorios y postraumticos: EV: // 150mg
diluido en 250 500 ml de Sol. Fis. O Dx5% en infusin continua a 11
ml/h a 21ml/h. IM: 75 mg/da. VO: 50 mg cada 8hs a 75 mg cada
12hs.
150
mg/dia.
- Tratamiento sintomtico de dolores leves a moderados (dolor de
cabeza, dentales, menstruales, musculares o de espalda) VO. Adultos
y nios > 14 aos: mx.: 75 mg/da. Duracin del tratamiento para el
alivio del dolor: 5 das y para estados febriles: 3 das
Rectal: si es necesario dosis ms altas, complementar con 50 mg va
oral.
Reacciones adversas
Cefalea, mareo; vrtigo; nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, dolor
abdominal, flatulencia, anorexia; erupcin; irritacin en el lugar de
aplicacin (rectal); reaccin, dolor e induracin en el lugar de
inyeccin (IM). Laboratorio: aumento de transaminasas sricas.

TRAMADOL
Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor
respiratorio.
Mecanismo de accin
Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los
receptores opioides , delta y kappa, con mayor afinidad por los .
Indicaciones teraputicas
Dolor de moderado a severo.
Posologa
Ajustar dosis segn intensidad del dolor y respuesta. Administrar el
tiempo
estricta.
VO: formas liberacin inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento,
50-100 mg/6-8hs VO: formas retard administradas cada 12hs: 50-200
mg/12hs.
VO: formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h;
si no se alivia el dolor, elevar dosis hasta que remita, mx. 400
mg/da.
Rectal:
inicial,
100
mg; mantenimiento,
100
mg/6-8
h.
a
IM, SC, IV o en infusin inicial, 100 mg; en la 1 h, 50-100 mg (dolor
moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin

13

sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100mg cada 6-8hs.

Para todas las vas, mx. 400 mg/da.
Reacciones adversas
Mareos, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas,
estreimiento, sequedad bucal, sudoracin, fatiga.

vmitos,

RANITIDINA
Mecanismo de accin
Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas parietales
del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de cido
gstrico y reduce la produccin de pepsina.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Adultos:
- lcera duodenal activa: oral, 150 mg 2 veces/da o 300 mg por la
noche, 4-6 semana. Mantenimiento para profilaxis de recidivas: oral,
150
mg
por
la
noche.
- Ulcera gstrica activa benigna: oral, 150 mg 2 veces/da o 300
mg/24
h
por
la
noche,
por
6
semana.
- Reflujo gastroesofgico, oral: 150 mg 2 veces/da o 300 mg por la
noche, 6- 8 semana o 12 semanas si es preciso. Si es
moderado/grave, puede aumentarse a 150 mg 4 veces/da, hasta 12
semanas. Tratamiento de sntomas asociados: 150 mg 2 veces/da, 2
semanas (hasta 4 semanas si la respuesta inicial no es adecuada).
- Tratamiento de hemorragia esofgica y gstrica con hipersecrecin y
profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera
sangrante. Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal debida a lcera
de estrs en enfermos graves: 50 mg EV lenta seguida de infusin
continua de 0,125 o 0,250 mg/kg/h (la infusin EV de ranitidina se
administra a razn de 25 mg/h durante 2 hs que puede repetirse cada
6-8 h). Alternativa: 50 mg/6-8 h IM.
Reacciones adversas
Poco frecuentes: dolor abdominal, diarrea, estreimiento, nuseas,
vmitos, calambres abdominales.

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PROPOSICIN DE ESTRATEGIA ANALGSICA

I.

Nuevo tratamiento farmacolgico:

NAPROXENO (AINE- Analgsico del 1 escaln de la escalera
de la OMS) 250 mg cada 12hs VO. Si contina el dolor
aumentar la dosis a 500 mg cada 12 hs VO.
CLONAZEPAM (Adyuvante Ansioltico Anticonvulsivante)
0,5 mg VO a las 22hs. Evaluar eficacia teraputica. En caso de
aumentar dosis a 1 mg/da VO a las 22hs.
OMEPRAZOL (Adyuvante Protector gstrico) 20 mg/da VO.
LACTULOSA (Adyuvante Laxante) 10 ml equivalente a 6,5
mg cada 12 hs VO.

II.

Continuar con el tratamiento no farmacolgico:

Continuar con Kinesiologa
Luego del alta; sugerir al paciente que realice actividades como
natacin y yoga.
Sugerir al equipo interdisciplinario la indicacin para que
contine con Apoyo Psicolgico.

Analisis farmacolgico de la Proposicin de Nuevo

Tratamiento Analgsico

NALOXONA
Mecanismo de accin: Inhibe la prostaglandina sintetasa.
Indicaciones teraputicas
Tratamiento sintomtico del dolor leve-moderado. Estados febriles.
Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, osteoporosis, episodios
agudos de gota, espondilitis anquilosante, sndromes reumatoides,
dismenorrea, alteraciones musculoesquelticas con dolor e
inflamacin. Tratamiento sintomtico de crisis agudas de migraa.
Menorragia 1 aria o 2 aria a un dispositivo intrauterino.

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Posologa
Oral:
- Artritis reumatoide, osteoporosis, artrosis, espondilitis anquilosante:
inicial: 250-500 mg/12 h, o 500-1.000 mg/da (dosis nica/noche), o
550/12 h o 550-1100 mg (dosis nica); mantenimiento: 500-1.000
mg/da. Con dolor severo, rigidez matutina y previamente tratado con
otro
AINE:
iniciar
con
750-1.000
mg/da.
- Gota aguda: iniciar con 750 mg, a las 8 h 500 mg; seguir con 250
mg/8 h hasta remisin, o 825 mg, seguida de 275 mg/8 h hasta que el
ataque
haya
remitido.
- Dismenorrea: iniciar con 500-550 mg seguir con 250-275 mg/6-8 h.
- Alteraciones musculoesquelticas inflamatorias agudas: iniciar con
500 mg, seguir con 250 mg/6-8 h; mx. 1.250 mg/da.
- Dolor leve-moderado, fiebre: 200 mg/8-12 h o iniciar con 400 mg y
200
mg
a
las
12
h
si
fuese
necesario.

- Crisis agudas de migraa: 825 mg al 1 sntoma, y h despus 275

mg.
- Menorragia 1 o 2 a un dispositivo intrauterino: 825-1375 mg/da en
dos tomas 1 da de menstruacin, seguir 4 das siguientes con 5501.100
mg/da.
Nios, artritis reumatoide juvenil: 10 mg/kg/da a intervalos de 12 hs.
I.R., insuficiencia cardiaca, I.H., reducir dosis.
Modo de administracin:
Va oral: Administrar enteros, con leche o comida, especialmente si se
notan molestias digestivas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al naproxeno o a naproxeno sdico, tratamiento
concomitante con otros AINE (incluyendo los inhibidores de la
ciclooxigenasa 2), antecedentes alrgicos graves a otros AINE,
insuficiencia
cardiaca
grave,
antecedentes
de
hemorragia
gastrointestinal o perforacin relacionados con tratamientos
anteriores con AINE, antecedentes de lcera pptica/hemorragia
gastrointestinal activa o recidivante (2 o ms episodios diferentes de
ulceracin o hemorragia comprobados), nios < 2 aos, colitis
ulcerosa, I.H. o I.R. grave, 3 er trimestre de embarazo.
Reacciones adversas
Oral: lceras ppticas, perforacin o hemorragia gastrointestinal,
dolor epigstrico, cefaleas, nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia,
constipacin, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis,
estomatitis ulcerosa, exacerbacin de colitis y enfermedad de Crohn;
edema perifrico moderado, HTA, zumbido de odos, vrtigo,
somnolencia. Rectal: tenesmo, proctitis, hemorragia vaginal o
sensacin de molestia, dolor, ardor o picor.

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CLONAZEPAN
Mecanismo de accin
Sus efectos se deben a la inhibicin posinptica mediada por GABA.
Indicaciones teraputicas
Epilepsias del lactante y nio: pequeo mal tpico o atpico y crisis
tnico-clnicas
generalizadas,
primarias
o
secundarias.
Epilepsias del adulto, crisis focales, status epilptico.
Posologa
Oral, dosis inicial, mx. 1,5 mg/da en 3 tomas; aumentar en 0,5 mg
cada 72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada, en
general 3-6 mg/da; mx. 20 mg/da.
Reacciones adversas
Cansancio, somnolencia, astenia, hipotona o debilidad muscular,
mareo, ataxia, reflejos lentos. Disminucin de concentracin,
inquietud, confusin, amnesia antergrada, depresin, excitabilidad,
hostilidad. Depresin respiratoria.

OMEPRAZOL
Mecanismo de accin
Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de
protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte final
de H + al lumen gstrico.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Adultos: VO- lcera duodenal: 20 mg 1 vez/da, 2-4 semana; mala
respuesta: 40 mg 1 vez/da, 4 semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1
vez/da, aumentar a 40 mg 1 vez/da si es necesario.
- lcera gstrica: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semana; mala respuesta: 40
mg 1 vez/da, 8 semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1 vez/da,
aumentar
a
40
mg
1
vez/da
si
es
necesario.
- Erradicacin de H. pylori en lcera pptica: 20 mg omeprazol + 1 g
amoxicilina + 500 mg claritromicina 2 veces/da o 20 mg omeprazol +
250 mg claritromicina (o alternativamente 500 mg) + 400 mg

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metronidazol (o 500 mg o 500 mg tinidazol) 2 veces/da o 40 mg

omeprazol 1 vez/da + 500 mg amoxicilina 3 veces/da + 400 mg
metronidazol (o 500 mg o 500 mg tinidazol) 3 veces/da.
- lcera gstrica y duodenal asociadas a AINE: 20 mg 1 vez/da, 4-8
semanas. Prevencin en pacientes de riesgo (> 60 aos, antecedente
de lcera gstrica, duodenal o de hemorragia gastrointestinal
superior):
20
mg
1
vez/da.
- Esofagitis por reflujo: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semanas; severa: 40 mg
1 vez/da. Mantenimiento de esofagitis por reflujo cicatrizada: 10 mg
1 vez/da (si es preciso aumentar a 20 o 40 mg 1 vez/da).
Reacciones adversas
Cefalea, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas/vmitos y
flatulencia.

LACTULOSA
Mecanismo de accin
Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen colnico por
descomposicin de lactulosa en cidos orgnicos de peso molecular
bajo.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Oral.
- Estreimiento habitual y crnico. Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2
tomas; mantenimiento: 15-30 ml (10-20 g)/da en 1 toma.
- Ablandamiento de heces y facilitacin de defecacin en
hemorroides, fisura anal, fstulas, abscesos anales, lceras solitarias y
post ciruga rectoanal. Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/da, hasta
consistencia adecuada. Nios < 1 ao: inicial y mantenimiento, 5 ml
(3,35 g)/da.
Modo de administracin
Se puede diluir en agua u otro lquido apropiado como caf, t,
naranjada, etc.
Reacciones adversas
Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor abdominal y diarrea.

FODA del servicio de Terapia intensiva del Complejo

Medico Churruca Visca:
~

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Fortalezas del equipo de salud:

Apertura al cambio por parte del personal de enfermeria con respecto

a la valoracin del dolor.
Buena predisposicin del personal de enfermera para aprender
nuevos conceptos sobre el tratamiento del dolor.
Comunicacin favorable entre los mdicos residentes, kinesilogos y
enfermeras del servicio.
Disponibilidad y accesibilidad de analgsicos (opioides fuertes,
dbiles, AINES y ANOPS).

Oportunidades Institucionales:

Comit del dolor en proyecto.

Capacitacin del recurso humano a travs del departamento de
docencia de la institucin de forma gratuita y abierta a la comunidad
profesional.
Capacitacin del recurso humano en forma de comisin para realizar
cursos dentro de su propia institucin.

Debilidades del equipo de salud:

Dificultades en la comunicacin verbal y escrita entre mdicos y

enfermeros con respecto a las teraputicas a seguir.
Sobrecarga laboral del plantel de enfermera.
El personal de enfermera se encuentra desmotivado e insatisfecho
con su propia jefatura.

Amenaza Institucional:

Escasez de personal de enfermera en todos los servicios en todos los

turnos.
No se reemplaza al personal de enfermera que presencia el curso del
Tratamiento del dolor.
Falta de farmacia de 24hs. (solo funciona de 8:30 a 16hs.)
Registro de los profesionales una vez al da y sin correlatividad.
Indicaciones incompletas, no claras.

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